【摘要】目的 研究慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療（HFNC）撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素，并建立預(yù)測(cè)模型，分析模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 選取2022年10月至2023年6月在張家口市第二醫(yī)院就診的57例AECOPD患者作為研究對(duì)象，并進(jìn)行回顧性分析?；颊呔邮蹾FNC治療，根據(jù)是否發(fā)生撤機(jī)失敗分為對(duì)照組（45例，撤機(jī)成功）和觀察組（12例，撤機(jī)失?。１容^兩組患者臨床特征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，分析影響AECOPD患者撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素；建立預(yù)測(cè)模型，并分析預(yù)測(cè)模型判斷AECOPD患者撤機(jī)失敗的價(jià)值。結(jié)果 觀察組患者排痰困難和合并Ⅱ型呼吸衰竭占比均高于對(duì)照組，平均年齡大于對(duì)照組（均Plt;0.05）。兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）和血紅蛋白（Hb）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）和氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平均高于對(duì)照組（均Plt;0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，排痰困難、合并Ⅱ型呼吸衰竭、WBC和NT-proBNP水平升高均是影響AECOPD患者HFNC撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，受試者操作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷AECOPD患者HFNC撤機(jī)失敗的曲線下面積（AUC）為0.816（SE值=0.069，95%CI=0.680～0.952，Plt;0.05），靈敏度和特異度分別為0.833和0.644。結(jié)論 HFNC用于AECOPD患者存在撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)，與排痰困難、合并Ⅱ型呼吸衰竭、WBC和NT-proBNP水平升高密切相關(guān)，本研究建立的模型用于判斷撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)具有較高價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病急性加重；經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療；撤機(jī)失??；預(yù)測(cè)模型

【中圖分類號(hào)】R563.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.06.0013.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.06.005

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）病情危重，可引起缺氧和二氧化碳潴留，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭和死亡，致殘和致死率均較高[1]。因此，臨床應(yīng)積極改善患者氧合功能，減少二氧化碳潴留，糾正呼吸衰竭。近年來，隨著無創(chuàng)機(jī)械通氣的不斷發(fā)展，其被逐漸用于AECOPD患者。經(jīng)鼻高流量加溫濕化氧療（HFNC）是一種新型呼吸支持療法，有助于改善患者預(yù)后，且相較于有創(chuàng)機(jī)械通氣具有更好的耐受性[2]。近年來有報(bào)道顯示，部分AECOPD患者經(jīng)HFNC治療后存在撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究分析AECOPD患者HFNC撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素，并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以進(jìn)一步優(yōu)化AECOPD治療方案，改善預(yù)后?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，為臨床提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022年10月至2023年6月張家口市第二醫(yī)院收治的57例AECOPD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均接受HFNC治療，根據(jù)是否發(fā)生撤機(jī)失敗分為對(duì)照組（45例，撤機(jī)成功）和觀察組（12例，撤機(jī)失?。?。對(duì)照組患者中男性28例，女性17例；COPD病程1～4年，平均COPD病程（2.32±0.83）年；合并癥：高血壓24例，冠心病22例，高脂血癥16例。觀察組患者中男性7例，女性5例；COPD病程1～4年，平均COPD病程（2.40±0.76）年；合并癥：高血壓7例，冠心病5例，高脂血癥3例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)張家口市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；⑵年齡gt;18歲；⑶精神與意識(shí)正常者；⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并惡性腫瘤、急性腦卒中、肝腎綜合征、先天性心臟病或缺血性心臟病者；⑵合并急性主動(dòng)脈瘤、間質(zhì)性肺疾病或重癥肌無力者；⑶有嚴(yán)重外傷病史、合并嚴(yán)重感染病史或近期完成大手術(shù)者。

1.2 研究方法 所有患者均接受祛痰、平喘、抗感染和補(bǔ)液等常規(guī)治療。HFNC治療：采用高流量無創(chuàng)呼吸濕化治療儀（湖南明康中錦醫(yī)療科技股份有限公司，湘械注準(zhǔn)20172080225，型號(hào)：OH-70C）進(jìn)行氧療，連接空氧混合器與氧氣源。參數(shù)：吸入氧濃度30%～50%，流量20～45 L/ min，溫度37 ℃、相對(duì)濕度100%。若患者病情惡化，出現(xiàn)以下氣管插管指征4項(xiàng)及以上，提示撤機(jī)失敗[4]。指征包括：⑴患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)煩躁不安或意識(shí)障礙；⑵格拉斯哥昏迷評(píng)分[5]lt;8分；⑶氧合指數(shù)≤120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑷動(dòng)脈血pH值lt;7.20；⑸嚴(yán)重呼吸性酸中毒；⑹呼吸頻率（RR）gt;40次/min；⑺動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）未改善或進(jìn)一步加重；⑻無法有效清除分泌物或無法耐受連接鼻塞；⑼動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）lt;60 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床特征指標(biāo)。臨床特征指標(biāo)包括年齡、排痰困難（用力難以咳出分泌物，咽部不適、異物感）和合并Ⅱ型呼吸衰竭（PaO2lt;60 mmHg，且PaCO2gt;50 mmHg）情況。⑵比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。監(jiān)測(cè)患者血壓，MAP=舒張壓+1/3（收縮壓-舒張壓）。在治療前采集患者肘靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BC-5390CRP）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）和血紅蛋白（Hb）；另采集患者肘靜脈血3 mL，用離心機(jī)離心10 min（3 000 r/min轉(zhuǎn)速，10 cm半徑）后取上清液送檢，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原（PCT），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）和氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。⑶分析影響AECOPD患者HFNC撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑷分析預(yù)測(cè)模型判斷AECOPD患者HFNC撤機(jī)失敗的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；影響因素采用多因素Logistic回歸分析；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較 觀察組患者排痰困難和合并Ⅱ型呼吸衰竭占比均高于對(duì)照組，平均年齡大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者M(jìn)AP和Hb水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者WBC、CRP、PCT和NT-proBNP水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 影響AECOPD患者HFNC撤機(jī)失敗的多因素Logistic分析 將可能影響AECOPD患者撤機(jī)失敗的因素進(jìn)行賦值，見表3。將賦值后的各因素納入多因素Logistic回歸模型，分析結(jié)果顯示，排痰困難、合并Ⅱ型呼吸衰竭、WBC和NT-proBNP水平升高均是影響AECOPD患者撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），見表4。

2.4 模型判斷AECOPD患者HFNC撤機(jī)失敗的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 根據(jù)多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型Y=0.661×（X1）+1.071×（X2）+0.741×（X4）+0.876×（X7）。根據(jù)賦值情況，以模型計(jì)算結(jié)果為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生撤機(jī)失敗為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，見圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示該模型判斷AECOPD患者撤機(jī)失敗的AUC為0.816（SE值=0.069，95%CI=0.680～0.952，Plt;0.05），靈敏度和特異度分別為0.833和0.644。

3 討論

HFNC將氧氣加溫、濕化，可為機(jī)體提供溫度適宜、氧濃度較高的混合氣體。與常規(guī)氧療相比，HFNC提高了患者的適應(yīng)性，有助于增加潮氣量，改善患者通氣功能[6]。谷金等[7]也認(rèn)為HFNC可減小空氣阻力，減少能量消耗，沖刷咽部生理死腔，進(jìn)而改善氣體交換和血氧水平。既往也有報(bào)道證實(shí)，HFNC能提供與人體溫度相近的氧氣，提高患者舒適度，增加肺的順應(yīng)性，減輕對(duì)氣道的刺激，促進(jìn)痰液排出[8]。因此，本研究將HFNC作為AECOPD的一線治療方案。

撤機(jī)失敗是AECOPD患者轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣的重要原因，也是影響預(yù)后的原因之一[9]。本研究結(jié)果顯示，排痰困難是影響AECOPD患者HFNC撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。排痰困難會(huì)使氣道分泌物瘀滯，加重呼吸道阻塞癥狀，促進(jìn)病情惡化，甚至導(dǎo)致窒息死亡。因此，對(duì)于AECOPD患者，要進(jìn)行輔助排痰，利用霧化治療或物理方法及時(shí)有效清除氣道分泌物，控制病情進(jìn)展[10]。本研究結(jié)果顯示，合并Ⅱ型呼吸衰竭也是患者HFNC撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AECOPD患者合并Ⅱ型呼吸衰竭多提示病情進(jìn)展，更易發(fā)生二氧化碳潴留，導(dǎo)致意識(shí)障礙和嚴(yán)重呼吸性酸中毒，進(jìn)而造成撤機(jī)失敗。另外，本研究結(jié)果還顯示，WBC和NT-proBNP水平升高是影響AECOPD患者HFNC撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。WBC水平升高多提示感染持續(xù)存在，病情進(jìn)展，增加治療難度，導(dǎo)致撤機(jī)失敗[11]。NT-proBNP是反映心力衰竭的標(biāo)記物，AECOPD患者肺功能和呼吸功能進(jìn)行性惡化，并逐漸累及心臟，使心室容量和心臟壓力負(fù)荷增加，進(jìn)而使NT-proBNP分泌增加[12]。因此，WBC和NT-proBNP水平均有助于評(píng)估AECOPD病情，其水平升高多提示AECOPD病情惡化，撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，ROC曲線分析結(jié)果顯示，該模型判斷AECOPD患者HFNC撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.816，提示該預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性較高。AECOPD患者在進(jìn)行HFNC治療期間，要注意監(jiān)測(cè)WBC和NT-proBNP水平，同時(shí)要進(jìn)行輔助排痰，這對(duì)于鞏固治療效果、控制病情和改善預(yù)后具有重要作用。

綜上所述，HFNC用于AECOPD患者存在撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)，排痰困難、合并Ⅱ型呼吸衰竭、WBC和NT-proBNP水平升高均是撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究據(jù)此建立的預(yù)測(cè)模型有助于判斷撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)臨床有一定指導(dǎo)價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

唐雨萌，李茜，張嵐，等.湖北省慢性阻塞性肺疾病流行病學(xué)調(diào)查及影響因素[J].中華疾病控制雜志， 2018， 22（7）： 721-725.

梁麗萍.經(jīng)鼻高流量加溫濕化吸氧輔助治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果及安全性研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2020， 17（12）： 21-25.

李艷敏，成旭明，樓翰健.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣治療AECOPD失敗的危險(xiǎn)因素分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志， 2022， 29（1）： 45-48.

國家衛(wèi)生健康委員會(huì)急診醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，等. 中國慢性阻塞性肺疾病急性加重中西醫(yī)診治專家共識(shí)（2021）[J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2021， 33（11）： 1281-1290.

陳曉春，潘曉東.神經(jīng)科查體及常用量表速查手冊(cè)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社， 2013： 54-55.

黃述娣.經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀在AECOPD患者肺康復(fù)中的療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥， 2021， 34（2）： 294-297.

谷金，杜斌，宋春華，等.經(jīng)鼻高流量濕化氧療與無創(chuàng)正壓通氣在改善AECOPD患者二氧化碳潴留臨床療效的比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2021， 21（5）： 967-971.

劉峰，賈文娟，陳玉梅，等.經(jīng)鼻高流量濕化氧療在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者治療中的應(yīng)用研究[J].國際呼吸雜志， 2018， 38（16）： 1216-1219.

盧健聰，邱惠中，陳麗麗.經(jīng)鼻高流量氧療對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭患者治療失敗的危險(xiǎn)因素分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2021， 18（11）： 1582-1586.

張平，楊峰，李寅環(huán)，等.呼吸訓(xùn)練器與縮唇呼氣對(duì)AECOPD患者排痰效果的對(duì)比研究[J].國際呼吸雜志， 2020， 40（5）： 349-354.

范維，楊桂，徐智高，等. AECOPD患者血清PCT， UA， WBC和Glu的水平變化及其臨床意義[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2016， 16（23）： 4443-4446， 4457.

張帥，張虹霞，林蕊艷. NT-proBNP聯(lián)合淺快呼吸指數(shù)對(duì)AECOPD伴呼吸衰竭機(jī)械通氣患者撤機(jī)效果的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2023， 46（7）： 920-925.