王華萍　朱華杰　祝春滿　潘丹紅

【摘要】 背景 隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的需求日益增加，但我國(guó)的安寧療護(hù)發(fā)展起步較晚，相關(guān)的機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范還在試行階段。老年護(hù)理機(jī)構(gòu)作為重要的醫(yī)養(yǎng)一體化服務(wù)機(jī)構(gòu)之一，目前尚缺乏行之有效且同質(zhì)化的安寧療護(hù)服務(wù)模式與服務(wù)體系。目的 建立科學(xué)、規(guī)范、可行的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式。方法 于2020年4—5月，系統(tǒng)檢索中/英文數(shù)據(jù)庫(kù)以獲取安寧療護(hù)服務(wù)相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)邀請(qǐng)5名安寧療護(hù)領(lǐng)域?qū)＜议_(kāi)展半結(jié)構(gòu)化訪談，結(jié)合文獻(xiàn)檢索和半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果構(gòu)建初始指標(biāo)體系。于2020年5月，采用目的抽樣法選取15名安寧療護(hù)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜议_(kāi)展兩輪函詢，結(jié)合課題組分析與專家建議確定指標(biāo)體系。兩輪函詢后，開(kāi)展專家小組團(tuán)體面談，對(duì)形成的指標(biāo)體系做進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整。結(jié)果 在兩輪函詢中，問(wèn)卷回收率均為100.0%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.89和0.94，一級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.54和0.59，二級(jí)指標(biāo)的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.18、0.10。最終構(gòu)建的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式指標(biāo)體系包含須具備的資源與條件、內(nèi)容和流程、考核指標(biāo)3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、36個(gè)二級(jí)指標(biāo)。第2輪函詢中，指標(biāo)的重要性得分均值為3.87～5.00分，變異系數(shù)為0～0.25，滿分率為63.0%～100.0%。結(jié)論 本研究構(gòu)建的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式的科學(xué)性和可靠性較好，可以為老年護(hù)理機(jī)構(gòu)開(kāi)展老年患者生命末期優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】 臨終關(guān)懷和姑息治療護(hù)理；服務(wù)模式；護(hù)理機(jī)構(gòu)；老年人保健服務(wù)；德?tīng)柗萍夹g(shù)

【中圖分類號(hào)】 R 473.51 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0681

Construction of a Hospice Service Model for Elderly Care Institutions in China

WANG Huaping1，ZHU Huajie1，ZHU Chunman1，PAN Danhong2*

1.Department of Hospice Care，Pudong New Area Geriatric Hospital，Shanghai 201314，China

2.Department of Neurology，Pudong Hospital，Shanghai 201300，China

*Corresponding author：PAN Danhong，Associate chief physician；E-mail：whp20074086@126.com

【Abstract】 Background With the acceleration of the aging process in society，the demand for hospice services is increasing. The development of hospice care in China started relatively late，and relevant institutional construction standards and management norms are still in the trial stage. As one of the important integrated medical and nursing service institutions，elderly care institutions currently lack an effective and homogeneous model and service system for hospice services. Objective To establish a scientific，standardized and feasible hospice service model for elderly care institutions. Methods From April to May in 2020，Chinese/English databases were systematically searched to obtain the literature related to hospice services. Five experts in the field of hospice care were invited to carry out semi-structured interviews， and the initial index system was constructed based on the results of literature retrieval and semi-structured interviews. In May 2020，a purposive sampling method was used to select fifteen experts in the field of hospice care to conduct two rounds of correspondence，and the indicator system was determined based on the analysis of the research group and expert suggestions. After two rounds of correspondence，an expert group interview was conducted to further optimize and adjust the formed indicator system. Results In both rounds of correspondence，the questionnaire response rate was 100.0%，with expert authority coefficients of 0.89 and 0.94，respectively. The Kendall's W coefficients for the first level indicator were 0.54 and 0.59，respectively，and the Kendall's W coefficients for the second level indicator were 0.18 and 0.10，respectively. The final constructed indicator system for the hospice service model of elderly care institutions included three primary indicators of necessary resources and conditions，content and processes，assessment indicators，and 36 secondary indicators. In the second round of inquiry，the average importance score of the indicator was 3.87 to 5.00 points，the coefficient of variation was 0 to 0.25，and the full score rate was 63.0% to 100.0%. Conclusion The scientificity and reliability of the model hospice service model for elderly care institutions constructed in this study are good，which can provide reference for elderly care institutions to provide high-quality medical services for elderly patients at the end of their lives.

【Key words】 Hospice and palliative care nursing；Service mode；Nursing home；Health services for the aged；Delphi technique

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局第七次全國(guó)人口普查公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)有≥60歲人口2.64億，占全國(guó)總?cè)丝诘?/p>

18.70%［1］。隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，慢性病共病管理、失能失智群體醫(yī)療護(hù)理、安寧療護(hù)服務(wù)成為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化、滿足社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生需求的重要內(nèi)容，也成為老年人群醫(yī)療衛(wèi)生保障工作的重中之重。國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃的通知》中指出：推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照“充分知情、自愿選擇”的原則開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)，穩(wěn)步擴(kuò)大安寧療護(hù)試點(diǎn)，推動(dòng)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)［2］。如何構(gòu)建符合我國(guó)社會(huì)發(fā)展現(xiàn)狀、滿足社會(huì)需求的安寧療護(hù)服務(wù)是建設(shè)“健康中國(guó)”迫切需要解決的問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)已有部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以安寧療護(hù)中心、安寧療護(hù)病區(qū)、居家安寧療護(hù)等模式開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)試點(diǎn)工作［3］。老年護(hù)理機(jī)構(gòu)也是重要的醫(yī)養(yǎng)一體化服務(wù)機(jī)構(gòu)之一［4］，但目前尚缺乏行之有效且同質(zhì)化的安寧療護(hù)服務(wù)模式與服務(wù)體系。美國(guó)等嘗試將安寧療護(hù)與長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)相整合，但由于國(guó)情、制度、文化背景不同，老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的安寧療護(hù)服務(wù)模式需因地制宜。因此，本研究根據(jù)老年群體特征和患病特點(diǎn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，構(gòu)建出老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式，旨在為老年護(hù)理機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)工作提供參考與借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式初始指標(biāo)體系構(gòu)建

基于文獻(xiàn)檢索和半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果，形成老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式初始指標(biāo)體系。

文獻(xiàn)檢索：于2020年4—5月，以“老年人/老年患者”“護(hù)理院/醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)”“臨終關(guān)懷/安寧療護(hù)”“德?tīng)柗?專家函詢”等為中文檢索詞檢索中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，以“the elderly”“elderly patients”“nursing home/medical care institution”“palliative care/hospice care”“Delphi/expert inquiry”為英文檢索詞檢索Medline、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限設(shè)定為2011—2019年。

半結(jié)構(gòu)化訪談：邀請(qǐng)5名安寧療護(hù)領(lǐng)域?qū)＜议_(kāi)展半結(jié)構(gòu)化訪談，1名來(lái)自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1名來(lái)自二級(jí)醫(yī)院、2名來(lái)自三級(jí)醫(yī)院、1名來(lái)自高等院校。訪談提綱為：“您認(rèn)為老年護(hù)理機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)需要具備哪些條件？”“您認(rèn)為當(dāng)前安寧療護(hù)模式存在哪些困難和不足？”“您認(rèn)為如何在老年護(hù)理機(jī)構(gòu)推廣本土化安寧療護(hù)？”

構(gòu)建的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)模式初始指標(biāo)體系包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)（須具備的資源與條件、內(nèi)容與流程、考核指標(biāo)）、46個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

1.2 專家函詢

1.2.1 函詢問(wèn)卷主要包括4部分：（1）卷首語(yǔ)，旨在向?qū)＜医榻B研究的背景、目的、意義和問(wèn)卷的填寫(xiě)方法。（2）專家基本情況調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、職稱、工作年限、安寧療護(hù)工作年限等。（3）專家權(quán)威程度自我評(píng)價(jià)表，由專家熟悉程度和判斷依據(jù)兩部分組成。熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5個(gè)等級(jí)，分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2；判斷依據(jù)包括4類，各類依據(jù)對(duì)專家評(píng)分的影響程度分為大、中、小3個(gè)等級(jí)，分別賦予不同的量化值（實(shí)經(jīng)驗(yàn)0.5、0.4、0.3，理論分析0.3、0.2、0.1，對(duì)國(guó)內(nèi)外同行的了解0.1、0.1、0.1，直覺(jué)判斷0.1、0.1、0.1）。（4）老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系專家咨詢表，各級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法

（1分代表很不重要，2分代表不重要，3分代表一般重要，4分代表比較重要，5分代表很重要），并設(shè)置開(kāi)放式修改意見(jiàn)欄，請(qǐng)專家在“專家意見(jiàn)”中闡述其對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的看法和修改意見(jiàn)。

1.2.2 遴選函詢專家：于2020年5月，采用目的抽樣法選取15名安寧療護(hù)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜议_(kāi)展函詢。專家篩選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）在安寧療護(hù)相關(guān)領(lǐng)域（安寧療護(hù)相關(guān)醫(yī)療管理、護(hù)理管理、社會(huì)工作、教學(xué)及政策研究等）連續(xù)工作≥5年；（2）具有本科及以上學(xué)歷；（3）具有副高級(jí)及以上職稱。

1.2.3 函詢方法：由5名具有安寧療護(hù)相關(guān)理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的課題組成員組成老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式構(gòu)建小組，包括護(hù)理管理人員2名、醫(yī)療管理人員3名。以電子郵件或微信方式先后發(fā)放2輪函詢問(wèn)卷。于2020年6月發(fā)放第1輪問(wèn)卷，問(wèn)卷回收后，計(jì)算各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)和滿分率。采用界值法篩選指標(biāo)，以重要性賦值均數(shù)≥4.32分、變異系數(shù)≤

0.27、滿分率≥46.0%為界值。對(duì)于不符合標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，根據(jù)專家意見(jiàn)進(jìn)行修改或刪除；對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，針對(duì)專家提出的建議，經(jīng)課題組集體討論后，決定是否修改。于2021年3月發(fā)放第2輪問(wèn)卷，將第1輪的函詢結(jié)果及指標(biāo)修改意見(jiàn)反饋給專家，邀請(qǐng)專家對(duì)修改后的指標(biāo)體系進(jìn)行重新評(píng)分。以所有指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)和滿分率基本符合界值且專家意見(jiàn)趨于統(tǒng)一作為指標(biāo)構(gòu)建完成的判斷依據(jù)。

1.3 專家小組座談

兩輪函詢結(jié)束后，開(kāi)展專家小組座談會(huì)，請(qǐng)專家對(duì)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式指標(biāo)體系進(jìn)行研討，結(jié)合當(dāng)?shù)孛袂?、?guó)情，以突出安寧療護(hù)本土特色為原則，對(duì)指標(biāo)體系提出建議，以形成最終的本土化的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式框架。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，并經(jīng)雙人核對(duì)。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，指標(biāo)的重要性評(píng)分以（x-±s）表示。以問(wèn)卷回收率、專家提出意見(jiàn)/建議的百分比評(píng)價(jià)專家積極程度，相應(yīng)百分比越高表示專家越積極；以專家權(quán)威系數(shù)評(píng)價(jià)專家權(quán)威程度，權(quán)威系數(shù)=（熟悉程度+判斷依據(jù)）/2，本研究以權(quán)威系

數(shù)>0.80為專家權(quán)威性較好；以重要性評(píng)分均值、變異系數(shù)、滿分率表示專家意見(jiàn)集中程度，重要性評(píng)分均數(shù)越大、變異系數(shù)越小、滿分率越高表示專家意見(jiàn)越集中；采用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall's W）評(píng)價(jià)專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度，Kendall's W越大表示專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)性越高［5］。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的基本情況

15名函詢專家中，11名（73.3%）年齡≥45歲，11名（73.3%）具有本科文化程度，9名（60.0%）具有高級(jí)職稱，13名（86.7%）的工作年限≥20年，11名（73.3%）從事安寧療護(hù)相關(guān)工作5～10年，7名（46.7%）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，見(jiàn)表1。

2.2 專家積極程度

兩輪函詢的問(wèn)卷回收率均為100.0%。在第1輪函詢中，有11名（73.3%）專家提出意見(jiàn)/建議；在第2輪函詢中，8名（53.3%）專家提出意見(jiàn)/建議。

2.3 專家權(quán)威程度

兩輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.89和0.94。

2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

兩輪函詢中，一級(jí)指標(biāo)的Kendall's W分別為0.54（χ2=25.64，P<0.05）、0.59（χ2=24.79，P<0.05），二級(jí)指標(biāo)的Kendall's W分別為0.18（χ2=37.21，P<0.05）、0.10（χ2=45.80，P<0.01）。

2.5 專家函詢結(jié)果

2.5.1 第1輪專家函詢結(jié)果：一級(jí)指標(biāo)的重要性得分均值為4.47～4.67分，二級(jí)指標(biāo)的重要性得分均值為3.27～5.00分，變異系數(shù)為0～0.27，滿分率為26.7%～100.0%。通過(guò)對(duì)第1輪專家函詢結(jié)果的討論和斟酌，鑒于安寧療護(hù)服務(wù)資源的限制，為提高實(shí)踐可行性，對(duì)6個(gè)詞條做修改/調(diào)整，刪除“醫(yī)院需設(shè)立安寧療護(hù)共同照護(hù)小組”“中醫(yī)外治法創(chuàng)面處理”“舒適療法（音樂(lè)、手法按摩等）”“患者靈性信仰需求評(píng)估”“宗教及靈性照護(hù)”“中西醫(yī)結(jié)合臨終狀態(tài)判斷和中醫(yī)亡證判斷”“善終治療”“尊重患者靈性需求，結(jié)合資源適當(dāng)進(jìn)行靈性安撫”8個(gè)詞條。

2.5.2 第2輪專家函詢結(jié)果：第2輪函詢中，一級(jí)指標(biāo)的重要性得分均值為4.53～4.93分，二級(jí)指標(biāo)的重要性得分均值為3.87～5.00分，變異系數(shù)為0～0.25，滿分率為63.0%～100.0%。其中，有4個(gè)二級(jí)指標(biāo)的重要性得分均值<4.32分，但結(jié)合專家意見(jiàn)進(jìn)行討論后予以保留。如“2.4綜合中醫(yī)技術(shù)癥狀控制”的重要性得分均值為3.87分，但鑒于中醫(yī)技術(shù)富有本土特色，故結(jié)合專家意見(jiàn)后予以保留（表2）。

2.6 專家小組座談結(jié)果

專家小組座談提出的具體建議包括：（1）在指標(biāo)詞條中增加安寧療護(hù)的多學(xué)科合作；（2）調(diào)整安寧療護(hù)共同照護(hù)期限；（3）綜合精簡(jiǎn)癥狀控制詞條；（4）增加服務(wù)方式的多樣性；（5）須在中醫(yī)專業(yè)人員指導(dǎo)下開(kāi)展中醫(yī)技術(shù)，根據(jù)具體條件甄選合適的中醫(yī)技術(shù)；（6）考核評(píng)價(jià)機(jī)制需涉及服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和倫理評(píng)價(jià)。

2.7 老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式構(gòu)建

參考第2輪專家函詢結(jié)果，增加專家面談結(jié)果補(bǔ)充項(xiàng)目，經(jīng)課題組探討，最終形成了本土化的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式框架。該模式分為3部分，分別為：須具備的資源與條件、內(nèi)容和流程、考核指標(biāo)。

（1）須具備的資源與條件是老年護(hù)理機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)工作的基礎(chǔ)，包括機(jī)構(gòu)、科室、人員配置的資格和條件等。（2）內(nèi)容和流程是實(shí)施安寧療護(hù)的主體。服務(wù)內(nèi)容主要包括癥狀管理、舒適護(hù)理、生活照護(hù)、心理干預(yù)和人文關(guān)懷等，其中相應(yīng)技術(shù)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?duì)中醫(yī)中藥的接受度進(jìn)行整合，并經(jīng)多學(xué)科協(xié)作的方式提供；老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的安寧療護(hù)服務(wù)流程可以在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基礎(chǔ)上進(jìn)行安寧療護(hù)評(píng)估、準(zhǔn)入、干預(yù)。（3）考核指標(biāo)旨在確保安寧療護(hù)服務(wù)模式的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范性。安寧療護(hù)共同照護(hù)流程見(jiàn)圖1。

3 討論

3.1 老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式指標(biāo)體系具有較好的可靠性

參與本研究函詢的15名專家分別來(lái)自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二三級(jí)醫(yī)院及高等院校，從事安寧療護(hù)醫(yī)療、護(hù)理、管理、社會(huì)工作、教學(xué)研究、政策研究等方面工作，研究領(lǐng)域涉及與安寧療護(hù)相關(guān)的各個(gè)方面，具有一定代表性。兩輪函詢專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.89和0.94，體現(xiàn)出較高的權(quán)威性。在專家理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上構(gòu)建起來(lái)的研究模式，具有較高的科學(xué)性和可靠性。另外，本研究在對(duì)條目進(jìn)行調(diào)整和修改時(shí)充分考慮了安寧療護(hù)的可操作性和可行性，如：結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)和安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范的更新內(nèi)容，將安寧療護(hù)共同照護(hù)期限由30 d改為180 d，使照護(hù)期限更符合臨床實(shí)踐的要求；認(rèn)可中醫(yī)技術(shù)在安寧療護(hù)中的本土化優(yōu)勢(shì)，并結(jié)合專家建議，提出要有中醫(yī)專業(yè)人員的指導(dǎo)和參與，這對(duì)積極推廣中醫(yī)技術(shù)、保障中醫(yī)技術(shù)的科學(xué)性具有臨床指導(dǎo)意義；強(qiáng)調(diào)考核評(píng)價(jià)監(jiān)督體系是老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式正常運(yùn)行和合法合規(guī)的保障等。

3.2 老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式具有較高的實(shí)用性

國(guó)內(nèi)外對(duì)于安寧療護(hù)的理念是一致的，然而在各國(guó)國(guó)情和文化背景下實(shí)踐方法各有異同。中國(guó)是老齡化日益嚴(yán)重的國(guó)家，在醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老照護(hù)的基礎(chǔ)上，老年護(hù)理機(jī)構(gòu)也在順應(yīng)社會(huì)需求中不斷發(fā)展，這就需要根據(jù)我國(guó)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)階段特點(diǎn)和歷史文化傳統(tǒng)，制定與之相適應(yīng)的安寧療護(hù)策略［6］。美國(guó)在安寧療護(hù)變革嘗試中，將安寧療護(hù)與長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)進(jìn)行了整合，實(shí)踐表明，這些項(xiàng)目極大地提高了護(hù)理機(jī)構(gòu)的臨終服務(wù)質(zhì)量，使護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年患者在安寧療護(hù)中受益［7］。而本研究探討將安寧療護(hù)融入老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)模式，并構(gòu)建了模式的基本框架：以建立基本資質(zhì)條件為開(kāi)展安寧療護(hù)的基礎(chǔ)，以內(nèi)容和流程作為安寧療護(hù)實(shí)踐操作的關(guān)鍵，以考核指標(biāo)作為安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督保障。三部分相輔相成，將尊重患者意愿、提高服務(wù)質(zhì)量、體現(xiàn)人文關(guān)懷落到實(shí)處，為老年護(hù)理機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)提供了方向，實(shí)用性較高。

3.3 老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式指標(biāo)體系中的本土化特點(diǎn)

3.3.1 人力資源的本土化特點(diǎn)：合理的人力資源是護(hù)理機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)保障［8］，是開(kāi)展老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)和安寧療護(hù)的必要前提，也與老年人安全管理考核指標(biāo)體系相關(guān)［9］。除醫(yī)生、護(hù)士是安寧療護(hù)的核心成員外，護(hù)理員在老年護(hù)理機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)中扮演著重要角色，康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者、志愿者等亦為輔助成員［10］。安寧療護(hù)中，家屬既是服務(wù)對(duì)象，也是參與人員。安寧療護(hù)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)性共同照護(hù)，這與老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的人力資源現(xiàn)況相符，其中護(hù)理員的人員保障和特點(diǎn)符合我國(guó)目前老齡化社會(huì)的需求，也是老年護(hù)理機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)的重要因素，但其服務(wù)素質(zhì)、照料技能需結(jié)合本土化需求進(jìn)行培訓(xùn)。

3.3.2 多學(xué)科、多領(lǐng)域整體性安寧療護(hù)：指標(biāo)體系中的服務(wù)內(nèi)容涉及多學(xué)科，強(qiáng)調(diào)整體性服務(wù)。整體性全方位照護(hù)包含癥狀控制、舒適護(hù)理、心理社會(huì)支持、人文關(guān)懷等多學(xué)科、多領(lǐng)域需求［11-12］，老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力有限，需要整合多方資源，發(fā)揮多學(xué)科、多領(lǐng)域協(xié)作的力量，實(shí)現(xiàn)共同照護(hù)，以提升安寧療護(hù)綜合服務(wù)質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)科的融入或?qū)⒅小⑽麽t(yī)有機(jī)結(jié)合，對(duì)于提升安寧療護(hù)服務(wù)效果具有重要作用，如中藥、針灸、推拿、芳香療法、音樂(lè)療法等，對(duì)于緩解晚期老年患者的身心不適具有獨(dú)特療效，且老年患者對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)的接受度較高，中醫(yī)治療依從性較好。

3.3.3 本土化的人文特征：中國(guó)傳統(tǒng)文化中的“家族本位”觀念是重家庭、家族、本鄉(xiāng)本土，在父母年老時(shí)盡孝道是每個(gè)人都應(yīng)該承擔(dān)的道德責(zé)任。老年護(hù)理機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)可以通過(guò)加強(qiáng)溝通和引導(dǎo)，創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)并營(yíng)造親情陪伴，滿足臨終患者的精神需求。不同的人生經(jīng)歷、行為原則、價(jià)值觀念、家庭背景決定了不同的人生態(tài)度。開(kāi)展精神支持也需要尊重個(gè)體化的精神信念，這在指標(biāo)體系中有所體現(xiàn)。

3.3.4 從老年患者的接受度考慮，盡早開(kāi)展本土化的生命教育。生命教育是構(gòu)建安寧療護(hù)模式的基礎(chǔ)。在疾病的終末期才接受安寧療護(hù)，容易將主要服務(wù)目標(biāo)局限在控制軀體疼痛和其他癥狀，而沒(méi)有足夠時(shí)間來(lái)處理患者的社會(huì)心理和精神層面痛苦［13］?！皩?duì)生的重視、對(duì)死的避諱”這種不完整的生命觀在我國(guó)居民的意識(shí)中相對(duì)普遍［14］，一個(gè)從未想過(guò)“死”的人與一個(gè)認(rèn)真思考過(guò)“死”的人相比，必然在死亡來(lái)臨時(shí)更加恐懼與慌張。有研究表明，短期的安寧療護(hù)反而會(huì)對(duì)臨終患者及其照護(hù)者的生命質(zhì)量和終末期護(hù)理質(zhì)量造成負(fù)面影

響［15］。受傳統(tǒng)觀念的影響，生死觀是我國(guó)老年人安寧療護(hù)發(fā)展的重要影響因素。西方傳統(tǒng)文化由希臘羅馬文化和基督教文化構(gòu)成，而中國(guó)傳統(tǒng)文化由儒、道、佛三家文化構(gòu)成［16］。我國(guó)老年人受傳統(tǒng)文化的影響，對(duì)佛教、道教的信奉更為常見(jiàn)。在老年護(hù)理機(jī)構(gòu)中，安寧療護(hù)可結(jié)合本土化的傳統(tǒng)文化和患者的信仰盡早開(kāi)展生命教育，讓患者接受適合自身信仰的生死觀，減輕其臨終痛苦。

3.3.5 專業(yè)的評(píng)估判定和倫理審核：由于老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者具有長(zhǎng)期接受醫(yī)療照護(hù)的特點(diǎn)，一旦病情進(jìn)展到不可逆的臨終階段，就需要具備安寧療護(hù)專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員介入、評(píng)估，在疾病診治的基礎(chǔ)上融入安寧療護(hù)，以達(dá)到共同照護(hù)或持續(xù)照顧的目的，改善患者的終末期生存質(zhì)量。同時(shí)，從尊重生命、維護(hù)尊嚴(yán)的角度出發(fā)，經(jīng)過(guò)倫理審查，維護(hù)了老年患者的權(quán)益，保障了安寧療護(hù)的規(guī)范性。安寧療護(hù)的發(fā)展是在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的多層次、動(dòng)態(tài)過(guò)程，可以加強(qiáng)相關(guān)人員對(duì)安寧療護(hù)倫理本土化的認(rèn)識(shí)。

3.3.6 老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)模式的運(yùn)行保障。從經(jīng)費(fèi)保障角度考慮，除中國(guó)老年人的養(yǎng)老金外，隨著醫(yī)療保障制度的發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，各種醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為重要的經(jīng)費(fèi)支撐。護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)可以結(jié)合各地區(qū)（如基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)［17］等）保障體系或資源，增加對(duì)安寧療護(hù)醫(yī)療和照顧費(fèi)用的支持。針對(duì)我國(guó)的發(fā)展現(xiàn)狀，將安寧療護(hù)納入長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)不失為安寧療護(hù)實(shí)現(xiàn)本土化發(fā)展的舉措。

4 小結(jié)

本研究基于德?tīng)柗品ǎ⒔Y(jié)合專家小組座談，構(gòu)建了本土化的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式，將標(biāo)準(zhǔn)、流程、質(zhì)量評(píng)價(jià)納入其中，具有很高的科學(xué)性和實(shí)用性。構(gòu)建的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式結(jié)合了社會(huì)發(fā)展和民情國(guó)情，可以為提高老年人生命末期照護(hù)質(zhì)量提供參考。本課題研究已完成第一階段指標(biāo)構(gòu)建，后續(xù)將開(kāi)展臨床路徑與實(shí)踐研究，以期在實(shí)際應(yīng)用中進(jìn)一步驗(yàn)證本評(píng)價(jià)體系的科學(xué)性和實(shí)用性，并對(duì)指標(biāo)體系做逐步完善，以推動(dòng)安寧療護(hù)質(zhì)量的提升。

作者貢獻(xiàn)：王華萍為研究的主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)撰寫(xiě)文章；朱華杰參與數(shù)據(jù)的采集與整理；祝春滿負(fù)責(zé)研究技術(shù)和人員支持；潘丹紅指導(dǎo)論文撰寫(xiě)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-21；修回日期：2023-07-14）

（本文編輯：王鳳微）

基金項(xiàng)目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生計(jì)生科研項(xiàng)目（PW2019A-46）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床特色學(xué)科建設(shè)科研項(xiàng)目（PWYts2021-12）

引用本文：王華萍，朱華杰，祝春滿，等. 中國(guó)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)安寧療護(hù)服務(wù)模式構(gòu)建研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（22）：2739-2744. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0681.［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

*通信作者：潘丹紅，副主任醫(yī)師；E-mail：whp20074086@126.com