蘇瑾　壽涓　顧文欽　易春濤　徐莉蘋　程莉莉　丁宏娟　周鵬　吳穎華　秦杰　薛斌　魏百川　王謙　彭燕　程毅敏　楊藍(lán)　衛(wèi)洋洋　王磊　祁瑨麟　邵迎　蔡立明

【摘要】 背景 隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的逐步深化，社區(qū)對(duì)全人群的單病種防治工作也在不斷優(yōu)化，但目前仍缺乏合適的方法來(lái)評(píng)價(jià)社區(qū)防治的成效。目的 通過(guò)分析2016—2022年度上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有骨質(zhì)疏松全人群防治措施的成本效果，探究社區(qū)單病種全人群防治的初步成效及可能存在的問(wèn)題。方法 本研究以4 293例楓林社區(qū)2016—2022年度接受骨質(zhì)疏松防治的社區(qū)居民為研究對(duì)象進(jìn)行成本-效果分析。根據(jù)骨密度值將研究對(duì)象劃分為三種狀態(tài)：健康、低骨量、骨質(zhì)疏松，以此構(gòu)建Markov模型，分析不同狀態(tài)轉(zhuǎn)移的影響因素，并依據(jù)Markov模型預(yù)測(cè)值結(jié)合質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）計(jì)算QALY增量，統(tǒng)計(jì)2016—2022年防治工作投入的所有成本，以成本/QALY增量比來(lái)評(píng)價(jià)防治效果，通過(guò)文獻(xiàn)檢索確定的健康效用值和期望壽命計(jì)算求得QALY。結(jié)果 楓林社區(qū)骨質(zhì)疏松防治總成本為33 814 102.15元。第一次診斷時(shí)社區(qū)骨質(zhì)疏松防治人群的總QALY為77 098.288 9，人均均值為17.959，標(biāo)準(zhǔn)差為9.34；第二次診斷時(shí)防治人群的總QALY為79 616.936 1，人均均值為18.546，標(biāo)準(zhǔn)差為9.342，兩次診斷QALY的差值為2 518.647 2。增量成本效果比（ICER）為2 132.907 0元/QALY，ICER值小于1倍（66 965.10元）人均GDP，表明干預(yù)方案完全具有成本效果。結(jié)論 本研究結(jié)合Markov模型及QALY對(duì)楓林社區(qū)持續(xù)接受骨質(zhì)疏松隨訪管理的人群的防治效果進(jìn)行了初步評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示楓林社區(qū)的骨質(zhì)疏松防治干預(yù)方案是值得投入的，為后續(xù)骨質(zhì)疏松的精準(zhǔn)防治決策提供了一定的依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 骨質(zhì)疏松；社區(qū)單病種；防治；成本效果分析；馬爾科夫模型

【中圖分類號(hào)】 R 681 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0420

Cost Effectiveness Analysis of the Prevention and Treatment of Osteoporosis among the Entire Population in Fenglin Community，Shanghai Based on Markov Chain

SU Jin 1，SHOU Juan2*，GU Wenqin3，YI Chuntao4，XU Liping1，CHENG Lili1，DING Hongjuan1，ZHOU Peng1，

WU Yinghua1，QIN Jie1，XUE Bin1，WEI Baichuan1，WANG Qian1，PENG Yan1，CHENG Yimin1，YANG Lan1，

WEI Yangyang1，WANG Lei1，QI Jinlin1，SHAO Ying1，CAI Liming1

1.Shanghai Community Health Service Center，F(xiàn)englin Street，Xuhui District，Shanghai 200030，China

2.Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200032，China

3.Shanghai Xuhui District Health Management and Development Center，Shanghai 200237，China

4.Shanghai Xuhui District Health Commission Supervision Office，Shanghai 200030，China

*Corresponding author：SHOU Juan，Chief physician；E-mail：asyura55@126.com

【Abstract】 Background With the gradual deepening of the comprehensive reform of community health services，the prevention and control of single diseases for the entire population in the community is also constantly being optimized，However，there is still a lack of appropriate evaluation methods in the community to reflect its prevention and control effectiveness evaluation. Objective By analyzing and exploring the cost effect of the existing whole-population prevention and control measures of osteoporosis in Fenglin community，from 2016 to 2022，this paper answers the initial results and possible problems of the whole-population prevention and control of single disease in the community. Methods This study conducted a cost-effectiveness analysis on 4 293 community residents who received osteoporosis prevention and treatment in Fenglin community from 2016 to 2022. Divide the research object into three states based on bone density values：healthy，low bone mass，and osteoporosis，and construct a Markov model to analyze the influencing factors of different state transitions. And based on the predicted values of the Markov model combined with quality adjusted life years （QALY），the increment of quality adjusted life years （QALY） is calculated. All costs invested in prevention and control work from 2016 to 2022 are counted，and the effectiveness of prevention and control is evaluated by the cost/quality adjusted life year increment ratio. Quality adjusted life years （QALY） are obtained by calculating the health utility value and expected life determined through literature search. Results The total cost of osteoporosis prevention and treatment in Fenglin community was 33 814 102.15 yuan. The total quality-adjusted life years of 4 293 community osteoporosis prevention and treatment population were 77 098.288 9 at the first diagnosis，the average per capita was 17.959，and the standard deviation was 9.34. At the second diagnosis，the total quality-adjusted life years were 79 616.936 1，the mean per capita was 18.546，the standard deviation was 9.342，and the difference between the two diagnoses was 2 518.647 2.

The incremental cost-effectiveness ratio （ICER） is 2 132.907 0 yuan /QALY，and the incremental cost-effectiveness ratio （ICER） is less than 1 times （66 965.10 yuan） per capita GDP，indicating that the intervention scheme is fully cost-effective. Conclusion This study combined Markov model and quality-adjusted life years （QALY） to make a preliminary evaluation of the prevention and treatment effect of osteoporosis in Fenglin community. The results showed that the intervention program of osteoporosis prevention and treatment in Fenglin community was worth investing，and provided a certain basis for the accurate prevention and treatment decision of osteoporosis in the future.

【Key words】 Osteoporosis；Community single disease；Prevention and cure；Cost-effectiveness analysis；Markov model

作為國(guó)民健康的“守衛(wèi)者”，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病管理和防治中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）是嚴(yán)重危害老年人健康的常見(jiàn)慢性病，據(jù)估計(jì)截至2020年底我國(guó)罹患OP的人群增至 2.866 億［1］，其中骨質(zhì)疏松性骨折的患者占 10.0％以上［2］，且65歲以上老人的OP患病率高達(dá)32.0%。雖然基層社區(qū)正在逐步開(kāi)展OP防治工作，但尚缺乏與社區(qū)人群OP罹患狀態(tài)及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)相關(guān)的研究，因此需要有效的工具來(lái)進(jìn)一步探索社區(qū)防治現(xiàn)狀和預(yù)測(cè)未來(lái)趨勢(shì)。

多狀態(tài)Markov模型［3］既能用于描述當(dāng)下?tīng)顟B(tài)，也能用來(lái)預(yù)測(cè)未來(lái)狀態(tài)，可作為處理慢性病多狀態(tài)資料的工具，也可測(cè)量某種干預(yù)所產(chǎn)生的狀態(tài)變化總量，并能夠?qū)顟B(tài)變化進(jìn)一步折算成效用或效益，計(jì)算投入產(chǎn)出比?；诖耍狙芯恳陨虾Ｊ行靺R區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2016—2022年度在自然狀態(tài)下推進(jìn)的社區(qū)OP全人群防治工作為例，通過(guò)構(gòu)建社區(qū)OP防治人群的Markov模型，計(jì)算防治過(guò)程中投入的成本以及所帶來(lái)的質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life years，QALY）［4］的產(chǎn)出，進(jìn)行OP全人群防治的成本-效用分析，評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生某單病種防治服務(wù)的實(shí)際成效，為當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單病種防治工作的開(kāi)展提供參考和借鑒，為針對(duì)OP的精準(zhǔn)防治提供改進(jìn)方向。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究者選取2016年5月—2022年8月間接受上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心OP防治的社區(qū)居民為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO原發(fā)性O(shè)P的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）55～80歲；（3）所納入病例與其主要照護(hù)者認(rèn)知能力均正常；（4）自愿參與、接受治療方案，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心血管或呼吸系統(tǒng)疾病史，合并心、腦、腎等臟器急性疾病；（2）近期參與過(guò)其他類似研究；（3）有精神疾病或因故無(wú)法完成研究；（4）有嚴(yán)重軀體疾病如惡性腫瘤。根據(jù)以上納排標(biāo)準(zhǔn)，最終共計(jì)篩選出4 293例研究對(duì)象。本研究已通過(guò)上海臨床研究倫理委員會(huì)倫理學(xué)審查（倫審號(hào)SECCR/2021-35-01）。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集：社區(qū)全科醫(yī)生及專病醫(yī)生以社區(qū)為單位開(kāi)展宣傳，招募研究對(duì)象，告知注意事項(xiàng)并指導(dǎo)其簽署知情同意書(shū)，進(jìn)行專病管理數(shù)據(jù)整理匯總（在此期間進(jìn)行第一次診斷），隨后對(duì)其進(jìn)行持續(xù)隨訪（在此期間進(jìn)行第二次診斷）。研究數(shù)據(jù)來(lái)源主要分為兩類，一類為醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）可詳盡記錄醫(yī)療服務(wù)及與之相對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)，據(jù)此可統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象使用過(guò)的所有藥物名稱與數(shù)量、檢查名稱與數(shù)量、門診轉(zhuǎn)診名稱和數(shù)量等數(shù)據(jù)；一類為未在HIS中記錄但確系向研究對(duì)象提供過(guò)的各類服務(wù)及與之相對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)（其數(shù)據(jù)出自上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心OP服務(wù)記錄冊(cè)），據(jù)此可統(tǒng)計(jì)服務(wù)主題、服務(wù)對(duì)象、每次執(zhí)行人、服務(wù)起止時(shí)間等數(shù)據(jù)［6］。

1.2.2 模型構(gòu)建：根據(jù)骨密度測(cè)量值劃分骨密度狀態(tài)［5］，將骨密度狀態(tài)分為三種：健康（S1）、低骨量（S2）、OP（S3）［7-10］。通過(guò)比較2次診斷結(jié)果計(jì)算狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率，構(gòu)建各狀態(tài)間的轉(zhuǎn)移頻數(shù)和概率矩陣，并結(jié)合初始分布（根據(jù)首次骨密度的例數(shù)合計(jì)4 293例進(jìn)行計(jì)算）對(duì)未來(lái)30年楓林社區(qū)不同骨密度人群的概率分布進(jìn)行預(yù)測(cè)及多狀態(tài)轉(zhuǎn)移的影響因素分析（根據(jù)連續(xù)2次骨密度測(cè)量的例數(shù)合計(jì)362例數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算）。

1.2.3 成本分析：成本參數(shù)采用醫(yī)療服務(wù)成本［11］來(lái)統(tǒng)計(jì)，“成本”指2016年5月—2022年8月間OP防治環(huán)節(jié)真正投入使用的直接成本。根據(jù)楓林社區(qū)實(shí)際防治情況，此次需要支出成本的項(xiàng)目有：（1）門診總費(fèi)用（掛號(hào)、處方等）；（2）門診診療費(fèi)（檢測(cè)等）；（3）住院費(fèi)；（4）化驗(yàn)費(fèi)；（5）藥品費(fèi)；（6）楓骨俱樂(lè)部人工成本。其中門診總費(fèi)用、門診診療費(fèi)、住院費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)通過(guò)HIS獲??；藥品費(fèi)總成本依據(jù)2016—2019年總藥品費(fèi)的均值（612 030.3元）×?xí)r間（2016年5月—2022年8月）獲??；楓骨俱樂(lè)部人工成本為楓林社區(qū)進(jìn)行OP防治健康宣教投入人力所花費(fèi)成本，計(jì)算方式為：每年宣教次數(shù)×人數(shù)×平均工資（3 000元/人）。

1.2.4 效果分析：本研究效用參數(shù)采用QALY來(lái)統(tǒng)計(jì)，通過(guò)計(jì)算干預(yù)前后總的QALY產(chǎn)出變化，以評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)大面積、廣范圍、長(zhǎng)周期的干預(yù)是否產(chǎn)生了可觀的成效及尚存哪些問(wèn)題。QALY的計(jì)算公式如下［4，7，12-14］：QALY=期望壽命×健康效用值。

本研究中的期望壽命引用了參考文獻(xiàn)［14］中的期望壽命值數(shù)據(jù)，分別為20～（63.36）、25～（58.36）、30～（53.36）、40～（43.59）、45～（38.81）、50～（34.01）、55～（29.41）、60～（24.84）、65～（20.3）、70～（16.26）、75～（12.33）、80～（9.43）、85～（6.67），85歲及以上（占比7.2%）年齡段期望壽命均設(shè)置為6.67。

本研究的健康效用值通過(guò)參考文獻(xiàn)［15-18］確定，選取文獻(xiàn)中年齡段人數(shù)最多的效用值進(jìn)行下一步計(jì)算，最終四種狀態(tài)［包括健康、低骨量、OP（骨折）、死亡］的健康效用值分別為：1［15］、0.89［16］、0.84［17］、0［18］。骨密度狀態(tài)評(píng)價(jià)：經(jīng)過(guò)連續(xù)的雙能X線吸收檢測(cè)法測(cè)量骨密度值的362例研究對(duì)象使用實(shí)際測(cè)量值；而無(wú)連續(xù)測(cè)量值的3 931例研究對(duì)象，其骨密度狀態(tài)是根據(jù)上述362例研究對(duì)象建立的Markov模型推算而來(lái)。

1.2.5 成本效果評(píng)價(jià)：對(duì)于成本效果計(jì)算結(jié)果，使用WHO的增量成本效果比（ICER）進(jìn)行評(píng)判（2010 年

版）［19］，其表示在干預(yù)下每多獲得單位效用所增加的成本。在本研究中，ICER=增量成本/QALY，反映延長(zhǎng)患者一定質(zhì)量的生存時(shí)間所需的額外支出。WHO推薦：當(dāng) ICER<1倍人均GDP時(shí)，新的治療方式增加的成本是非常值得的；當(dāng)ICER<3倍人均GDP時(shí)，增加的成本是可以接受的；當(dāng)ICER>3倍人均GDP，成本投入過(guò)大，則防治工作是需要考慮的。

1.2.6 單變量敏感度分析：為探究不同參數(shù)對(duì)增量成本效用比值的影響，應(yīng)用單變量敏感度分析的方法比較5個(gè)參數(shù)，用龍卷風(fēng)圖展示結(jié)果，當(dāng)某個(gè)參數(shù)在其范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，保持其他參數(shù)不變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查對(duì)象的基線特征及診斷結(jié)果用頻數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行描述，此部分的基礎(chǔ)統(tǒng)計(jì)在SPSS 25.0、Excel 2016軟件中實(shí)現(xiàn)。多狀態(tài)Markov模型的構(gòu)建、轉(zhuǎn)移強(qiáng)度和轉(zhuǎn)移概率、平均逗留時(shí)間均在R 4.1.2軟件中的“msm” 軟件包中完成，影響因素分析時(shí)對(duì)分類變量設(shè)置啞變量，各變量對(duì)狀態(tài)間轉(zhuǎn)移強(qiáng)度的影響采用HR（95%CI）表示。雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

研究對(duì)象平均年齡為（68.4±11.8）歲，以60～70歲居多（占53.5％），體質(zhì)量（62.08±14.52）kg，身高（157.8±16.7）cm。BMI在正常范圍的共1 986例（46.0%）；其次為超重，共1 585例（37.0%）；性別以女性為主，占總研究對(duì)象的66.3%，絕經(jīng)年齡為（50.1±2.6）歲，具體人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征如表1所示。

2.2 多狀態(tài)Markov模型

2.2.1 Markov模型轉(zhuǎn)移概率矩陣：骨密度各狀態(tài)的轉(zhuǎn)移頻數(shù)矩陣如表2所示，各狀態(tài)的轉(zhuǎn)移概率矩陣如表3所示。在一個(gè)周期（即以1年為循環(huán)周期）內(nèi)，健康轉(zhuǎn)換為低骨量的概率為8.5%，低骨量轉(zhuǎn)化為健康概率為16.4%，低骨量轉(zhuǎn)化為OP概率為17.9%，OP轉(zhuǎn)化為低骨量的概率為24.9%；在一個(gè)周期內(nèi)，健康狀態(tài)和OP狀態(tài)不會(huì)發(fā)生相互轉(zhuǎn)換。社區(qū)OP防治人群不同骨密度狀態(tài)的轉(zhuǎn)換概率見(jiàn)圖1。

2.2.2 未來(lái)30年不同骨密度狀態(tài)概率分布預(yù)測(cè)：依據(jù)2.2.1中的不同狀態(tài)的轉(zhuǎn)移概率，結(jié)合初始分布（根據(jù)首次骨密度的例數(shù)合計(jì)4 293例進(jìn)行計(jì)算）探究未來(lái)30年可能出現(xiàn)的各狀態(tài)概率分布情況。表4體現(xiàn)出從首次診斷之后的30年中骨密度在各狀態(tài)所占比例變化情況，其中健康狀態(tài)概率為0.527，低骨量狀態(tài)概率為0.274，OP狀態(tài)概率為0.199。隨著時(shí)間的推移，未來(lái)30年間低骨量和OP狀態(tài)人群所占比例將有所減少，健康狀態(tài)所占比例有所增加，但概率最終趨于穩(wěn)定，骨密度的變化趨勢(shì)見(jiàn)圖2。

2.2.3 社區(qū)OP防治人群不同骨密度狀態(tài)轉(zhuǎn)移的影響因素分析：剔除BMI及疾病史空值5例，以BMI、年齡、性別、是否腰背疼痛或全身骨痛、有無(wú)脆性骨折史、是否明顯變矮和是否駝背為自變量，以不同的狀態(tài)轉(zhuǎn)移（S1→S2，S2→S1，S2→S3，S3→S2）為因變量，以女、無(wú)腰背疼痛或全身骨痛、無(wú)脆性骨折史、無(wú)明顯變矮、無(wú)駝背為各分類自變量的對(duì)照，擬合msm模型估計(jì)不同狀態(tài)轉(zhuǎn)換的HR從而進(jìn)行影響因素分析。表5僅表示相鄰骨密度狀態(tài)轉(zhuǎn)移，結(jié)果顯示，BMI、年齡、性別和是否明顯變矮是OP防治人群骨密度狀態(tài)轉(zhuǎn)移的影響因素（P<0.05）。與BMI較低的患者相比，BMI趨于正常的患者S2→S1的轉(zhuǎn)移強(qiáng)度較高；與年齡較小的患者相比，年齡越大的患者S3→S2的轉(zhuǎn)移強(qiáng)度較低；與女性相比，男性S2→S1的轉(zhuǎn)移程度較高；與未明顯變矮的患者相比，明顯變矮的患者S1→S2的轉(zhuǎn)移程度較高（表5）。

2.3 成本投入與QALY產(chǎn)出分析

2.3.1 投入的成本總額與分布：楓林社區(qū)OP防治總成本為33 814 102.15元，其中門診總費(fèi)用成本為

14 464 180.49元，門診診療費(fèi)用成本為6 681 264.20元，住院總成本為8 485 958.69元，化驗(yàn)費(fèi)總成本為

129 575.00元，藥品費(fèi)總成本為3 828 123.77元，人工總成本為225 000.0元，其中門診總費(fèi)用成本占比最高，為42%，共管理研究對(duì)象4 293例，其中OP患者1 584例，低骨量人群2 038例，健康人群671例，詳見(jiàn)表6。

2.3.2 產(chǎn)出的QALY：根據(jù)表4計(jì)算4 293例研究對(duì)象的QALY。第一次診斷出4 293例社區(qū)OP防治人群的總QALY為77 098.288 9，人均均值為17.959，標(biāo)準(zhǔn)差為9.34；根據(jù)第二次診斷收集到的362例研究對(duì)象數(shù)據(jù)建立Markov模型，預(yù)測(cè)其干預(yù)后的診斷結(jié)果，進(jìn)行QALY的計(jì)算，計(jì)算得出總QALY為79 616.936 1，人均均值為18.546，標(biāo)準(zhǔn)差為9.342，兩次診斷QALY的差值為2 518.6472。

2.3.3 投入產(chǎn)出比：成本部分以總成本的年平均值，按照2016—2022年6個(gè)年份計(jì)算，以確保對(duì)成本的充分估計(jì)，則社區(qū)OP防治人群每年在干預(yù)方案上的耗費(fèi)為5 372 040.308元，一年跟蹤期帶來(lái)的社區(qū)人群OP防治結(jié)果是QALY增加2 518.647 2。

進(jìn)一步測(cè)算ICER：ICER=ΔC/ΔE=5 372 040.308/2 518.647 2=2 132.907 0元/QALY。2016—2021年期間我國(guó)人均GDP平均值為66 965.10元（2016年53 783元；2017年59 592.25元；2018年65 533.74元；2019年70 077.69元；2020年71 828.15元；2021年80 975.79元），ICER值小于1倍（66 965.10元）人均GDP ，干預(yù)方案完全具有成本效果。

2.3.4 單因素敏感性分析：?jiǎn)巫兞棵舾行苑治鼋Y(jié)果見(jiàn)圖3。研究指標(biāo)ICER對(duì)于健康到低骨量的轉(zhuǎn)移概率最為敏感，接下來(lái)依次為低骨量到健康的轉(zhuǎn)移概率和低骨量到OP的轉(zhuǎn)移概率，CPI取值的敏感性最弱。同時(shí)，不管參數(shù)如何變化，整體始終小于1倍（66 965.10元）人均GDP，即社區(qū)OP防治始終具有成本效用，由此可見(jiàn)確定性分析結(jié)果較為穩(wěn)健。

3 討論

3.1 基層社區(qū)防治評(píng)價(jià)工具現(xiàn)狀

我國(guó)現(xiàn)尚缺乏合適的評(píng)價(jià)基層社區(qū)防治成果的有效工具，其發(fā)展受到了多種因素的制約：（1）干預(yù)模式的不同，與傳統(tǒng)的干預(yù)模式相比，社區(qū)針對(duì)全人群防治，改變的是整個(gè)人群的狀態(tài)，傳統(tǒng)的對(duì)照試驗(yàn)難以測(cè)量出社區(qū)防治的效果；（2）結(jié)構(gòu)不同，社區(qū)防治工作覆蓋范圍較為寬泛，包括社區(qū)動(dòng)員、篩查、診斷、干預(yù)、隨訪等環(huán)節(jié)，需形成閉環(huán)管理體系，其過(guò)程中的人力、物力和財(cái)力結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)醫(yī)療不同，不少環(huán)節(jié)沒(méi)有設(shè)置明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［20］；（3）面對(duì)的社區(qū)人群初始疾病狀態(tài)、過(guò)程干預(yù)方案、干預(yù)進(jìn)程中停留時(shí)間和臨床結(jié)局指標(biāo)皆不同，因此傳統(tǒng)的臨床療效分析思維也不再適合社區(qū)防治工作［6］。

Markov模型是描述一類隨機(jī)動(dòng)態(tài)系統(tǒng)的模型，具有無(wú)后效性和穩(wěn)定性，其在臨床療效評(píng)價(jià)、篩查試驗(yàn)的評(píng)價(jià)、疾病預(yù)后因素的研究等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。20世紀(jì)80年代，臨床醫(yī)學(xué)開(kāi)始將Markov模型用于模擬慢性疾病的發(fā)展過(guò)程，20世紀(jì)90年代后，逐漸應(yīng)用到衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域。馮鑫等［8］建立Markov經(jīng)濟(jì)學(xué)模型分析了阿倫磷酸鈉預(yù)防絕經(jīng)后婦女OP性骨折的成本-效用；SI等［11］利用Markov經(jīng)濟(jì)學(xué)模型評(píng)估了采用不同手段對(duì)處于不同骨折狀態(tài)下的虛擬患者進(jìn)行干預(yù)的效果，都描述了Markov模型在骨骼疾病狀態(tài)分析方面的應(yīng)用情況。

目前社區(qū)所用技術(shù)大部分都是被驗(yàn)證過(guò)療效和安全的成熟技術(shù)，當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將已被驗(yàn)證過(guò)的成熟技術(shù)結(jié)合社區(qū)具體情況進(jìn)行創(chuàng)新性組合應(yīng)用時(shí)，面向社區(qū)人群的干預(yù)、管理的成效和評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)需要重新考量［21］，以此對(duì)社區(qū)防治效果進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)價(jià)。利用Markov模型則可以動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)社區(qū)人群經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理后的疾病狀態(tài)，預(yù)測(cè)系統(tǒng)變量的現(xiàn)在狀態(tài)及其變化趨勢(shì)，預(yù)測(cè)其在未來(lái)某一特定時(shí)間可能出現(xiàn)的狀態(tài)，從而為決策提供依據(jù)，引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)精細(xì)化發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)式發(fā)展，避免粗放地盲目推行或長(zhǎng)期依賴于大量的過(guò)程性考核指標(biāo)來(lái)驅(qū)動(dòng)管理。

3.2 社區(qū)OP防治人群各狀態(tài)及其影響因素分析

各狀態(tài)的轉(zhuǎn)移概率分析結(jié)果提示，接受OP防治的骨密度狀態(tài)為健康的人群健康狀態(tài)可維持在較高概率，相比糾正OP患者（轉(zhuǎn)換為低骨量），防止健康人群和低骨量人群地向更差的狀態(tài)轉(zhuǎn)化能阻斷更遠(yuǎn)期危害的發(fā)生，對(duì)低骨量人群進(jìn)行合理干預(yù)能有效控制OP，而健康人群也無(wú)法直接進(jìn)入OP狀態(tài)，其提示低骨量人群是社區(qū)OP防治工作的重點(diǎn)，但同時(shí)也應(yīng)做好健康人群的管理。

本研究構(gòu)建的Markov鏈模型及未來(lái)30年間各狀態(tài)的構(gòu)成比結(jié)果顯示，在干預(yù)的狀態(tài)下，社區(qū)人群中OP患者和低骨量患者越來(lái)越少，健康人群持續(xù)增長(zhǎng)，意味著從長(zhǎng)遠(yuǎn)期看相較于及時(shí)干預(yù)，不及時(shí)干預(yù)或不干預(yù)將會(huì)消耗更多醫(yī)療資源。因此未來(lái)社區(qū)全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)更早、更積極地投入到慢性病高危人群的防治上來(lái)。

本研究結(jié)果表明，BMI、年齡、性別和是否明顯變矮是OP患者不同狀態(tài)轉(zhuǎn)移的影響因素，與BMI趨于正常范圍的患者相比，BMI偏低的患者向健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較低，向OP狀態(tài)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高；年長(zhǎng)的患者從低骨量轉(zhuǎn)移成OP狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)較高；女性從健康向低骨量狀態(tài)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較男性高；明顯變矮的患者從低骨量轉(zhuǎn)健康較未明顯變矮的患者轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低，這提示社區(qū)衛(wèi)生人員在開(kāi)展OP防治工作時(shí)，應(yīng)對(duì)偏瘦、年長(zhǎng)的女性患者有所側(cè)重。

3.3 投入成本效用分析

從2.3.3的投入產(chǎn)出比來(lái)看，本研究所在機(jī)構(gòu)正在運(yùn)行的社區(qū)OP防治干預(yù)方案對(duì)人群產(chǎn)生的QALY增加明顯，相當(dāng)于投入5 372 040.308元，產(chǎn)出2 518.647 2個(gè)QALY，所產(chǎn)生的ICER 2 132.907 0元/QALY小于1倍人均GDP，其可被判定為楓林社區(qū)的OP防治干預(yù)方案完全具有成本效果，也即當(dāng)前的OP防治干預(yù)方案是值得投入的。

本研究局限性：在構(gòu)建模型方面，本研究基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)初步構(gòu)建了本社區(qū)OP防治人群的Markov模型，但因初次骨密度值的4 293例研究對(duì)象中，僅362例有第二次骨密度測(cè)量數(shù)據(jù)，雖然在模擬自然狀態(tài)下持續(xù)接受隨訪管理人群的防治效果時(shí)，有一定代表性和參考價(jià)值，但較少的樣本量無(wú)疑影響了模擬全社區(qū)人群的精度。在計(jì)算投入成本方面，目前是將2016—2022年間所發(fā)生的所有成本投入總量進(jìn)行測(cè)算，而未分解到每年，同時(shí)，由于4 293例研究對(duì)象是從2016年5月開(kāi)始接受社區(qū)防治干預(yù)，為確保對(duì)成本的充分估計(jì)，研究根據(jù)5月后的數(shù)據(jù)計(jì)算出了平均年度投入，導(dǎo)致了數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確。在進(jìn)行效用分析方面，由于缺乏連續(xù)的數(shù)據(jù)，首先是僅計(jì)算到第二次診斷的狀態(tài)，而不是與投入測(cè)算保持相同的時(shí)間段，因此在最終的處理上研究將投入和產(chǎn)出分別以年均來(lái)計(jì)量。按照目前的改善趨勢(shì)，研究所用算法可能過(guò)于高估了產(chǎn)出部分，也即如果測(cè)算到2022年的人群健康效用值，按照2017年的趨勢(shì)，楓林社區(qū)OP防治人群的QALY或許不會(huì)達(dá)到文中呈現(xiàn)的結(jié)果。其次，第二次診斷時(shí)年齡以第一次診斷的年齡情況進(jìn)行計(jì)算，沒(méi)有考慮人群在治療期間的QALY可能發(fā)生的變化，即使是對(duì)第二次診斷值的測(cè)算，本研究所用到的第二次健康效用值也不全是基于健康狀態(tài)測(cè)量值，有3 931例研究對(duì)象的健康狀態(tài)使用了有第二次骨密度測(cè)量值的362例研究對(duì)象建立的Markov模型推算而來(lái)，一定程度上與真實(shí)世界存在著誤差。未來(lái)更為合適的做法是做好患者的數(shù)據(jù)管理并基于完全相同的時(shí)間段來(lái)測(cè)算當(dāng)年的投入和產(chǎn)出比，使得測(cè)算結(jié)果更加精確，更利于指導(dǎo)OP防治的后續(xù)決策。

4 小結(jié)

雖然通過(guò)構(gòu)建Markov模型，引入QALY初步得到了社區(qū)開(kāi)展OP防治的投入產(chǎn)出比結(jié)果。雖然本研究數(shù)據(jù)精度還有待進(jìn)一步提升，數(shù)據(jù)管理還有待加強(qiáng)，但可以得出結(jié)論：對(duì)于社區(qū)OP防治，值得投入成本進(jìn)行長(zhǎng)期的推進(jìn)和開(kāi)展。

作者貢獻(xiàn)：蘇瑾提出研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，論文起草與撰寫；壽涓負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量與審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；顧文欽、易春濤負(fù)責(zé)監(jiān)督管理骨質(zhì)疏松防治工作的開(kāi)展；徐莉蘋、程莉莉、周鵬負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集與整理；丁宏娟、衛(wèi)洋洋負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，繪制圖表；吳穎華、秦杰、薛斌、魏百川、王謙、彭燕、程毅敏、楊藍(lán)負(fù)責(zé)研究的實(shí)施，數(shù)據(jù)收集與采集；王磊、祁瑨麟、邵迎、蔡立明負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)清洗。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2023-08-03；修回日期：2024-03-26）

（本文編輯：程圣）

基金項(xiàng)目：上海市徐匯區(qū)醫(yī)學(xué)科技項(xiàng)目（SHXH202019）；上海市徐匯區(qū)高原學(xué)科建設(shè)（SHXHZDXK202325）；上海市徐匯區(qū)科委重大項(xiàng)目（SHXH202203）

引用本文：蘇瑾，壽涓，顧文欽，等. 基于Markov鏈的上海市楓林社區(qū)骨質(zhì)疏松全人群防治工作的成本效果分析［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（22）：2789-2796. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0420. ［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

*通信作者：壽涓，主任醫(yī)師；E-mail：asyura55@126.com