【摘要】 目的：探討基于跨理論模型構(gòu)建結(jié)直腸癌化療患者飲食干預(yù)策略的應(yīng)用效果。方法：選擇武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院2021年1月—2022年10月收治的86例結(jié)直腸癌化療患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，通過隨機(jī)數(shù)字表法將86例患者分為觀察組與對照組，各43例。在化療期間給予對照組患者常規(guī)飲食干預(yù)，給予觀察組患者基于跨理論模型構(gòu)建的飲食干預(yù)策略，兩組均連續(xù)干預(yù)3個月。對比干預(yù)前、干預(yù)3個月后兩組主觀整體營養(yǎng)評估量表（PG-SGA）、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）、健康行為能力自評量表（SRAHP）評分；觀察兩組化療期間不良反應(yīng)（惡心嘔吐、慢性貧血、肝腎損傷、骨髓抑制、神經(jīng)損害）發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組PG-SGA評分情況顯著優(yōu)于對照組；PNI水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。干預(yù)后兩組SRAHP評分均顯著上升，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組惡心嘔吐、慢性貧血發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組其余不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：基于跨理論模型構(gòu)建的飲食干預(yù)策略可有效提高結(jié)直腸癌化療患者的營養(yǎng)水平和自我管理能力，且可有效減少化療期間惡心嘔吐、慢性貧血發(fā)生率，應(yīng)用效果較好。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)直腸癌 化療 跨理論模型 飲食干預(yù) 營養(yǎng)

Application Study on Dietary Intervention Strategies for Colorectal Cancer Chemotherapy Patients Based on Cross Theoretical Models/JI Li. //Medical Innovation of China， 2024， 21（06）： -107

[Abstract] Objective： To explore the application effect of dietary intervention strategy for colorectal cancer chemotherapy patients based on the cross theoretical model. Method： A prospective randomized controlled study was conducted on 86 patients with colorectal cancer chemotherapy admitted to Caidian District People's Hospital of Wuhan from January 2021 to October 2022. 86 patients were divided into observation group and control group by random number table method， with 43 cases in each group. During chemotherapy， patients in the control group were given routine dietary intervention， and patients in the observation group were given dietary intervention strategies based on cross theoretical models. Both groups were continuously intervened for 3 months. Patient-generated subjective global assessment （PG-SGA）， prognostic nutrition index （PNI） and self-rating health behavior ability scale （SRAHP） were compared between the two groups before and after 3 months of intervention. The incidence of adverse reactions （nausea and vomiting， chronic anemia， liver and kidney injury， bone marrow suppression， nerve damage） during chemotherapy was observed in the two groups. Result： After intervention， the PG-SGA score in the observation group was significantly better than that in the control group， the PNI level was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After intervention， the SRAHP scores of both groups significantly increased， and that of the observation group was higher than that of the control group， with statistical significant differences （Plt;0.05）. The incidences of nausea， vomiting， and chronic anemia in the observation group were lower than those in the control group， with statistical significant differences （Plt;0.05）. There were no statistical significant differences in the incidences of other adverse reactions （Pgt;0.05）. Conclusion： The dietary intervention strategy based on the cross theoretical models can effectively improve the nutritional level and self-management ability of patients with colorectal cancer chemotherapy， and can effectively reduce the incidence of nausea and vomiting and chronic anemia during chemotherapy. The application effect is good.

[Key words] Colorectal cancer Chemotherapy Cross theoretical models Dietary intervention Nutrition

First-author's address： Department of Oncology， Caidian District People's Hospital of Wuhan， Wuhan 430100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.06.025

無論是在國內(nèi)還是國外臨床中，化療均是結(jié)直腸癌術(shù)后重要輔助治療手段，可消除手術(shù)無法去除的微小病灶和殘留于血液中的腫瘤細(xì)胞，延長患者生存時間。但有調(diào)查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者化療期間多伴有惡心嘔吐、食欲下降等消化道不適，進(jìn)而影響食欲和機(jī)體吸收能力導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足或吸收障礙，降低化療的效果和患者對抗腫瘤的信心[1]。既往臨床中常規(guī)飲食干預(yù)方案多以指導(dǎo)患者食物類型、飲食原則、飲食時間等為主，內(nèi)容固定缺乏特異性，患者依從性較差，故在提高化療患者營養(yǎng)水平上效果欠佳[2]。跨理論模型是近年來臨床中廣泛應(yīng)用的理論模式，其在培養(yǎng)健康行為方式和提高行為參與積極性上具有極大優(yōu)勢。而基于跨理論模型構(gòu)建的飲食干預(yù)策略則可根據(jù)每位患者的行為變化和認(rèn)知高低，制訂科學(xué)合理且循序漸進(jìn)的飲食干預(yù)方案，可有助于增強(qiáng)患者對健康飲食的認(rèn)知，并提高參與飲食干預(yù)方案的積極性，且其已在食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌化療患者的飲食干預(yù)中取得較好效果[3]。因此合理推測將該飲食干預(yù)方案應(yīng)用于結(jié)直腸癌化療患者中或可有效提高營養(yǎng)水平，提高化療效果，促進(jìn)患者更好康復(fù)，但具體實(shí)施還需要進(jìn)一步的研究和驗(yàn)證?；诖?，選擇武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院收治的擬行化療治療的結(jié)直腸癌患者為對象，探討跨理論模型指導(dǎo)下的飲食干預(yù)在結(jié)直腸癌化療患者中的應(yīng)用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2021年1月—2022年10月收治的結(jié)直腸癌化療患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診；（2）臨床分期Ⅱ～Ⅲ期[4]；（3）均已接受結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，擬行奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱片化療；（4）預(yù)估生存期gt;6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）身體營養(yǎng)較差，無法耐受化療；（3）合并腸梗阻；（4）存在嚴(yán)重全身性感染疾??；（5）存在消化道出血或嚴(yán)重貧血；（6）存在視聽或認(rèn)知功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）化療未按時參加或曾中途中斷；（2）后續(xù)隨訪過程中失訪。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入86例結(jié)直腸癌患者，通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組43例。本研究經(jīng)武漢市蔡甸區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。患者或患者家屬對本研究知情，簽署同意參與書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 于化療期間給予對照組患者常規(guī)飲食干預(yù)。具體：安排責(zé)任護(hù)士向每位患者進(jìn)行健康宣教，告知患者化療期間遵醫(yī)飲食的必要性，幫助患者樹立正確的飲食理念；告知患者及其家屬化療期間飲食原則，如保證飲食清淡易消化、適當(dāng)攝入新鮮水果蔬菜、適當(dāng)攝入優(yōu)質(zhì)蛋白食物、忌食膽固醇較高和辛辣刺激類食物等；輔助患者家屬做好化療期間飲食計劃表，遵循少食多餐、均衡膳食要求把控每餐進(jìn)食量和進(jìn)食種類；對于化療期間出現(xiàn)嚴(yán)重消化道不適患者，給予止吐藥物緩解；通過微信、語音等視訊通話方式指導(dǎo)患者居家期間飲食，保證每半個月隨訪一次，共干預(yù)3個月。

1.2.2 觀察組 給予觀察組患者基于跨理論模型構(gòu)建的飲食干預(yù)策略。具體：組建跨理論模型指導(dǎo)小組，包括護(hù)士長1名，營養(yǎng)師1名，主管護(hù)士3名，責(zé)任護(hù)士3名，于飲食干預(yù)開展前，通過交流、研討、查閱文獻(xiàn)等方式制訂基于跨理論模型構(gòu)建的飲食干預(yù)策略具體方案。根據(jù)跨理論模型理念，本研究飲食干預(yù)方案共分五個階段，（1）前意向階段：此階段患者無改變行為的意向。小組成員通過組織患者參加飲食健康專題講座、對患者進(jìn)行一對一指導(dǎo)等措施幫助患者喚醒健康飲食的意識；而后通過與患者一同回憶不健康飲食產(chǎn)生的嚴(yán)重后果來進(jìn)一步增強(qiáng)健康飲食意識；最后組織恢復(fù)較好患者通過自身健康飲食經(jīng)歷幫助觀察組患者建立健康飲食促進(jìn)疾病康復(fù)信念。（2）意向階段：此階段患者已可逐漸意識到不健康飲食對疾病治療的危害。由小組成員向患者全方面闡述健康飲食的概念、方法、對疾病治療的意義，并引導(dǎo)患者剖析化療過程中的某些不良飲食習(xí)慣對身體的損傷和對疾病治療的消極作用，強(qiáng)化健康飲食理念，必要時可邀請患者家屬共同參與。（3）準(zhǔn)備階段：此階段患者傾向于盡快進(jìn)行健康飲食干預(yù)。此階段小組成員可與患者及其家屬充分溝通，制訂飲食干預(yù)具體方案，大致內(nèi)容同對照組。此外，組織結(jié)直腸癌化療患者病友交流群，指導(dǎo)患者間主動分享健康飲食經(jīng)驗(yàn)且小組成員定期向群內(nèi)推送健康飲食相關(guān)知識，并于每周規(guī)定時間為患者解答飲食干預(yù)過程中的問題，強(qiáng)化患者堅持健康飲食干預(yù)的信心。（4）行動階段：此階段患者已出現(xiàn)持續(xù)性的健康飲食行為變化，研究人員此階段干預(yù)重點(diǎn)在記錄每位患者健康飲食行為，并督促患者執(zhí)行之前擬定的健康飲食方案。（5）維持階段：此階段干預(yù)重點(diǎn)應(yīng)在幫助患者維持健康飲食習(xí)慣。小組成員保證與患者及其家屬緊密溝通，對堅持健康飲食習(xí)慣的患者給予表揚(yáng)，每半個月對患者的飲食干預(yù)效果進(jìn)行評定并通過小禮物形式對患者的好的飲食習(xí)慣給予積極暗示?？缋碚撃Ｐ椭笇?dǎo)下的飲食干預(yù)共持續(xù)進(jìn)行3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 營養(yǎng)狀況 于干預(yù)前、干預(yù)3個月后評估所有患者營養(yǎng)狀況。（1）患者主觀整體營養(yǎng)評估量表（PG-SGA）：該量表共2部分組成，第1部分由患者填寫，包括近期體重變化、膳食攝入情況、癥狀、活動、功能；第2部分由醫(yī)護(hù)人員填寫，包括疾病、年齡、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查。兩部分得分相加即為PG-SGA總分，其中總分0～1分為A級，提示營養(yǎng)良好；2～8分為B級，提示可疑或中度營養(yǎng)不良；≥9分為C級，提示重度營養(yǎng)不良[5]。（2）記錄所有患者預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）。其中PNI=血清白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)（×109/L）。

1.3.2 健康行為能力自評量表（SRAHP）[6] 于干預(yù)前、干預(yù)3個月后通過SRAHP評分評定患者自我管理能力。該量表包含營養(yǎng)、運(yùn)動、心理、健康責(zé)任4個方面，每個方面包含7個條目，每個條目0～4分，總分0～112分，分值越高，代表患者自我管理能力越強(qiáng)。

1.3.3 化療不良反應(yīng) 觀察兩組化療期間惡心嘔吐、慢性貧血、肝腎損傷、骨髓抑制、神經(jīng)損害等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，用Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)計量資料正態(tài)性，（x±s）表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)；率（%）表示計數(shù)資料，用字2檢驗(yàn)。Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對照組男23例，女20例；年齡48～69歲，平均（57.21±4.00）歲；體重45～73 kg，平均（58.67±5.24）kg；原發(fā)部位：直腸13例，左半結(jié)腸17例，右半結(jié)腸13例；大體類型：潰瘍型18例，隆起型16例，浸潤型9例；病理組織分型：腺癌41例，腺鱗癌2例；文化程度：初中及以下21例，初中以上22例。觀察組男25例，女18例；年齡47～69歲，平均（58.05±4.62）歲；體重49～73 kg，平均（58.16±5.64）kg；原發(fā)部位：直腸15例，左半結(jié)腸15例，右半結(jié)腸13例；大體類型：潰瘍型19例，隆起型17例，浸潤型7例；病理組織分型：腺癌39例，腺鱗癌3例，未分化癌1例；文化程度：初中及以下23例，初中以上20例。兩組年齡、大體類型、原發(fā)部位等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 營養(yǎng)情況

干預(yù)前，兩組PG-SGA評分情況、PNI對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，觀察組PG-SGA評分情況顯著優(yōu)于對照組；PNI水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1、2。

2.3 自我管理能力

干預(yù)前，兩組SRAHP評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后兩組SRAHP評分均顯著上升，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)

觀察組惡心嘔吐、慢性貧血發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組其余不良反應(yīng)發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表4。

3 討論

結(jié)直腸癌患者化療期間多伴有營養(yǎng)不良，而這會影響化療藥物在人體內(nèi)的代謝、分解與吸收，繼而降低化療的效果，不利于疾病的預(yù)后[7-8]。因此，應(yīng)積極探尋可提高結(jié)直腸癌化療患者營養(yǎng)水平的干預(yù)措施。而跨理論模型理念是從患者的思維和行為入手，將行為變化分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動和維持五個階段，使患者在大腦中完全建立健康飲食的思維并促使其行為向健康飲食的正向趨勢改變[9-10]。有研究顯示基于跨理論模型進(jìn)行營養(yǎng)教育可促使肺癌患者術(shù)后康復(fù)[11]。故本研究基于跨理論模型指導(dǎo)下進(jìn)行飲食干預(yù)以期改善結(jié)直腸癌患者化療期間的營養(yǎng)狀況。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組較對照組PG-SGA評分情況更優(yōu)，PNI水平顯著提高，提示基于跨理論模型構(gòu)建的飲食干預(yù)策略可有效改善結(jié)直腸癌化療患者的營養(yǎng)狀況。其原因可能是：基于跨理論模型構(gòu)建的飲食干預(yù)策略中通過前意向階段喚醒和增強(qiáng)患者健康飲食的意識；意向階段幫助患者意識到不健康飲食對結(jié)直腸癌治化療的危害，強(qiáng)化健康飲食的理念[12-13]。上述兩階段重點(diǎn)在于幫助結(jié)直腸癌患者建立健康的飲食思維，后續(xù)階段重點(diǎn)則在于鞏固健康飲食思維的同時，促使患者向持續(xù)性的健康飲食行為習(xí)慣轉(zhuǎn)變，幫助改善化療期間營養(yǎng)狀況[14-15]。具體體現(xiàn)在：準(zhǔn)備階段中督促患者積極參與到醫(yī)護(hù)人員制訂的清淡易消化、適當(dāng)攝入高蛋白食物等飲食干預(yù)計劃中，使患者機(jī)體在化療期間可保證有不間斷的營養(yǎng)攝入，繼而營養(yǎng)水平提高提高[16]。行動和維持階段則重點(diǎn)是通過微信群方式鼓勵患者主動分享健康飲食的經(jīng)驗(yàn)、一對一解答飲食干預(yù)計劃中遇到的問題、分享小禮物的積極暗示方法來強(qiáng)化化療患者健康進(jìn)食的信念，促使其長期堅持健康飲食，有助于改善并長期維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，提高營養(yǎng)水平。

結(jié)直腸癌化療患者的自我管理對于治療的效果和生活質(zhì)量都至關(guān)重要，其中飲食干預(yù)是自我管理的一個重要方面，可以通過合理膳食的方式提高患者的營養(yǎng)水平、促進(jìn)康復(fù)和預(yù)防并發(fā)癥[17-18]。本研究觀察患者自我管理水平和化療期間并發(fā)癥情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于跨理論模型構(gòu)建的飲食干預(yù)策略可提高結(jié)直腸癌患者自我管理水平，且可降低化療期間惡心嘔吐、慢性貧血的發(fā)生率。分析原因，基于跨理論模型構(gòu)建的飲食干預(yù)策略是基于患者角度，通過前意向和意向兩階段將飲食干預(yù)宣教、健康飲食相關(guān)知識融入與患者日常的溝通交流中，幫助患者消除焦慮、不自信等負(fù)性情緒，再到后期階段中通過病友交流群、積極措施等手段促使患者堅持執(zhí)行飲食干預(yù)計劃，并使患者意識到飲食干預(yù)計劃對自身營養(yǎng)和疾病治療的幫助，從而患者建立良好的飲食自我管理行為[19-20]。而當(dāng)患者自我飲食管理行為提升后，患者可化療期間積極進(jìn)行健康飲食，保證身體營養(yǎng)所需，可有助于預(yù)防化療期間慢性貧血的發(fā)生。且當(dāng)自我管理水平提高后，患者可積極與醫(yī)護(hù)人員保持有效溝通并及時反饋化療期間惡心嘔吐等不適反應(yīng)，便于醫(yī)護(hù)人員及時調(diào)整飲食干預(yù)方案，幫助患者緩解化療期間可能帶來的惡心嘔吐反應(yīng)。

綜上所述，基于跨理論模型構(gòu)建的飲食干預(yù)策略可有效提高結(jié)直腸癌化療患者的營養(yǎng)水平和自我管理能力，且可有效減少化療期間惡心嘔吐、慢性貧血發(fā)生率，應(yīng)用效果較好。

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（收稿日期：2023-06-15） （本文編輯：占匯娟）