黃秋妹

[摘要]臨床中不管是放射治療還是化療，均會引起患者出現(xiàn)各式各樣的并發(fā)癥，其中營養(yǎng)失調(diào)就是其并發(fā)癥之一。該文針對鼻咽癌患者在放化療期間出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、口咽疼痛、體重減輕及低蛋白血癥等與營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)的癥狀所進行的飲食干預(yù)進行了綜述，明確營養(yǎng)護理在鼻咽癌患者放化療期間的重要性與必要性，為臨床工作者有效應(yīng)用飲食干預(yù)改善營養(yǎng)失調(diào)、促進患者康復(fù)提供循證依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]鼻咽癌患者；放化療；營養(yǎng)失調(diào)；飲食干預(yù)

[中圖分類號] R473.73 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）06（b）-0011-03

Progress dietary intervention of nutritional disorders in patients with nasopharyngeal carcinoma during radiotherapy and chemotherapy

HUANG Qiu-mei

Radiotherapy Ⅱ，Red Cross Society Hospital of Wuzhou City in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Wuzhou 543002，China

[Abstract]In the procedure of clinical treatment，radiotherapy and chemotherapy can lead to various complications of patients，and malnutrition is one of the complications.This paper reviewed the dietary intervention for the symptoms associated with nutritional disorders including gastrointestinal reaction，electrolyte disorder，oropharyngeal pain，weight losing and hypoproteinemia during radiotherapy and chemotherapy of patients with nasopharyngeal carcinoma；cleared the importance and necessity of dietary nursing for patients with nasopharyngeal carcinoma during radiotherapy and chemotherapy；and provided the evidence to apply dietary intervention to improving nutritional disorders and promoting patient recovery.

[Key words]Nasopharyngeal carcinoma patients；Chemotherapy；Malnutrition；Dietary intervention

鼻咽癌在中國南方是較常見的惡性腫瘤之一。據(jù)臨床統(tǒng)計，約70%患者在初診時為Ⅲ、Ⅳ期患者[1]。目前首選治療手段是以放射治療為主、化療為輔的綜合治療方法，在有效殺死腫瘤細(xì)胞的同時，也會對正常組織細(xì)胞造成一定傷害，會引起患者出現(xiàn)各式各樣的并發(fā)癥，其中營養(yǎng)失調(diào)就是其并發(fā)癥之一。營養(yǎng)失調(diào)可致患者體質(zhì)顯著下降，甚至將導(dǎo)致治療計劃的中斷，影響患者的治療與預(yù)后。鑒此，醫(yī)護人員不得不采取行之有效的措施進行干預(yù)。現(xiàn)對在放化療期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂、口咽疼痛、體重減輕及低蛋白血癥等與營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)的癥狀的鼻咽癌患者進行飲食干預(yù)綜述如下，為有效應(yīng)用飲食干預(yù)改善營養(yǎng)失調(diào)、促進患者康復(fù)的臨床工作者提供循證依據(jù)。

1鼻咽癌患者放化療期間導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)的原因

1.1胃腸道反應(yīng)

研究結(jié)果表明，幾乎所有鼻咽癌患者放化療期間均會出現(xiàn)食欲缺乏、惡心嘔吐及口咽黏膜炎，部分患者還出現(xiàn)了Ⅲ級以上急性胃腸道反應(yīng)，分析原因是化療藥物刺激延腦化學(xué)嘔吐中樞，反射性引起患者惡心、嘔吐，加之飲水、進食又少[2-3]。再者放化療也能引起患者口腔黏膜的損傷，并會引起味覺改變、惡心、嘔吐，進而影響患者的食欲。同時，放化療會導(dǎo)致患者機體細(xì)胞大量凋亡，營養(yǎng)損耗量大，也會導(dǎo)致機體營養(yǎng)失調(diào)，降低患者的耐受力和免疫力。此外，同期放化療可增加胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重程度，導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲減退、進食困難等，最終導(dǎo)致機體營養(yǎng)不良、免疫力下降、治療計劃受到影響[4]。

1.2電解質(zhì)紊亂

鼻咽癌同期放療的患者，由于放療的毒副作用，機體各種代謝功能都急劇下降，加之長期食欲不振，惡心、嘔吐，應(yīng)用利尿劑，極易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂[5]。此外，電解質(zhì)紊亂與患者對飲食指導(dǎo)的重要性與必要性認(rèn)識不足、依從性欠佳也有一定關(guān)系。

1.3口咽疼痛

放射治療既可有效地控制病情，又會產(chǎn)生放射性口咽炎，進而導(dǎo)致患者進食困難，甚至可危及患者的生命[6-7]。放射線可對口腔黏膜唾液腺造成損傷，口腔集聚的正常菌群大量繁殖，口腔自潔作用減弱，破壞了口腔內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致口腔黏膜受損而形成口腔黏膜潰瘍、疼痛。

1.4體重減輕

鼻咽癌患者病程較長，在負(fù)面情緒支配下，由于長期疾病的慢性消耗，加之飲食不規(guī)律及出現(xiàn)厭食、拒食等，常合并其他疾病，使熱量及營養(yǎng)素攝取量不能滿足機體需要，導(dǎo)致營養(yǎng)不良和體重減輕[8]。臨床中鼻咽癌患者調(diào)強放療后大部分都存在營養(yǎng)失調(diào)。臨床研究[9]發(fā)現(xiàn)，局部晚期鼻咽癌患者同期放化療后83.1%體重明顯下降。個別放療階段患者可因口咽疼痛、味覺變異、咽部敏感等原因，普遍出現(xiàn)進食量減少，體重下降[10]。由于腫瘤部位的特殊性，癥狀往往體現(xiàn)在幾個方面，如口干、口腔潰瘍、口咽疼痛、張口困難等，其影響進食水和食物，導(dǎo)致患者不同程度的體重下降。

1.5低蛋白血癥

研究[11]顯示，鼻咽癌患者治療前后血漿白蛋白濃度會有明顯的改變，其可能與患者在日常食物中，蛋白質(zhì)和脂肪供給量不足，以致不能滿足治療過程中的需求有關(guān)。還有研究表明，白蛋白濃度可以作為腫瘤患者預(yù)后的評價指標(biāo)之一，且血漿白蛋白濃度低的患者被證實其死亡率明顯增高，同時避免劇烈運動及進食刺激性的食物。

1.6感染

放化療會造成鼻咽癌患者口腔黏膜出現(xiàn)萎縮、變薄、變脆等情況，唾液腺分泌受到明顯的影響，致口咽干澀，同時會聚集大量酸性產(chǎn)物，口腔內(nèi)pH值明顯低于正常，而酸性環(huán)境促使霉菌的生長繁殖，常并發(fā)口腔真菌感染。

2鼻咽癌患者放化療期間導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)的飲食干預(yù)

2.1胃腸道反應(yīng)飲食干預(yù)

對患者進行飲食干預(yù)，旨在幫助患者減輕胃腸道反應(yīng)。目前對放化療后的患者，主要從飲食、心理等方面進行臨床護理，效果欠理想。如何預(yù)防或降低患者胃腸道反應(yīng)是醫(yī)護工作者關(guān)注的焦點[12]?；熍P床期間飲食應(yīng)以補充蛋白質(zhì)、熱量、維生素為主，且宜選擇清淡易消化的軟食，并細(xì)嚼慢咽。定時按壓合谷、足三里，按摩腹部等，促進腸胃道的蠕動，以利于消化吸收。

2.2電解質(zhì)紊亂飲食干預(yù)

在放、化療前向患者講解飲食的重要性和必要性，鼓勵患者進食易消化高營養(yǎng)飲食，指導(dǎo)患者少量多餐，調(diào)配飲食要合理，盡量做到色、香、味俱全，有效增進食欲和食量。在嘔吐或出汗明顯后，適當(dāng)喝淡鹽水，及時補充丟失的鈉[13]。病室每日開窗通風(fēng)，保持空氣清新，減少可能引起惡心的不良因素，指導(dǎo)患者適時調(diào)整飲食種類，在化療前及化療后1～2 h囑患者避免進食。在化療前遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥；密切觀察電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)及電解質(zhì)檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑及時補充電解質(zhì)。補充鈉、鉀、氯的常用方法是根據(jù)低鈉、鉀、氯血癥的嚴(yán)重程度選擇補充的途徑，如口服補鈉既經(jīng)濟又安全，但常因患者口感差而被拒絕。護士應(yīng)耐心講解補鈉的重要性和必要性，引導(dǎo)并協(xié)助患者服用。充分調(diào)理飲食，防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

2.3口咽疼痛飲食干預(yù)

營養(yǎng)支持主張以腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主，因其更符合人體的生理需要，且臨床并發(fā)癥更少，價格較低，也能提供多種營養(yǎng)素，是安全方便的營養(yǎng)途徑[14]。研究[15]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀況是影響患者健康較為明顯的因素，營養(yǎng)狀況較好的患者，往往口腔黏膜的炎性癥狀就較輕，受損的口腔黏膜修復(fù)也較快，因此，囑咐患者加強營養(yǎng)、合理調(diào)理飲食、保持營養(yǎng)的均衡非常必要。對已發(fā)生口腔潰瘍疼痛的患者，進食前可用利多卡因、地塞米松、糜蛋白酶、維生素B12及生理鹽水稀釋后含服，以便患者止痛、進食。指導(dǎo)食物以細(xì)、軟、爛，溫涼為宜。烹調(diào)方法以燉、煮、煨為主；蔬菜可燙熟后切碎涼拌，或加工粉碎，水果榨汁；注重食物的色香味，以刺激患者食欲；進食疼痛嚴(yán)重者加用腸內(nèi)營養(yǎng)液。在保證機體營養(yǎng)平衡的同時給予補充抗氧化的營養(yǎng)素，如多食水果和蔬菜[16]。此外，鼻咽癌患者在同步放化療前予以行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)，及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有利于降低營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險，有效提高患者的免疫力，減少并發(fā)癥和毒副反應(yīng)的發(fā)生，提高對抗腫瘤治療的耐受性，進而改善生存質(zhì)量[17]。研究[8]顯示，在食物輔助基礎(chǔ)上同時增加鼻咽操的鍛煉，也能達到減輕放療口咽不良反應(yīng)，鼻咽癌患者依從性高?？芍笇?dǎo)患者在以下食物中選擇五種及以上顏色適量食物，如各種豆類（黃豆、綠豆、黑豆、赤小豆、紅豆、扁豆等）、各種麥子（燕麥、普通小麥、蕎麥、三角麥等）、花生、黑芝麻、薏米仁、玉米、紅棗、小米、黑米等，清洗干凈浸泡后煮熟再加入攪拌器攪拌成稀糊狀進食，既減輕對咽喉的刺激，利于吞咽，又能補充每日所需的蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等。

2.4體重減輕飲食干預(yù)

飲食方式的改變成為必然，須以少食多餐代替一日三餐，避免過酸、過咸或腌制食物及飲料，避免過冷、過熱、粗硬及刺激性強的食物?？蛇x擇半流食或全流食，飲水2000～3000 ml/d，利于排除體內(nèi)的毒素，同時還可稀釋唾液，緩解口干癥狀，口腔潰瘍者可改用吸管進食。指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白及高維生素且易消化的食物，保證富有營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，不能盲目忌口。激勵家屬積極參與配制出品種多、營養(yǎng)豐富的食物，促進患者最大限度地多進食。此外，囑患者輔助適宜運動量如散步，可促進腸蠕動、促進消化和增強食欲。對于基本不能進食或進食量少的患者，可請臨床營養(yǎng)師會診開營養(yǎng)處方，通過鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)來供足機體的生理需要[18]。

2.5低蛋白血癥飲食干預(yù)

可以吃雞蛋羹或魚肉羹，也可以在就餐前和睡前讓患者飲一杯溫涼牛奶，雞蛋、魚和牛奶都是高蛋白食物，這樣既能補充蛋白質(zhì)，又有利于機體的消化和吸收，有效地緩解低蛋白血癥[19]。

2.6感染飲食干預(yù)

對口腔黏膜真菌感染患者，應(yīng)重點進行觀察和護理，加強患者的飲食質(zhì)量及營養(yǎng)支持治療，有效提高患者抗病力[20-21]。如出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少者，經(jīng)濟條件許可建議進食龜或鱉為主的菜肴，且可每日服用阿膠、紅棗等食物。利用水果、蔬菜抗癌飲食，堅持食療的效果關(guān)鍵在于長期食用和聯(lián)合作用，絕不是只吃一兩天和一兩種食品就可見效，各種飲食要合理搭配，營養(yǎng)豐富均衡，持之以恒[22]。還可采取食物飲用來減輕口腔黏膜炎，如用金銀花、胖大海適量泡茶飲用，可起到養(yǎng)陰生津、清熱利咽的功效[23]。適量飲用溫涼牛奶，使牛奶覆蓋口腔黏膜起保護作用，能預(yù)防和緩解口咽炎的癥狀[24]。另外患者還可以長期食用獼猴桃、櫻桃、胡蘿卜等防治感染的食物[19]。

3小結(jié)

綜上所述，合理飲食對鼻咽癌患者很重要。目前有據(jù)可尋的飲食療法各具特點，新的飲食療法有待發(fā)現(xiàn)，不變的是各種必須營養(yǎng)素靠日常飲食的供給，如何增加患者的攝食量及促進消化吸收是飲食護理的關(guān)鍵。因此，護士要充分掌握患者的營養(yǎng)失調(diào)狀況及飲食行為，通過針對性地給予飲食干預(yù)，幫助患者認(rèn)可飲食對康復(fù)的重要性和必要性，主動地學(xué)習(xí)和掌握飲食搭配促進食量及食欲，以便得到足夠營養(yǎng)支持，有效改善營養(yǎng)狀況，促進康復(fù)[25]。

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（收稿日期：2016-03-28 本文編輯：王紅雙）