任志強(qiáng),范雪嬌,張家民,周志文,李裕尚

(商丘市立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,河南 商丘 476100)

重癥肺炎為呼吸科常見(jiàn)危重癥,呼吸衰竭、嗜睡、煩躁、血壓降低等為主要癥狀,致死、致殘率較高,且重癥肺炎患者需長(zhǎng)期臥床治療,痰液黏稠,較難排出,極易導(dǎo)致患者氣道堵塞及繼發(fā)性感染,加重患者病情,纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)為治療肺部疾病首選方式,可有效引流痰液,清除病灶痰液及炎性分泌物,緩解患者臨床癥狀[1]。近年來(lái),臨床逐漸關(guān)注中醫(yī)輔助治療重癥肺炎患者[2-3]。陳立等[4]研究中提出,保金立甦湯聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗可有效改善重癥肺炎患者臨床癥狀,控制感染、抑制炎癥反應(yīng),縮短機(jī)械通氣時(shí)間。丁瓊蕾等[5]研究中提出,清肺保元湯結(jié)合血必凈治療,可有效減輕重癥肺炎患者炎癥反應(yīng),改善血?dú)庵笜?biāo),以上研究均證實(shí)在中醫(yī)輔助治療下可增強(qiáng)療效。因此本研究結(jié)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)與清肺降濁方對(duì)重癥患者進(jìn)行治療,分析療效,旨在為臨床治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年12月商丘市立醫(yī)院收治的72例重癥肺炎患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(36例)及對(duì)照組(36例),其中觀察組男17例,女19例;年齡47～81歲,平均(65.81±7.33)歲;病程2～12 d,平均(7.19±1.19)d;疾病類(lèi)型為醫(yī)院獲得性肺炎8例,社區(qū)獲得性肺炎28例;合并癥為糖尿病8例,冠心病6例,慢性阻塞性肺疾病22例。對(duì)照組男19例,女17例;年齡48～83歲,平均(64.23±7.19)歲;病程2～13 d,平均(7.15±1.33)d;疾病類(lèi)型為醫(yī)院獲得性肺炎9例,社區(qū)獲得性肺炎27例;合并癥為糖尿病7例,冠心病7例,慢性阻塞性肺疾病22例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)[6]:有創(chuàng)機(jī)械通氣;膿毒癥休克液體復(fù)蘇后仍需給予血管活性藥物治療;呼吸頻率在30次·min-1及以上;多肺葉浸潤(rùn);意識(shí)障礙;收縮壓在90 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)及以下。中醫(yī)[7]:表現(xiàn)為痰熱壅肺證,咳嗽、胸痛、痰黃、發(fā)熱、口渴、大便干結(jié)、舌苔黃、脈滑。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合重癥肺炎西醫(yī)及中醫(yī)相關(guān)診斷;(2)近期未參與其他試驗(yàn);(3)治療前1個(gè)月未采用化痰、霧化吸入、抗感染治療;(4)患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對(duì)本研究藥物過(guò)敏;(2)合并嚴(yán)重肝腎器官感染;(3)依從性差。

1.4 治療方法

兩組均接受常規(guī)治療:抗感染、吸氧、止咳化痰、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸支持、血管活性藥物。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療,患者取仰臥位,將纖維支氣管鏡(日本Olympus生產(chǎn),型號(hào)為BFP60)經(jīng)鼻腔插入,觀察黏液位置后,吸除黏液,向肺內(nèi)局部病灶注入生理鹽水+鹽酸氨溴索注射液(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051604)90 mg,保留10～15 s后吸出,反復(fù)灌洗支氣管,混合生理鹽水20 mL+注射用美羅培南(瀚暉制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20056330)0.2 g注入支氣管并保留,每周2次,治療2周,術(shù)中維持機(jī)械通氣,嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心電圖、血常規(guī),術(shù)中患者血氧飽和度在90%以上時(shí)繼續(xù)治療,低于90%時(shí),則停止纖維支氣管鏡治療。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合清肺降濁方治療,方藥組成:熟大黃6 g,麻黃9 g,杏仁、桑白皮、瓜蔞皮各15 g,前胡、黃芩、浙貝母、桃仁、蟬蛻、僵蠶各10 g,石膏30 g,加水煎煮,每劑煎至200 mL,每日1劑,早晚采用溫水送服,1周為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)兩組恢復(fù)情況,包括體溫恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、肺不張恢復(fù)時(shí)間、呼吸衰竭好轉(zhuǎn)時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、住院時(shí)間。(2)依據(jù)文獻(xiàn)[8]對(duì)比分析兩組中醫(yī)證候變化情況,包括咳嗽、痰壅、氣促,按照無(wú)癥狀、癥狀輕微、癥狀嚴(yán)重、癥狀非常嚴(yán)重各記0、1、2、3分,得分越高,患者中醫(yī)證候越嚴(yán)重。(3)呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo):采用呼吸機(jī)記錄患者動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(dynamic compliance,Cdyn)、吸氣阻力(airway resistance,RAW)、呼吸做功(work of breathing,WOB)。(4)炎癥因子指標(biāo):抽取患者治療前及治療后1周空腹靜脈血,離心后分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)兩組降鈣素原(procalcitonin,PCT)、白介素-6(interleukin-6,IL-6);采用乳膠免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP);采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)。(5)不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀改善時(shí)間

觀察組體溫恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、肺不張恢復(fù)時(shí)間、呼吸衰竭好轉(zhuǎn)時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床癥狀改善時(shí)間比較

2.2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分

治療前兩組咳嗽、痰壅、氣促評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組咳嗽、痰壅、氣促評(píng)分降低,且觀察組治療后以上評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較分)

2.3 兩組呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

治療前兩組RAW、WOB、Cdyn差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組Cdyn升高,RAW、WOB降低,且觀察組治療后Cdyn高于對(duì)照組,RAW、WOB低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組炎癥因子指標(biāo)

治療前兩組PCT、IL-6、CRP、WBC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組PCT、IL-6、CRP、WBC降低,且觀察組治療后以上指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組炎癥因子指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)

觀察組治療后出現(xiàn)惡心嘔吐1例,對(duì)照組出現(xiàn)頭暈1例,惡心嘔吐2例,兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),且兩組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

我國(guó)醫(yī)學(xué)將重癥肺炎納入“喘證”“肺脹”范疇,提出其主要是因?yàn)樾皻庥艟没療?、外邪入?津液煉化成痰,長(zhǎng)時(shí)間的痰熱壅阻引起的肺脹,因此在臨床治療中應(yīng)以清熱化痰、宣肺降氣為主[9]。清肺降濁方出自《重樓玉鑰》,原方主要應(yīng)用在白喉疾病中,現(xiàn)臨床上多應(yīng)用在上呼吸道感染及傷風(fēng)引起的咳嗽中[10]。

本研究結(jié)合清肺降濁方與纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn),觀察組體溫恢復(fù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、肺不張恢復(fù)時(shí)間、呼吸衰竭好轉(zhuǎn)時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合應(yīng)用清肺降濁方,可有效促進(jìn)重癥肺炎患者恢復(fù)。本研究中,治療后兩組咳嗽、痰壅、氣促評(píng)分降低,且觀察組治療后以上評(píng)分低于對(duì)照組,提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合應(yīng)用清肺降濁方治療可有效改善重癥肺炎患者中醫(yī)證候,分析纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)在對(duì)支氣管反復(fù)沖洗后,可清除氣道中大量炎性分泌物,進(jìn)一步改善換氣功能、肺部功能及氣道阻塞癥狀;灌洗液將痰液稀釋后更容易被清除,且在患者支氣管及肺泡局部使用抗菌藥物可有效提高抗菌活性,可有效改善患者癥狀,避免感染[11-12]。另外,清肺降濁方中麻黃,杏仁、前胡具有宣降肺氣之效;桑白皮、浙貝母、瓜蔞皮有化痰瀉濁之效;石膏、黃芩具有清瀉肺熱之效;熟大黃、蟬蛻、僵蠶有升清降濁之效;桃仁有活血祛瘀之效,諸藥合用,共奏升清降濁、清瀉肺熱之功,改善機(jī)體中醫(yī)證候[13],與纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)結(jié)合可發(fā)揮協(xié)同作用,增強(qiáng)療效。重癥肺炎患者常合并肺泡氧合功能受損,且呼吸道阻力增加后,亦會(huì)增加呼吸肌做功,降低肺部順應(yīng)性,表現(xiàn)為呼吸動(dòng)力學(xué)受損。本研究還發(fā)現(xiàn),治療后兩組Cdyn升高,RAW、WOB降低,且觀察組治療后Cdyn高于對(duì)照組,RAW、WOB低于對(duì)照組,提示重癥肺炎患者應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)與清肺降濁方治療后,呼吸動(dòng)力學(xué)可得到改善,分析可能是因?yàn)槔w維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可直接、準(zhǔn)確觀察肺部病灶,有效清除痰液,稀釋炎性滲出物,刺激局部,通過(guò)引導(dǎo)患者咳嗽排出,可有效改善肺通氣及換氣,進(jìn)一步改善呼吸動(dòng)力學(xué)[14]。另外清肺降濁方中麻黃可宣肺解表,前胡有清風(fēng)散熱、降氣化痰的功效,該應(yīng)用可有效改善機(jī)體肺功能,進(jìn)一步改善呼吸動(dòng)力學(xué)[15]。重癥肺炎患者黏附分子及炎癥遞質(zhì)均受到內(nèi)毒素刺激導(dǎo)致大量釋放,進(jìn)一步損傷機(jī)體上皮細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞,毛細(xì)血管通透性增加,導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化及肺泡組織水腫,形成微血栓,影響機(jī)體換氣功能。本研究中,治療后兩組PCT、IL-6、CRP、WBC降低,且觀察組治療后以上指標(biāo)均低于對(duì)照組,提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合應(yīng)用清肺降濁方治療可有效抑制重癥肺炎患者炎癥反應(yīng),與郭健等[16]研究中提出清肺降濁方聯(lián)合西藥在重癥肺炎患者中療效較佳,可減輕患者炎癥反應(yīng),改善呼吸、循環(huán)功能結(jié)果相似。對(duì)本研究結(jié)果分析:在纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)中,在肺泡及支氣管局部應(yīng)用抗生素,增強(qiáng)局部藥物濃度,發(fā)揮藥效,控制機(jī)體炎癥反應(yīng)[17]。清肺降濁方中桑白皮、浙貝母、瓜蔞皮、熟大黃、蟬蛻、僵蠶可有效促進(jìn)機(jī)體排出痰液,避免病情加重,抑制炎癥反應(yīng)。另外本研究還發(fā)現(xiàn),兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合清肺降濁方在重癥肺炎患者中應(yīng)用較為安全。

4 結(jié)論

重癥肺炎患者在應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)聯(lián)合清肺降濁方治療后,其中醫(yī)證候、呼吸動(dòng)力學(xué)均得到明顯改善,抑制了機(jī)體炎癥反應(yīng)水平,促進(jìn)恢復(fù),但本研究不足之處在于研究樣本量較小,得出的結(jié)果可能存在局限性,因此后期可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。