韓林俐,王衛(wèi)光,陳江蕓,李騰,程彥如,左艷艷,馬豐麗,馬聰聰,王宇鷹

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.神經(jīng)外科;b.眼科;c.消化內(nèi)科,河南 鄭州 450052;2.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,廣東 廣州 510515)

神經(jīng)外科主治腦、血管、脊髓以及外傷等引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,理論知識(shí)涉及神經(jīng)解剖學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)等多門學(xué)科,抽象化和概念化的知識(shí)高度集中;患者具有發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快及預(yù)后差等特點(diǎn),護(hù)理工作專業(yè)性強(qiáng);因此,神經(jīng)外科護(hù)理教學(xué)具有病種及教學(xué)內(nèi)容多而復(fù)雜的特點(diǎn),初學(xué)者學(xué)習(xí)難度大[1-2]。護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生(簡(jiǎn)稱“護(hù)生”)是護(hù)理人力資源的重要組成部分,他們素質(zhì)的高低會(huì)影響護(hù)理隊(duì)伍的綜合素質(zhì)和醫(yī)院整體的護(hù)理質(zhì)量[3]。而我國(guó)神經(jīng)外科傳統(tǒng)教學(xué)方法是以教師為主體,護(hù)生根據(jù)老師的帶教計(jì)劃進(jìn)行學(xué)習(xí),缺乏自主學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性,易導(dǎo)致發(fā)生理論知識(shí)與臨床實(shí)際情況脫節(jié)的現(xiàn)象[4]。如何短時(shí)間內(nèi)掌握大量的理論知識(shí)和臨床專業(yè)技能,對(duì)護(hù)生來說是個(gè)極大的挑戰(zhàn)。以問題為導(dǎo)向教學(xué)法(problem-based learning, PBL)是一種以學(xué)生為主體,以問題為中心的教學(xué)法,在教師的參與下,圍繞某一問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)方法[5]。情景模擬教學(xué)法,是指根據(jù)教學(xué)任務(wù)和目標(biāo),構(gòu)建與實(shí)際工作相似的場(chǎng)景,模擬事件發(fā)生和發(fā)展的過程,讓學(xué)生參與其中,使學(xué)生在“實(shí)際工作”中學(xué)習(xí)知識(shí)、分析和解決問題,從而增進(jìn)情感體驗(yàn)和提高能力的方法[6]。有研究指出,PBL教學(xué)法通過設(shè)立問題、資料收集、小組討論等形式充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,對(duì)培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力效果顯著[7]。情景模擬教學(xué)立足于實(shí)踐,通過設(shè)計(jì)的操作情景,進(jìn)行綜合教學(xué),運(yùn)用角色扮演、多媒體設(shè)備等多種方式,將理論知識(shí)融于實(shí)踐中,激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣,提高護(hù)生理論知識(shí)以及實(shí)踐操作能力,培養(yǎng)臨床思維[8]。然而臨床教學(xué)注重理論和實(shí)踐相結(jié)合,在實(shí)際臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)這兩種教學(xué)模式各有利弊,PBL側(cè)重理論教學(xué),對(duì)實(shí)際操作動(dòng)手能力的培養(yǎng)不足;情景模擬教學(xué)法側(cè)重于實(shí)踐教學(xué),對(duì)理論教學(xué)培養(yǎng)不足。基于兩種教學(xué)法各自的優(yōu)缺點(diǎn),本研究探索將兩種教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)外科護(hù)生的教學(xué)中,以互相取長(zhǎng)補(bǔ)短,提升教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2022年7月至2023年2月,采用整群抽樣法選取在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科4個(gè)病區(qū)實(shí)習(xí)的224名護(hù)生作為研究對(duì)象。將在一病區(qū)和二病區(qū)的護(hù)生作為觀察組(112名),接受PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法;在三病區(qū)和五病區(qū)的護(hù)生作為對(duì)照組(112名),接受傳統(tǒng)教學(xué)法。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)全日制醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)學(xué)生;(2)自愿參加并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有過PBL、情景模擬相關(guān)的學(xué)習(xí)經(jīng)歷或參加過相關(guān)研究;(2)不愿意參加本項(xiàng)研究。觀察組中女102名,男10名;年齡20～25(22.44±1.19)歲;全日制本科82名,?？?0名。對(duì)照組中女生101名,男生11名;年齡20～24(22.13±1.14)歲;全日制本科83名,?？?9名。兩組護(hù)生一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

護(hù)生在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)時(shí)間為4周,本研究在護(hù)生入科后即開始進(jìn)行教學(xué)干預(yù),直至護(hù)生出科。具體方法如下。

1.2.1對(duì)照組

采用傳統(tǒng)的以帶教老師教授為主導(dǎo)的教學(xué)方法,按醫(yī)院要求,每位帶教老師依據(jù)神經(jīng)外科病區(qū)統(tǒng)一制定的帶教計(jì)劃、統(tǒng)一的培訓(xùn)課件、統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn),每周三通過自制的多媒體課件為護(hù)生講解神經(jīng)外科常見病和?？撇僮鞯睦碚撝R(shí);理論教學(xué)后,帶教老師親身示范各項(xiàng)護(hù)理操作進(jìn)行臨床實(shí)踐指導(dǎo)。

1.2.2觀察組

在傳統(tǒng)教學(xué)法基礎(chǔ)上應(yīng)用PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法,即采用PBL教學(xué)法進(jìn)行理論知識(shí)的教學(xué),情景模擬教學(xué)法進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)。(1)問題設(shè)計(jì):依據(jù)醫(yī)院的教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)和要求,兩病區(qū)所有帶教老師通過討論,制定理論教學(xué)內(nèi)容、典型案例、?？撇僮骱蜏贤▓?chǎng)景,在授課前1周告知護(hù)生相關(guān)的學(xué)習(xí)要求。(2)成立學(xué)習(xí)合作小組:每3～4人建成1組,根據(jù)不同的學(xué)習(xí)問題、操作計(jì)劃和模擬場(chǎng)景,護(hù)生可自由進(jìn)行組合,小組成員根據(jù)學(xué)習(xí)任務(wù)進(jìn)行討論和任務(wù)分工。(3)資料收集:要求護(hù)生通過查閱書籍、教學(xué)錄像、檢索文獻(xiàn)、咨詢臨床教師等途徑了解相關(guān)知識(shí),初步完成所布置問題。(4)理論授課:每周進(jìn)行1次PBL授課,問題的設(shè)計(jì)難度循序漸進(jìn),由淺入深,且注意知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系和邏輯關(guān)系,每個(gè)學(xué)習(xí)問題每組選出1名護(hù)生做匯報(bào)。(5)情景模擬:每周進(jìn)行1次情景模擬授課,包括臨床技能操作情景模擬和醫(yī)患溝通情景模擬兩個(gè)部分。選好案例,在示教室布置模擬場(chǎng)景。進(jìn)行臨床技能操作情景模擬前,帶教老師引導(dǎo)護(hù)生獨(dú)立設(shè)置場(chǎng)景、自行布置真實(shí)場(chǎng)景所需的物品,自由結(jié)合分組進(jìn)行情景模擬演練。進(jìn)行醫(yī)患溝通情景模擬時(shí),根據(jù)案例要求護(hù)生分別站在護(hù)士、患者和家屬的不同角度進(jìn)行模擬演練,然后小組成員再互換身份進(jìn)行模擬演練。除制定的情景模擬外,護(hù)生也可發(fā)散思維提出不同的模擬場(chǎng)景,并進(jìn)行模擬演練,充分發(fā)揮護(hù)生的主觀能動(dòng)性。(6)歸納總結(jié):護(hù)生匯報(bào)后,先由其自評(píng)優(yōu)缺點(diǎn),再由其他組護(hù)生點(diǎn)評(píng),最后由帶教老師進(jìn)行深入的分析和總結(jié),對(duì)各環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的問題及時(shí)給予糾正和指導(dǎo),讓護(hù)生認(rèn)識(shí)到自己的優(yōu)點(diǎn)和不足,加深記憶。

1.3 資料收集

在資料收集中,統(tǒng)一指導(dǎo)語,注明調(diào)查的目的、填寫方法和注意事項(xiàng)。為嚴(yán)格控制質(zhì)量,護(hù)生填寫完成后,調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行核查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題,確保資料的完整性和真實(shí)性。資料有效回收率為100%。

1.3.1一般資料調(diào)查問卷和滿意度調(diào)查問卷

一般資料調(diào)查問卷包含護(hù)生的性別、年齡、學(xué)歷等信息;滿意度調(diào)查問卷采用醫(yī)院統(tǒng)一制定的問卷調(diào)查護(hù)生對(duì)帶教老師的滿意度。

1.3.2護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)量表

選用張喜琰等[9]提出的護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)量表,包含4個(gè)維度,共有30個(gè)條目,采用Likert量表的5級(jí)評(píng)分法評(píng)分,完全符合=5,完全不符合=1。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.822 3,其4個(gè)維度Cronbach’sα系數(shù)分別為0.769 3、0.786 2、0.863 2、0.735 5,具有良好的信效度。

1.3.3醫(yī)學(xué)生溝通技能態(tài)度量表(護(hù)生版)

選用任佩姝等[10]提出的醫(yī)學(xué)生溝通技能態(tài)度量表(護(hù)生版),包含正性、負(fù)性態(tài)度2個(gè)亞量表,各13個(gè)條目,共26個(gè)條目,采用Likert量表的5級(jí)評(píng)分法評(píng)分,非常同意=5,強(qiáng)烈反對(duì)=1。該量表的總表和各因子的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.841、0.799、0.723,具有良好的信效度。

1.3.4批判性思維能力測(cè)量表

選用彭美慈等[11]提出的批判性思維能力測(cè)量表,包含7個(gè)維度,每個(gè)維度有10個(gè)條目。采用Likert量表的6級(jí)評(píng)分法評(píng)分,非常贊同=6,非常不贊同=1。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.9,7個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.72～0.80,具有良好的信效度。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1理論知識(shí)和臨床技能操作考試成績(jī)

在入科后和出科前,分別對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行統(tǒng)一的理論知識(shí)和臨床技能操作考試。理論考試是使用4個(gè)病區(qū)統(tǒng)一命題的試卷在同一時(shí)間段對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行測(cè)試;操作考試前,對(duì)所有監(jiān)考老師進(jìn)行考核標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一培訓(xùn),操作考試時(shí),每個(gè)病區(qū)由兩位監(jiān)考老師同時(shí)對(duì)護(hù)生進(jìn)行監(jiān)考,兩位老師打分的平均分作為護(hù)生最終的成績(jī)。理論和操作考試滿分均為100分,其中理論考試60分為及格,操作考試85分為及格。

1.4.2對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

包括自主學(xué)習(xí)能力、溝通技能、批判性思維能力3個(gè)部分。其中自主學(xué)習(xí)能力總分為150分,分?jǐn)?shù)越高說明護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。溝通技能正性、負(fù)性態(tài)度量表得分為13～65分,正性態(tài)度得分越高和負(fù)性態(tài)度得分越低說明護(hù)生對(duì)溝通技能態(tài)度的重要性認(rèn)識(shí)越深刻。批判性思維測(cè)試量表總分在70～420分之間。每個(gè)維度≥40分表明在某特質(zhì)有較強(qiáng)表現(xiàn),總分≥280表明有正性的批判性思維能力[12]。

1.4.3護(hù)生對(duì)帶教老師的滿意度調(diào)查得分

出科前護(hù)生通過滿意度調(diào)查問卷對(duì)帶教老師進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià),滿分100分,分值越高表明滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生理論知識(shí)、臨床技能操作考試得分

兩組護(hù)生在入科時(shí)理論知識(shí)和臨床技能操作考試分?jǐn)?shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),出科時(shí)理論知識(shí)和臨床技能操作考試得分觀察組均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護(hù)生理論知識(shí)、臨床技能操作考試得分比較分)

2.2 兩組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力和溝通技能得分

兩組護(hù)生在入科時(shí)自主學(xué)習(xí)能力、溝通技能正性態(tài)度、溝通技能負(fù)性態(tài)度得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),教學(xué)后,兩組護(hù)生得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 自主學(xué)習(xí)能力、溝通技能正性態(tài)度與負(fù)性態(tài)度得分比較分)

2.3 兩組護(hù)生批判性思維能力得分

入科時(shí),兩組護(hù)生各維度得分及總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);教學(xué)后,各維度得分及總分,觀察組均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 教學(xué)后兩組護(hù)生批判性思維能力各維度得分及總分比較分)

2.4 兩組護(hù)生對(duì)帶教老師的滿意度評(píng)分

出科前,匿名對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行帶教老師滿意度調(diào)查,結(jié)果顯示,觀察組護(hù)生對(duì)帶教老師滿意度評(píng)分為(94.47±3.09)分,對(duì)照組護(hù)生對(duì)帶教老師滿意度評(píng)分為(85.01±5.47)分,觀察組評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.831,P<0.001)。

3 討論

神經(jīng)外科是一門專業(yè)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,理論知識(shí)內(nèi)容廣,比較抽象,難記難懂;而且患者并發(fā)癥多,突發(fā)狀況頻繁,隨時(shí)有危及生命的可能,因此要求護(hù)理人員掌握的內(nèi)容更加豐富、現(xiàn)場(chǎng)反應(yīng)能力更為敏捷[13]。護(hù)生作為護(hù)理隊(duì)伍的重要組成部分,要求其在實(shí)習(xí)期間不僅要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ),而且要有良好的護(hù)理技術(shù)水平。本研究調(diào)查結(jié)果顯示,PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)后,理論成績(jī)和臨床技能操作成績(jī),觀察組均高于對(duì)照組,與馬斌等[14]、楊瑾等[15]的研究結(jié)果一致。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位,摒棄傳統(tǒng)的死記硬背,帶教老師提出問題,如:“如何判斷患者是否出現(xiàn)了顱內(nèi)壓增高?硬膜下血腫與硬膜外血腫如何鑒別?哪些患者術(shù)后容易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂?”通過提問,引導(dǎo)他們進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和分組學(xué)習(xí),自由闡述他們對(duì)各種問題的見解,加強(qiáng)他們對(duì)知識(shí)的理解和記憶。為了讓護(hù)生盡快學(xué)會(huì)臨床技能操作,如“氣管切開患者的護(hù)理”,讓護(hù)生做好物品的準(zhǔn)備和場(chǎng)景的設(shè)置,一邊進(jìn)行操作,一邊講解操作要點(diǎn),充分發(fā)揮護(hù)生的主導(dǎo)作用,變被動(dòng)的接受為主動(dòng)的學(xué)習(xí)。護(hù)生操作結(jié)束后,帶教老師依次進(jìn)行點(diǎn)評(píng),指出操作過程中的不足,以及操作的重點(diǎn)。通過讓護(hù)生對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估,提前做好疾病并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案,如患者突發(fā)腦疝的應(yīng)急預(yù)案、患者持續(xù)癲癇狀態(tài)的應(yīng)急預(yù)案等。通過情景模擬,帶教老師引導(dǎo)護(hù)生去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題,在反復(fù)的模擬中,將抽象籠統(tǒng)的知識(shí)點(diǎn)、各種儀器設(shè)備的使用、臨床操作流程進(jìn)行融匯貫通,增強(qiáng)了護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力,提高了護(hù)生的臨床技能操作水平和急救能力。

隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,護(hù)生的帶教模式也逐漸受到重視,但傳統(tǒng)的帶教模式多為經(jīng)驗(yàn)式帶教、填鴨式教育,缺乏針對(duì)性,忽略了護(hù)生的核心能力培養(yǎng)[3]。而經(jīng)過PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)后,觀察組護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力、溝通技能和批判性思維能力均得到提升,優(yōu)于對(duì)照組,與陳曉萍等[16]、郭飛等[17]和趙麗娟等[18]的研究結(jié)果一致。在應(yīng)用PBL授課時(shí),帶教老師提出問題,激發(fā)護(hù)生的求知欲,護(hù)生則通過多種方式尋找答案,充分帶動(dòng)了護(hù)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性;小組討論時(shí),每名護(hù)生經(jīng)過獨(dú)立自主的思考,從不同的角度發(fā)散思維考慮問題,在頭腦風(fēng)暴后,充分表達(dá)他們的意見和觀點(diǎn)。經(jīng)過多次的練習(xí),加深了他們對(duì)神經(jīng)外科疾病的了解和認(rèn)知,培養(yǎng)了他們的自主學(xué)習(xí)能力、協(xié)作意識(shí)和批判性思維能力。

近年來我國(guó)護(hù)患關(guān)系日益緊張,而傳統(tǒng)教學(xué)法更注重傳授理論知識(shí)和實(shí)踐技能,忽略了護(hù)生溝通能力的培養(yǎng),護(hù)生要成為優(yōu)秀的護(hù)理工作者,不僅要掌握大量的專業(yè)知識(shí)和臨床操作技能,而且還要具備良好的溝通能力。通過情景模擬,護(hù)生進(jìn)行角色扮演,從患者和家屬的角度出發(fā),想患者之所想,急患者之所急,以更好地理解他們的就醫(yī)需求,與他們產(chǎn)生共鳴。情景模擬不僅是培養(yǎng)護(hù)生各種知識(shí)和能力的有效途徑,同時(shí)也是開展思政教育,培養(yǎng)護(hù)生人文素養(yǎng)的有效途徑[19]。在情景模擬的過程中將教學(xué)與思政教育同時(shí)進(jìn)行,把人文護(hù)理貫穿到溝通的始終,不僅幫助護(hù)生樹立了健康的人生觀、價(jià)值觀,體現(xiàn)了良好的職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng);而且減少了護(hù)患之間的誤解,提高了溝通效率,提升了患者和家屬的就醫(yī)滿意度;同時(shí)提升了護(hù)生的口頭表達(dá)能力、應(yīng)變能力、團(tuán)隊(duì)合作能力和溝通能力。

在以往的教學(xué)中,教學(xué)形式相對(duì)單一,帶教老師是單純的知識(shí)灌輸者,無法調(diào)動(dòng)護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性與創(chuàng)造性[20]。PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法是以學(xué)生為主體的開放式教學(xué)模式,在教學(xué)的過程中,帶教老師由知識(shí)的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)者,護(hù)生則通過小組討論和情景模擬,增強(qiáng)了護(hù)生間以及護(hù)生與帶教老師間的互動(dòng)性,使教學(xué)更加生動(dòng)有趣,進(jìn)而提高了護(hù)生對(duì)帶教老師們的滿意度。

4 小結(jié)

與傳統(tǒng)教學(xué)法相比較,PBL聯(lián)合情景模擬教學(xué)法通過問題引導(dǎo)、小組討論、真實(shí)場(chǎng)景模擬等更有針對(duì)性的教學(xué)方法,實(shí)現(xiàn)了“教”與“學(xué)”的完美結(jié)合,提高了護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣,提升了護(hù)生分析問題和解決問題的能力,使教學(xué)效果顯著。同時(shí)帶教老師在帶教的過程中,提升了自己的教學(xué)水平,實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng),提高了教學(xué)質(zhì)量。但是該教學(xué)法準(zhǔn)備資料較傳統(tǒng)教學(xué)法多,需要帶教老師和護(hù)生課外投入較多的時(shí)間和精力,在一定程度上會(huì)加重帶教老師的教學(xué)任務(wù)和護(hù)生的學(xué)習(xí)任務(wù),給雙方形成了一定壓力。今后如何讓護(hù)生快速提升掌握理論和臨床技能知識(shí)的能力,如何在踏入工作崗位后快速地將所學(xué)的知識(shí)能夠?qū)W以致用、活學(xué)活用,為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),老師們的臨床帶教工作任重而道遠(yuǎn)。