李保芬,陳帥印,張艷紅,李自娟,金曉莉,韓冰心

(1.鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,河南 鄭州 450001;2.安陽市人民醫(yī)院 a.公共事業(yè)部;b.醫(yī)療保險(xiǎn)部,河南 安陽 455000)

2020年10月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)“十四五”規(guī)劃,強(qiáng)調(diào)要加快建設(shè)雙向轉(zhuǎn)診制度,構(gòu)建分級診療體系,引導(dǎo)患者有序就醫(yī)。目前,在醫(yī)聯(lián)體實(shí)施過程中仍存在雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行不暢的問題,嚴(yán)重阻礙合理有序分級診療格局建設(shè)[1]。雙向轉(zhuǎn)診為分級診療的核心內(nèi)容,如何貫徹落實(shí)決定著分級診療制度的走向,是成功實(shí)現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵[2]。醫(yī)務(wù)工作者(作為雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)踐者和重要參與者,其轉(zhuǎn)診意愿與轉(zhuǎn)診工作的推進(jìn)密切相關(guān)[3]。本文以安陽市醫(yī)務(wù)人員為研究對象,了解雙向轉(zhuǎn)診的運(yùn)行現(xiàn)狀,并分析三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員下轉(zhuǎn)意愿及影響因素,為雙向轉(zhuǎn)診的進(jìn)一步推進(jìn)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用分層隨機(jī)抽樣法,于2023年3—8月從安陽市抽取17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中,2家三級醫(yī)院,從市區(qū)和5個(gè)縣區(qū)(湯陰、滑縣、林縣、安陽縣、內(nèi)黃縣)各抽取1家二級醫(yī)院,從5個(gè)縣區(qū)及市內(nèi)4個(gè)區(qū)(文峰區(qū)、北關(guān)區(qū)、殷都區(qū)、龍安區(qū))各抽取1家衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下轄診所、衛(wèi)生室人員為調(diào)查對象。

納入標(biāo)準(zhǔn):醫(yī)療單位在崗人員,知情并自愿參加本調(diào)查研究。 排除標(biāo)準(zhǔn):見習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員除外。

樣本量:知信行問卷樣本量取問卷變量數(shù)的5～10倍,考慮到10%的失訪率,計(jì)算至少需要樣本量176人,參與調(diào)查的實(shí)際1 141人;選擇集問卷部分參考Orme學(xué)者提出的最小樣本量計(jì)算公式:N>500c/(t×a),c為屬性中最大水平數(shù),t為選擇方案數(shù),a為每個(gè)選擇任務(wù)的選擇項(xiàng)數(shù)。結(jié)合本研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案情況,c為2,t為11,a為3,則本研究A、B兩版問卷樣本量均應(yīng)大于30.3人,實(shí)際各調(diào)查75人,總計(jì)150人。

質(zhì)量控制:(1)問卷星答卷的答題時(shí)間≤100 s的視為無效問卷;(2)知信行理論模式(knowledge,attitude,practice,KAP)問卷部分都為同一選項(xiàng)的視為無效問卷;(3)正交試驗(yàn)選擇問卷中設(shè)置控制集,做出非理性選擇的問卷視為無效問卷。

1.2 調(diào)查方法

問卷通過文獻(xiàn)研究、專家訪談及小組討論自行設(shè)計(jì),通過預(yù)試驗(yàn)確定最終問卷。KAP問卷通過現(xiàn)場掃問卷星碼作答,紙質(zhì)問卷現(xiàn)場發(fā)放給醫(yī)務(wù)人員匿名作答。KAP問卷內(nèi)容包括:(1)被調(diào)查者的基本人口學(xué)信息,包括性別、年齡、職稱、月收入、工作年限、所在醫(yī)院等級等;(2)雙向轉(zhuǎn)診知信行情況,其中知識維度包含4道題目,態(tài)度和行為維度各包含9道題目,該部分采用Liker 5級評分法;(3)針對下轉(zhuǎn)意愿的研究,另給150名三級醫(yī)院醫(yī)生發(fā)放紙質(zhì)問卷增加了下轉(zhuǎn)患者意愿偏好的選擇題。該部分通過文獻(xiàn)研究和專家咨詢確定六因素兩水平,采用SPSS進(jìn)行正交試驗(yàn)設(shè)計(jì),產(chǎn)生8組組合,其中1組絕對優(yōu)勢組合隨機(jī)與另1組配對形成控制集,剩下7組兩兩組合形成21個(gè)選擇集,隨機(jī)分為兩組,最終形成A、B兩版問卷,兩版問卷均設(shè)有退出選項(xiàng)和1個(gè)控制集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員一般情況

此次調(diào)查共搜集問卷1 141份,有效問卷1 029份(其中僅知信行問卷有效894份,含選擇集問卷135份有效),有效率為90.2%;年齡(40.36±9.156)歲,工作年限(16.38±10.62)a。被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員一般情況見表1。

表1 安陽市醫(yī)務(wù)人員人口學(xué)基本信息描述統(tǒng)計(jì)(n,%)

對KAP問卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn),總的標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach’sα值為0.934,知識、信念、行為維度的標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach’sα系數(shù)分別為0.949、0.848、0.882,顯示問卷內(nèi)部一致性良好;效度檢驗(yàn)運(yùn)用KMO樣本測度法和巴赫利特球形檢驗(yàn)法,檢驗(yàn)結(jié)果KMO值為0.923,P<0.001,適合進(jìn)行因子分析。

2.2 醫(yī)護(hù)人員雙向轉(zhuǎn)診的知信行現(xiàn)狀

調(diào)查結(jié)果顯示,安陽市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員知、信、行三維度平均得分情況見表2,KAP總分為80(70,91)分。非參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果顯示,僅在態(tài)度維度不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001),村衛(wèi)生室、診所工作人員對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)同度較二、三級醫(yī)院更高。Pearson相關(guān)分析顯示,知識、態(tài)度和行為3個(gè)維度呈正相關(guān)關(guān)系(見表3)。說明醫(yī)務(wù)人員對轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知與實(shí)際轉(zhuǎn)診有關(guān)。

表2 安陽市醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診知信行調(diào)查結(jié)果[M(P25,P75),分]

表3 知、信、行各維度相關(guān)分析

2.3 三級醫(yī)院醫(yī)生下轉(zhuǎn)意愿影響因素調(diào)查

僅對150名三級醫(yī)院醫(yī)生發(fā)放的含下轉(zhuǎn)影響因素調(diào)查問卷收回有效問卷135份,有效率為90%。其中A版問卷72份,每位醫(yī)生需做11道選擇題,每題有是否建議轉(zhuǎn)診2個(gè)選項(xiàng),即每份問卷產(chǎn)生22條數(shù)據(jù),A版問卷共產(chǎn)生72×22=1 584條數(shù)據(jù);B版有效問卷63份,每位醫(yī)生需做12道選擇題,B版問卷共產(chǎn)生63×12×2=1 512條數(shù)據(jù)。將2份問卷數(shù)據(jù)合并,利用非參數(shù)檢驗(yàn)分析,將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一般人口學(xué)變量、崗位、受教育程度、職稱、月收入、年齡和工作年限與選擇集中的6因素及KAP總分一起作為自變量(自變量賦值見表4),以是否會(huì)建議患者轉(zhuǎn)診為因變量,進(jìn)行二分類logistic回歸,見表5。

表4 主要變量賦值

表5 單因素差異分析[N=3 096,n(%)]

表6 三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下轉(zhuǎn)患者意愿logistic回歸模型分析

回歸結(jié)果顯示,KAP總分每增加1分,醫(yī)務(wù)人員下轉(zhuǎn)診患者的意愿提高1.7%;醫(yī)務(wù)人員下轉(zhuǎn)診給高質(zhì)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意愿是低質(zhì)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3.970倍;醫(yī)務(wù)人員下轉(zhuǎn)有醫(yī)?；颊叩囊庠甘菬o醫(yī)?；颊叩?.084倍;信息共享充分使醫(yī)務(wù)人員下轉(zhuǎn)意愿增加64.3%;有轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)且明確的情況下,醫(yī)務(wù)人員下轉(zhuǎn)患者的意愿是無或轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不明確2.026倍;院內(nèi)糾紛風(fēng)險(xiǎn)高的患者醫(yī)務(wù)人員更傾向于將其下轉(zhuǎn),下轉(zhuǎn)意愿是低風(fēng)險(xiǎn)患者的1.551倍;如果考核機(jī)制鼓勵(lì)下轉(zhuǎn),會(huì)使醫(yī)務(wù)人員下轉(zhuǎn)患者的意愿增加2.878倍;醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者的意愿是其他崗位的49.5%;受教育程度方面:僅博士生的下轉(zhuǎn)意愿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,是本科生的1.899倍;職稱方面:相較于無職稱人員,有職稱的下轉(zhuǎn)意愿更低,且隨職稱的升高下轉(zhuǎn)意愿大致呈下降趨勢;相較于月收入10 000元以上的醫(yī)務(wù)人員,10 000元以內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員將患者下轉(zhuǎn)的意愿隨收入水平的降低而降低,即收入越低越不愿意將患者下轉(zhuǎn);年齡方面:50歲以上醫(yī)務(wù)人員下轉(zhuǎn)意愿高于40歲及以下人群,且隨年齡段的下降下轉(zhuǎn)意愿降低。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)知情況

研究結(jié)果表明,安陽市醫(yī)務(wù)人員對雙向轉(zhuǎn)診的了解尚可,態(tài)度和執(zhí)行都有待進(jìn)一步提升。相較于無職稱人員,有職稱的下轉(zhuǎn)意愿更低,且隨職稱的升高下轉(zhuǎn)意愿大致呈下降趨勢,可能對于無職稱人員臨床不多,下轉(zhuǎn)只是個(gè)意識形態(tài)問題,而有職稱的大部分面臨實(shí)際下轉(zhuǎn)中的問題和顧慮,對轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知影響著醫(yī)生轉(zhuǎn)診意愿,是醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為的基礎(chǔ)。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門需要加強(qiáng)對于分級診療制度的宣傳力度,不僅針對患者[4],更要針對醫(yī)務(wù)人員,可以通過持續(xù)性的培訓(xùn)提高了解程度[5]。

3.2 提升基層醫(yī)療水平,提升下轉(zhuǎn)認(rèn)可度和執(zhí)行力

基層醫(yī)療質(zhì)量的保障才能保證下轉(zhuǎn)接得住,解除上級醫(yī)生及患者下轉(zhuǎn)的后顧之憂。英國和美國的轉(zhuǎn)診制度能夠有效實(shí)施都是基于強(qiáng)大的基層醫(yī)療服務(wù)能力[6]。雖然近年來我國越來越重視基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展,提供了相關(guān)政策支持,基層服務(wù)能力有所提升[7],但人才和服務(wù)能力仍有待提高。在現(xiàn)階段基層優(yōu)秀全科醫(yī)生人才緊缺的背景下,調(diào)度大中醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)人才和醫(yī)療資源向縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分流是短期內(nèi)達(dá)成目標(biāo)的有效手段[8]。

3.3 信息共享

患者信息充分共享是確保治療銜接的基礎(chǔ)。上下級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)結(jié)不緊密,容易出現(xiàn)機(jī)構(gòu)間互相推卸責(zé)任的問題[2],從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。通暢的轉(zhuǎn)診渠道使得基層醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者以及接受下轉(zhuǎn)進(jìn)行康復(fù)治療患者的流程更加便捷,一方面轉(zhuǎn)診工作不再繁瑣,節(jié)省了大量時(shí)間;另一方面基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以更加順利接受進(jìn)行康復(fù)治療的患者[5]。

信息化建設(shè)落后是約束向下轉(zhuǎn)診的難點(diǎn),可以建立基于居民健康檔案的轉(zhuǎn)診信息共享平臺,實(shí)現(xiàn)居民與醫(yī)生之間、不同醫(yī)院之間的信息互通[9]。打破信息孤島,充分信息共享是確保轉(zhuǎn)診渠道通暢的基礎(chǔ),也是實(shí)現(xiàn)上下級連續(xù)治療的有效保障,既有利于醫(yī)生對患者的診療和后續(xù)管理,又避免了產(chǎn)生重復(fù)的檢查費(fèi)用,從而有效解決“看病難,看病貴”的問題。

3.4 完善轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),暢通轉(zhuǎn)診渠道

logistic回歸顯示,明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)使醫(yī)務(wù)人員的轉(zhuǎn)診意愿提升1.026倍。目前安陽市已在積極推動(dòng)醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團(tuán)及醫(yī)聯(lián)體的建設(shè),但醫(yī)療機(jī)構(gòu)間沒有明確的轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出病情評估標(biāo)準(zhǔn)。陳勇等[10]在按疾病診斷相關(guān)分組支付方式下分級診療現(xiàn)狀與策略研究中發(fā)現(xiàn),我國各地結(jié)合自身實(shí)際情況,建立了形式多樣的雙向轉(zhuǎn)診模式,導(dǎo)致我國各地的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不一致,整個(gè)轉(zhuǎn)診體系較為混亂,基層醫(yī)生無法明確或診治的患者,有的未按流程上轉(zhuǎn),出現(xiàn)未給病情嚴(yán)重的患者預(yù)留床位,容易造成糾紛事故。缺乏明確的病情轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn),上級醫(yī)院醫(yī)生或因科室床位使用率、或擔(dān)心基層醫(yī)療技術(shù)水平低、或擔(dān)心過程中病情突變出現(xiàn)問題等造成下轉(zhuǎn)難以實(shí)現(xiàn)。

3.5 發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度在雙向轉(zhuǎn)診中的導(dǎo)向作用

回歸分析表明,對于有醫(yī)保的患者,醫(yī)務(wù)人員的下轉(zhuǎn)意愿更強(qiáng)(OR=2.084),也一定程度上反映了按疾病診斷相關(guān)分組支付的改革起到了一定的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)杠桿的作用。本次調(diào)查結(jié)果也顯示患者院內(nèi)糾紛風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)務(wù)人員愿意下轉(zhuǎn)的正向因素,與李文敏等[11]研究結(jié)果一致,將患者下轉(zhuǎn)可以改善由于醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的糾紛風(fēng)險(xiǎn)。政府應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保政策在雙向轉(zhuǎn)診中的調(diào)控和導(dǎo)向作用。

3.6 建立與分級診療配套的激勵(lì)機(jī)制與監(jiān)督體系

回歸結(jié)果顯示,醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者的意愿是其他崗位的49.5%,說明患者病情減輕穩(wěn)定后醫(yī)生工作負(fù)荷減輕,而護(hù)理及醫(yī)技崗位受病情影響較小,也一定程度上反映臨床的收入分配機(jī)制更傾向于醫(yī)生。我國目前醫(yī)院大都采用收支差的醫(yī)生收入分配方式,以出院患者總收入等獲利性指標(biāo)為績效考核標(biāo)準(zhǔn),缺少政策相關(guān)的公益性指標(biāo),使之為了滿足自己的物質(zhì)需要而減少患者下轉(zhuǎn)[12]。必須建立與雙向轉(zhuǎn)診配套,進(jìn)而通過明確的利益分配與激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)醫(yī)生對患者進(jìn)行合理轉(zhuǎn)診。本研究建議二級以上院方需要正視經(jīng)濟(jì)損失與額外勞動(dòng)量[13],改進(jìn)考核模式,將政策要求融入醫(yī)院目標(biāo),將轉(zhuǎn)診人數(shù)、慢性病下轉(zhuǎn)總?cè)藬?shù)等戰(zhàn)略性衡量指標(biāo)納入考核范圍,并提高此類公益性指標(biāo)權(quán)重,按指標(biāo)表現(xiàn)和得分給予戰(zhàn)略性酬金[14-15]。地方政府對雙向轉(zhuǎn)診工作制定相關(guān)政策,進(jìn)行綜合協(xié)調(diào),建立雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管考核機(jī)制,出臺相應(yīng)考核標(biāo)準(zhǔn),將上級醫(yī)院轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的下轉(zhuǎn)率、平均住院費(fèi)用和住院日、患者滿意率等作為重點(diǎn)考核內(nèi)容,從管理層面上推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診的開展[16]。

4 小結(jié)

本研究的創(chuàng)新性在首次將正交試驗(yàn)設(shè)計(jì)運(yùn)用到該學(xué)科領(lǐng)域,同時(shí)也存在一定的局限性,抽樣地區(qū)存在偏倚,調(diào)查對象的代表性可能受到一定程度的影響,后期將進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍,選擇更合理的抽樣方法進(jìn)行調(diào)查。