王文明,侯明,Kapeishi

(1.河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 口腔科,河南 洛陽(yáng) 471001;2.河南省人民醫(yī)院 口腔科, 河南 鄭州 463599;3.贊比亞大學(xué)教學(xué)醫(yī)院)

腮腺良性腫瘤雖發(fā)病率高,但預(yù)后較好,臨床多實(shí)施手術(shù)切除治療。既往,腮腺良性腫瘤切除術(shù)中多實(shí)施傳統(tǒng)S形切口操作,雖能有效切除病灶,但該手術(shù)切口大,由此帶來(lái)術(shù)后痛感強(qiáng)、術(shù)區(qū)面神經(jīng)損傷重、并發(fā)癥多等諸多問(wèn)題,影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。同時(shí),該術(shù)式可于患者面部留下嚴(yán)重瘢痕,更有患者出現(xiàn)塌陷畸形情況,給患者面部美觀帶來(lái)不良影響,導(dǎo)致部分患者難以接受,臨床應(yīng)用有一定局限性[1-2]。近些年,隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟,改良耳前-耳后發(fā)際切口(改良V形切口)微創(chuàng)手術(shù)逐漸用于腮腺良性腫瘤切除術(shù)中,其手術(shù)安全性及術(shù)后美觀性得到有效提升[3-4]。基于此,本研究將改良V形切口操作以及傳統(tǒng)S形切口操作用于患者中,分析不同手術(shù)切口對(duì)腮腺良性腫瘤患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)區(qū)面神經(jīng)損傷情況、血清疼痛介質(zhì)、氧化應(yīng)激指標(biāo)、手術(shù)瘢痕滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2023年1月在贊比亞Ndola教學(xué)醫(yī)院、贊比亞恩都拉銅帶大學(xué)教學(xué)醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院接受腮腺良性腫瘤切除手術(shù)治療的65例腮腺良性腫瘤患者的臨床資料,按照手術(shù)切口分為對(duì)照組(40例,術(shù)中接受傳統(tǒng)S形切口操作)、觀察組(25例,術(shù)中行改良耳前-耳后發(fā)際切口)。對(duì)照組中男22例,女18例;年齡30～70歲,平均(40.24±5.26)歲;病程4～12個(gè)月,平均(7.26±2.52)個(gè)月;腫瘤位置淺葉35例,中深葉5例;腫瘤直徑1.5～2.5 cm,平均(2.11±0.24)cm;體重指數(shù)(23.09±0.52)kg·m-2。研究組中男13例,女12例;年齡32～72歲,平均(40.08±5.41)歲;病程4～12個(gè)月,平均(7.24±2.59)個(gè)月;腫瘤位置淺葉21例,中深葉4例;腫瘤直徑1.5～2.5 cm,平均(2.14±0.26)cm;體重指數(shù)(23.06±0.53)kg·m-2。對(duì)照組、研究組一般資料均衡性良好(P>0.05),可對(duì)比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合腮腺良性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且經(jīng)影像學(xué)和病理活檢確診為腮腺良性腫瘤,為單發(fā)腫瘤。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)。認(rèn)知功能、溝通能力與視聽(tīng)覺(jué)正常;生命體征平穩(wěn);臨床資料完整;可耐受全麻手術(shù),排除手術(shù)禁忌證;心、肝、腎功能正常;免疫功能及內(nèi)分泌功能正常。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)。合并未控制的感染性、傳染性疾病;術(shù)前存在腮腺炎癥史、腮腺手術(shù)史;術(shù)前患側(cè)腮腺區(qū)皮膚瘢痕;伴有耳垂或耳周皮膚感覺(jué)異常、面癱。

1.3 方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后均完善相應(yīng)檢查,包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、生化檢查等。利用腮腺CT明確腫瘤大小,術(shù)前1 d行患側(cè)耳周三橫指?jìng)淦?。取仰臥位,全麻后經(jīng)口氣管插管,頭偏向健側(cè)并稍后仰,墊高肩部,消毒鋪巾。

1.3.2對(duì)照組術(shù)中行傳統(tǒng)S形切口操作

麻醉成功后,利用無(wú)菌劃線筆劃線,由耳屏前顴弓根部縱行向下至耳垂處,繞耳垂下彎向乳突,于下頜角下緣下2 cm轉(zhuǎn)向前,沿下頜骨下緣下2 cm走行約3 cm。使用1∶100 000腎上腺素的利多卡因溶液作術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉,依據(jù)設(shè)計(jì)好的手術(shù)切口,逐層切開(kāi)皮膚全層、淺筋膜、頸闊肌及腮腺鞘淺層,充分暴露腮腺組織,盡可能分離并保護(hù)耳大神經(jīng),分離腮腺。定位面神經(jīng)總干(處于乳突尖前緣向下約1 cm、外耳道軟骨末端位置),沿著主干方向向前分離面神經(jīng)各個(gè)分支。沿著面神經(jīng)順著腫瘤方向分離,找到腫瘤周圍的分叉,在腮腺前緣結(jié)扎腮腺導(dǎo)管,將腫瘤及其周圍1 cm范圍內(nèi)的腺體組織一同擴(kuò)大切除。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后實(shí)施術(shù)區(qū)沖洗、止血與縫合操作,患者清醒后加壓包扎。術(shù)后1周內(nèi),每日消毒及更換術(shù)區(qū)敷料,并記錄24 h引流量(<10 mL可拔除負(fù)壓引流管),術(shù)后第7天拆線。術(shù)后2周內(nèi)三餐前0.5 h服用阿托品分散片(圣大藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20045359)每次0.5 mg,并加壓包扎(巴唐包扎法)腮腺區(qū);術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁食辛辣刺激性食物。

1.3.3觀察組術(shù)中行改良V形切口操作

手術(shù)劃線使用無(wú)菌劃線筆,從耳屏前顴弓根部縱行向往下直至耳垂位置,然后環(huán)繞耳垂經(jīng)乳突前方反轉(zhuǎn)往上,順著耳廓后溝走行4 cm左右。局部行含1∶100 000 腎上腺素的利多卡因溶液作術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉,根據(jù)手術(shù)切口逐層切開(kāi)皮膚全層、淺筋膜,往下分離并牽拉皮膚筋膜瓣,充分顯露胸鎖乳突肌。找到耳大神經(jīng),于下頜角水平上下2 cm明確耳大神經(jīng)各分支,將支配腮腺的分支切斷,小心游離其他分支,并用潤(rùn)濕橡膠皮片牽拉至術(shù)區(qū)一側(cè)實(shí)施保護(hù)。往后牽拉皮膚筋膜瓣,顯露腮腺后部,順胸鎖乳突肌的前側(cè)將腮腺后部分離,顯露外耳道軟骨和二腹肌的后腹。將腮腺分離,找到面神經(jīng)總干,然后沿此向前分離面神經(jīng)的各個(gè)分支。順著面神經(jīng)向腫瘤方向分離,暴露腫瘤四周分支做分離保護(hù),將腮腺導(dǎo)管結(jié)扎于腮腺前緣位置,擴(kuò)大切除腫物順其邊緣1 cm左右的腮腺組織。術(shù)區(qū)沖洗與縫合操作、術(shù)后護(hù)理同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo)。(2)術(shù)區(qū)面神經(jīng)損傷情況。于術(shù)后第1、7天利用House-Brackmann分級(jí)法 (House-Brackmann grading system,HBGs)評(píng)分[6]評(píng)價(jià)患者面神經(jīng)損傷情況。包括外觀、靜止觀、運(yùn)動(dòng)觀三部分,合計(jì)1～6分,分?jǐn)?shù)與面神經(jīng)損傷程度反比。(3)疼痛介質(zhì)。分別采集患者術(shù)后第1、7天空腹(前一晚 22:00后禁飲禁食)靜脈血液3～5 mL,離心取上清液,以酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒:上海希亞克診斷用品有限公司)測(cè)定血清前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、P物質(zhì)(substance P,SP)、β-內(nèi)啡肽(β-endorphin,β-EP)水平。(4)氧化應(yīng)激指標(biāo)。分別采集患者術(shù)后第1、7天空腹靜脈血液3～5 mL,離心取上清液,以化學(xué)比色法(試劑盒:南京欣迪生物藥業(yè)工程有限責(zé)任公司)測(cè)定血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)水平。(5)手術(shù)瘢痕情況。于術(shù)后1個(gè)月,使用細(xì)鋼絲順著疤痕走向定位起止點(diǎn),拉直后細(xì)鋼絲長(zhǎng)度為疤痕總長(zhǎng)度。參照瘢痕美容評(píng)估與評(píng)級(jí)量表[7]評(píng)價(jià)瘢痕,包括瘢痕擴(kuò)展、紅斑、色素異常、手術(shù)痕跡或縫合痕跡、肥厚或萎縮情況、總體印象、患者回答等內(nèi)容,合計(jì)0～15分,分?jǐn)?shù)與瘢痕滿意情況成反比。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。包括切口感染、面癱、面部瘢痕畸形、涎瘺、耳廓區(qū)麻木等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后引流量與對(duì)照組相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)中出血量比對(duì)照組少(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

2.2 面部神經(jīng)損傷情況

觀察組與對(duì)照組術(shù)后第1天面部神經(jīng)損傷評(píng)分相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后第7天面部神經(jīng)損傷評(píng)分比對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組面部神經(jīng)損傷情況對(duì)比分)

2.3 疼痛介質(zhì)水平

觀察組與對(duì)照組術(shù)后第1天血清PGE2、SP、β-EP水平相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后第7天血清PGE2、SP、β-EP水平比對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛介質(zhì)水平對(duì)比

2.4 氧化應(yīng)激指標(biāo)

觀察組與對(duì)照組術(shù)后第1天血清SOD、GSH-Px水平相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后第7天血清SOD、GSH-Px水平較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

2.5 手術(shù)瘢痕情況

觀察組術(shù)后第1個(gè)月瘢痕美容評(píng)估與評(píng)級(jí)量表評(píng)分為(10.16±2.55)分較對(duì)照組(6.68±2.19)分高(t=5.849,P<0.001)。

2.6 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相比對(duì)照組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

腮腺腫瘤是頭頸部常見(jiàn)的腫瘤,以良性腫瘤居多,手術(shù)是主要治療方式。腮腺腫瘤多位于耳前區(qū)、耳下區(qū)、腮腺后下極,傳統(tǒng)手術(shù)切口系由耳屏前縱行向下,繞耳垂轉(zhuǎn)向頜下區(qū)走行,該切口雖能充分暴露手術(shù)視野,但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、患者頸部及下頜角處會(huì)遺留明顯手術(shù)瘢痕等不足,嚴(yán)重影響患者的身心健康[8-9]。當(dāng)前,隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,在確保完整擴(kuò)大切除腫瘤及周圍部分正常腮腺組織的前提下,盡可能地降低手術(shù)創(chuàng)傷性及減小術(shù)后瘢痕的不良影響是是外科醫(yī)生所追求的目標(biāo)。

有研究指出,術(shù)中行改良V形切口可有效減少患者面部神經(jīng)損傷及并發(fā)癥的發(fā)生,并有助于改善其術(shù)后的生活質(zhì)量,具有臨床推廣價(jià)值[10]。本研究中對(duì)部分腮腺良性腫瘤患者術(shù)中行改良V形切口操作,結(jié)果顯示觀察組術(shù)中出血量比對(duì)照組少,術(shù)后第7天面部神經(jīng)損傷評(píng)分比對(duì)照組高,證實(shí)與傳統(tǒng)S形切口操作相比,實(shí)施改良V形操作可有效降低術(shù)中出血量,減輕面部神經(jīng)損傷程度。分析其原因可能與以下幾點(diǎn)相關(guān):(1)傳統(tǒng)S形切口是從耳屏前縱行往下,繞耳垂轉(zhuǎn)向頜下區(qū)走行,需要做長(zhǎng)切口以充分顯露手術(shù)視野,術(shù)中出血量較大;開(kāi)展傳統(tǒng)S形切口對(duì)面神經(jīng)所有分支行解剖分離操作時(shí),摩擦、牽拉、擠壓、鉗夾等物理操作均易破壞面神經(jīng)鞘膜,增加術(shù)后面神經(jīng)損傷程度[11-12];(2)改良V形切口操作時(shí)可省略延長(zhǎng)至發(fā)際線內(nèi)的部分,縮短手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度,利于降低術(shù)中出血量;改良V形切口操作時(shí)較小的術(shù)區(qū)暴露范圍也可很好地實(shí)施解剖分離操作,術(shù)中也無(wú)需解剖面神經(jīng)所有分支,可有效降低術(shù)中對(duì)面神經(jīng)分支的損傷,進(jìn)而減輕術(shù)后面神經(jīng)損傷程度[13-14]。

腮腺良性腫瘤切除術(shù)中需實(shí)施切割、摩擦、牽拉、擠壓、鉗夾等創(chuàng)傷性操作,患者術(shù)后會(huì)由此承受較為劇烈的疼痛。有研究顯示,術(shù)后劇烈疼痛可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡,進(jìn)而影響內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及免疫反應(yīng)等,且術(shù)后持續(xù)疼痛會(huì)加重患者身心創(chuàng)傷,延緩術(shù)后機(jī)體康復(fù)進(jìn)程,不利于其預(yù)后的改善[15]。也有研究表明,機(jī)體遭受巨大創(chuàng)傷刺激后會(huì)引起氧化應(yīng)激反應(yīng),且劇烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)會(huì)激活交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),促使多種應(yīng)激激素釋放入血加重疼痛程度,形成惡性循環(huán)[16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后第7天血清PGE2、SP、β-EP比對(duì)照組低,SOD、GSH-Px水平比對(duì)照組高。其中的PGE2、SP、β-EP均為血清疼痛介質(zhì)因子,其水平與疼痛程度成正比。當(dāng)劇烈氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí),機(jī)體會(huì)大量消耗SOD來(lái)清除自由基,其水平與氧化應(yīng)激程度成反比;GSH-Px可對(duì)細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)與功能起到保護(hù)作用,其水平與氧化應(yīng)激反應(yīng)程度成反比。本研究結(jié)果證實(shí)與傳統(tǒng)S形切口操作相比,實(shí)施改良V形操作可有效減輕術(shù)后疼痛及氧化應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因?yàn)?改良V形操作操作所做切口小,且術(shù)中以順行法解剖面神經(jīng)后摘除緊挨面神經(jīng)腫瘤或腮腺深葉腫瘤時(shí),可避免因擠壓相關(guān)分支、過(guò)度牽拉所致的解剖性損傷,又可進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷性,進(jìn)而達(dá)到減輕術(shù)后疼痛及氧化應(yīng)激程度的效果[17]。

本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后第1個(gè)月瘢痕美容評(píng)估與評(píng)級(jí)量表評(píng)分較對(duì)照組更高。證實(shí)改良V形切口操作可有效改善手術(shù)瘢痕情況。分析其原因?yàn)?(1)傳統(tǒng)S形切口組切口長(zhǎng)度長(zhǎng),且切口位于頸部及頜下區(qū),難以被隱藏;而改良V形切口普遍較短,且處于耳面溝內(nèi),手術(shù)切口順著皮紋方向走行,可很好地隱藏于皮膚天然皺褶中,上端附加弧形切口段也可隱藏在顳部發(fā)際內(nèi),術(shù)后瘢痕美容評(píng)估與評(píng)級(jí)情況更好[18];(2)耳廓可對(duì)改良V形切口給予遮蓋,附加拐杖狀切口段也可隱藏在枕部發(fā)際內(nèi),可有效提升瘢痕美容評(píng)估與評(píng)級(jí)情況[19]。有研究顯示,改良V形切口操作下可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[20]。但本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相比對(duì)照組,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析可能和研究樣本例數(shù)較少、觀察時(shí)間較短以及兩組術(shù)后均實(shí)施科學(xué)有效的圍手術(shù)期護(hù)理有關(guān)。因而,今后仍需開(kāi)展大樣本量、長(zhǎng)時(shí)間隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究分析不同切口對(duì)腮腺良性腫瘤患者并發(fā)癥的影響。

4 小結(jié)

相較于傳統(tǒng)S形切口操作,在腮腺良性腫瘤切除術(shù)中實(shí)施改良V形操作可有效降低術(shù)中出血量,減輕面部神經(jīng)損傷程度,減輕術(shù)后疼痛以及氧化應(yīng)激反應(yīng)程度,改善手術(shù)瘢痕情況,臨床應(yīng)用效果更好。