郭士琨,劉永生,李想

(商丘市第一人民醫(yī)院 神外三科,河南 商丘 476100)

腦出血是臨床具有高致殘率和高病死率的急性腦血管疾病,其中基底節(jié)區(qū)是常見的出血部位,可能導致腦干受壓、顱內(nèi)壓增高、癲癇等多種嚴重并發(fā)癥[1]。神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)血腫清除術可以清除血腫,降低患者顱內(nèi)壓,具有安全、出血量少、創(chuàng)傷輕微等優(yōu)勢,在腦出血治療中應用廣泛[2]。但腦出血病情復雜、進展迅速,術后會遺留不同程度殘疾,預后不良風險較高,因此及早預測手術預后并針對性干預是改善腦出血患者預后的關鍵[3]。賈艷會等[4]研究發(fā)現(xiàn),血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)作為重要的血管鈣化調(diào)節(jié)劑,與腦出血發(fā)生、病情嚴重程度及預后密切相關。血清骨橋蛋白(osteopontin,OPN)屬于糖基化蛋白,除了與骨的形成和發(fā)展有關,也被證實在腦出血患者預后中發(fā)揮作用[5]。本研究對實施神經(jīng)內(nèi)鏡清除術治療的基底節(jié)區(qū)腦出血患者進行回顧性研究,分析患者術前血清ALP、OPN表達與治療預后的關系,評估其對患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究,采集2019年1月至2023年 6月于商丘市第一人民醫(yī)院接受神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)血腫清除術治療的65例基底節(jié)區(qū)腦出血患者的資料,男41例,女24例;年齡48～67(58.63±4.26)歲;發(fā)病至入院時間1～8(4.23±1.13)h;格拉斯哥昏迷評分[6]7～13(9.72±2.07)分;基底節(jié)區(qū)出血部位左側(cè)34例,右側(cè)31例;高血壓病程1～12(7.23±2.01)a。

1.2 入選標準

(1)納入標準:①符合《中國腦出血診治指南(2014)》[7]中腦出血的診斷標準;②有明確的影像學圖像;③基底節(jié)區(qū)出血;④出血量≥30 mL;⑤發(fā)病至入院時間<24 h;⑥未出現(xiàn)腦疝;⑦有明確的高血壓病史;⑧高血壓性腦出血;⑨實施神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)血腫清除術治療;⑩手術由同一組醫(yī)生團隊完成;患者及其家屬簽署研究知情同意書;臨床資料完整。(2)排除標準:①腦梗死;②蛛網(wǎng)膜下腔出血;③外傷性顱內(nèi)血腫;④合并多器官功能障礙;⑤合并惡性腫瘤;⑥甲狀腺功能亢進癥;⑦佝僂病;⑧存在膽管結(jié)石;⑨既往存在腦部手術史;⑩合并感染性疾病;凝血功能障礙;腦血管畸形;顱內(nèi)多發(fā)性出血。(3)脫落標準:①因個人原因申請退出研究;②全因病死;③無復查或隨訪記錄。

1.3 方法

收集所有患者術前及術后血清ALB及OPN水平相關數(shù)據(jù)。統(tǒng)計患者神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)血腫清除術后1個月內(nèi)治療預后情況,依據(jù)改良Rankin評分量表(modified Rankin scale,mRS)[8]評估患者近期預后情況,該量表共有7個評分等級,具體如下:0分表示完全無癥狀;1分表示有癥狀但是無明顯功能障礙,可以完成所有日常工作和活動;2分表示輕度殘疾,不能完成所有工作和活動,但可以處理個人事務且無需他人幫助;3分表示中度殘疾,需要他人一些幫助,除了行走;4分表示重度殘疾,不能獨立行走且需要他人幫助;5分表示嚴重殘疾,臥床不起、失禁、需要持續(xù)護理和幫助;6分表示死亡。將mRS評分<3分的患者納入預后良好組,將mRS評分≥3分的患者納入預后不良組。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 預后情況

術后1個月,65例腦出血患者預后不良14例,占比21.54%,納入預后不良組,其余患者納入預后良好組。

2.2 血清指標

術前及術后,預后不良組患者血清ALP、OPN均高于預后良好組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦出血患者術前及術后血清指標比較

2.3 術前血清ALP、OPN與預后的相關性

經(jīng)點二列相關性分析,術前血清ALP、OPN與腦出血患者預后不良呈正相關(r=0.431、0.329,P<0.05)。

2.4 術前血清ALP、OPN預測預后的價值

將術前ALP、OPN作為檢驗變量,將腦出血患者預后情況作為狀態(tài)變量(預后不良=1,預后良好=0),繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,術前血清ALP、OPN預測腦出血患者預后不良的AUC均>0.70,聯(lián)合預測的AUC>0.80,聯(lián)合預測價值更高。見表2。

表2 術前血清ALP、OPN預測腦出血患者預后的價值

3 討論

高血壓是腦出血發(fā)生的重要原因,治療關鍵在于及時清除顱內(nèi)血腫,從而緩解對腦組織的壓迫,減輕腦損傷[9]。相比開顱手術,神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)清除術在保證治療效果的同時還能縮短手術時間,減輕手術創(chuàng)傷,應用價值更高[10]。但基底節(jié)區(qū)臨近腦部重要部位,無論是何種術式均會對腦正常組織造成損傷,術后可能遺留不同程度功能障礙,影響患者預后。董雨等[11]臨床報道,217例高血壓性腦出血患者術后90 d預后不良69例,占比31.80%。本研究中,65例腦出血患者術后30 d預后不良14例,占比21.54%,說明高血壓性腦出血患者術后預后不良風險較高。如何在腦出血患者術前早期評估預后情況對促進患者良性預后具有重要意義。

血清ALP是具有催化作用的非特異性酶類,廣泛分布于人體肝、腎等組織,是機體重要的血管鈣化調(diào)節(jié)劑,被證實在動脈粥樣硬化、炎癥反應中發(fā)揮作用[12]。通過對腦出血患者血清ALP表達觀察發(fā)現(xiàn),術前及術后,預后不良組患者血清ALP均高于預后良好組,且經(jīng)過點二列相關性分析顯示,術前血清ALP與腦出血患者預后不良呈正相關,說明術前血清ALP越高,腦出血患者術后預后不良的可能性越大。血清ALP會通過調(diào)控焦磷酸鹽、無機焦磷酸等來保護血管完整性,其水平升高會促進血管鈣化從而破壞血管完整性。腦出血患者發(fā)病后,血腦屏障功能受損,血清OPN升高會進一步降低血腦屏障的完整性和功能,加重患者病情。其次,血清ALP被認為是一種炎癥反應標志物,在炎癥過程中起負反饋調(diào)節(jié)作用,會加重患者神經(jīng)退行性病變,從而影響預后[13]。因此,當患者術前血清ALP越高,患者預后不良的可能性越大。

徐葉等[14]研究發(fā)現(xiàn),血清OPN在炎癥與重構(gòu)組織中呈高表達,不僅參與組織修復與炎癥反應,還參與顱內(nèi)出血的病理與生理過程,與本研究具有相似性。本研究中,術前及術后,預后不良組患者血清OPN高于預后良好組,且經(jīng)過點二列相關性分析顯示,術前血清OPN與腦出血患者預后不良呈正相關關系,說明術前血清OPN越高,腦出血患者術后預后不良的可能性越大。OPN是從骨基質(zhì)中分離出來的糖基化蛋白,參與機體炎癥反應,主要機制是通過調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細胞功能使其轉(zhuǎn)化為抗炎表型從而減少炎癥因子釋放,具有保護神經(jīng)、減輕腦損傷的功能[15]。在正常情況下,血管中血清OPN表達甚微或幾乎不表達,但是在腦血管破裂后,出血部位及周圍組織會存在明顯炎癥反應,且隨病情進展,炎癥介質(zhì)也逐漸釋放,血清OPN水平升高,加速炎癥介質(zhì)的釋放[16]。因此,患者術前血清OPN水平越高,患者腦組織損傷越嚴重,術后預后不良的可能性越大。

通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),術前血清ALP、OPN預測腦出血患者預后不良的AUC均>0.7,聯(lián)合預測的AUC>0.8,聯(lián)合預測價值更高,這表明臨床可以通過檢測患者術前血清ALP、OPN表達來評估預后情況,對此建議,若在實際治療期間發(fā)現(xiàn)患者術前ALP、OPN呈過表達,應提前做好干預,以降低二者表達水平,以降低不良預后風險,促進良性預后。但考慮血清ALP、OPN會受患者體質(zhì)、肝腎功能、免疫狀況等因素影響而上下波動,因此臨床可以通過二者聯(lián)合來反映患者術后情況,避免單一指標預測結(jié)果的不準確性,從而提高患者預后。

4 結(jié)論

基底節(jié)區(qū)腦出血患者術前ALP、OPN越高,治療后預后不良的可能性越大,術前ALP、OPN可以作為基底節(jié)區(qū)腦出血患者神經(jīng)內(nèi)鏡清除術治療后預后不良的有效預測指標。