朱文魁,徐培珊

(平煤神馬集團(tuán)總醫(yī)院 眼科,河南 平頂山 467000)

增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)是糖尿病(diabetes,DM)最常見的微血管并發(fā)癥,以玻璃體出血、新生血管膜生成、視網(wǎng)膜脫離為主要臨床表現(xiàn)[1]。近幾年隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展以及不良生活、飲食習(xí)慣的流行,我國DM患病率逐年攀升,由DM引發(fā)的視網(wǎng)膜并發(fā)癥發(fā)生率亦隨之增長。據(jù)統(tǒng)計,在全球DM患者中,罹患PDR的患者為22.27%,其中威脅視力的糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)占6.17%[2]。深圳地區(qū)DM患者PDR患病率為18.58%,DR患病率為2.43%,與全球PDR、DR患病率趨勢[3]一致。PDR如若不及時治療可使患者視力下降,引起繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫落、廣泛玻璃體積血等,損害視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞功能,最終導(dǎo)致患者視力喪失,甚至失明[4]。玻璃體切割術(shù)(pars plana vit-rectomy,PPV)是治療PDR的重要手段,能有效分離玻璃體視網(wǎng)膜之間的粘連、解除視網(wǎng)膜牽拉,提高患者視力,在臨床應(yīng)用上具有較大優(yōu)勢[5]。但PDR患者PPV術(shù)后玻璃體再出血(postoperative vitreous hemorrhage,PVH)十分常見,很大程度影響了其在PDR治療中的應(yīng)用。隨著微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展,PPV技術(shù)不斷完善、成熟,微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)(minimally invasive vitrectomy,MIV)逐漸成為玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的趨勢。目前臨床已有較多MIV治療PDR的報道,但結(jié)論各異,且有關(guān)PDR患者M(jìn)IV術(shù)后PVH發(fā)生的危險因素并不明確。基于此,本研究選取286例PDR患者,觀察MIV治療PDR的臨床效果,并分析其MIV后PVH發(fā)生的危險因素,以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月至2022年6月平煤神馬集團(tuán)總醫(yī)院診治的286例PDR患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合DM診斷[6];經(jīng)直間接檢眼鏡、眼底照相、裂隙燈附加前置鏡等檢查,符合PDR診斷要求[7];年齡18～<80歲;接受MIV治療;術(shù)后配合隨訪;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):DM合并妊娠;非DM本身導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變;雙眼病變;既往眼內(nèi)手術(shù)、外傷、皮質(zhì)類固醇激使用史;角膜炎癥、葡萄膜炎、青光眼等;病例資料不完整。286例患者中男172例,女114例;年齡23～80(55.49±5.18)歲;DM病程3個月～15 a,平均(8.31±2.10)a;眼別左眼149例,右眼137例;PDR分期Ⅳ期98例,Ⅴ期94例,Ⅵ期94例;合并高血壓64例,心腦血管疾病(冠心病、腦梗死)27例;伴牽拉性視網(wǎng)膜脫離者36例36眼,伴黃斑水腫者6例6眼。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

所有患者均接受MIV治療,術(shù)前使用左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液,每日4次。充分散瞳后,使用鹽酸奧布卡因(沈陽藥大藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H21023206)表面麻醉,20 g·L-1利多卡因(廣州市香雪制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20031189)與7.5 g·L-1布比卡因(上海禾豐制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H31021919)等量混合球后阻滯,開瞼,沖洗結(jié)膜囊。使用Alcon Constellation微創(chuàng)玻切機(jī),23G微創(chuàng)刀(帶套管)按照經(jīng)睫狀體平坦部三通道進(jìn)行穿刺,切除前后混沌玻璃體、玻璃體后皮質(zhì),清除玻璃體內(nèi)積血,顯微鏡下查找并充分剝離眼底增殖膜,電凝止血。若有視網(wǎng)膜裂孔,則補(bǔ)充全視網(wǎng)膜激光光凝,酌情選擇玻璃體內(nèi)填充物。利用膜分割技術(shù)去除機(jī)化膜,難以去除的部分可在解除牽拉張力的基礎(chǔ)上分割孤立。術(shù)畢,拔出套管,用可吸收縫線縫合切口。所有手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。術(shù)后囑患者保持低頭體位休息,所有患者術(shù)后常規(guī)行局部消炎抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血例數(shù)、電凝止血次數(shù)、玻璃體填充物(消毒空氣或硅油)、是否聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘出、術(shù)后玻璃體腔內(nèi)是否注射抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物。(2)視力:于術(shù)前、術(shù)后3個月使用KR-8900型電腦角膜驗(yàn)光儀測定最佳校正視力(best corrected visual acuity,BCVA)。(3)眼壓:使用佳能TX-F索非接觸式眼壓計測定術(shù)前、術(shù)后3個月的眼壓,由同一人員連續(xù)測量3次,取平均值。(4)并發(fā)癥發(fā)生率:主要包括PVH、切口區(qū)玻璃體嵌頓、增殖物內(nèi)生、前房積血、并發(fā)性白內(nèi)障。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療效果

286例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時間、電凝止血次數(shù)分別為(66.36±12.74)min、(1.26±0.21)次,術(shù)中無出血情況,玻璃體內(nèi)填充消毒空氣、硅油、聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘出及術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物占比分別為35.31%、64.69%、65.73%、31.12%;隨訪時間為(6.13±1.28)個月,患者術(shù)前、術(shù)后3個月的BCVA[(1.36±0.23) 、(0.90±0.15)]、眼壓[(17.73±3.35)、(15.82±2.56)mmHg]比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=40.944、10.894,P<0.05);患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為13.99%(40/286),其中PVH 33例,前房積血2例,并發(fā)性白內(nèi)障8例。

2.2 影響PDR患者M(jìn)IV術(shù)后PVH發(fā)生的單因素分析

286例患者按術(shù)后是否發(fā)生PVH分為PVH組和非PVH組。與非PVH組相比,PVH組年齡、合并高血壓、合并心腦血管疾病占比更高,DM病程更長(P<0.05)。與非PVH組相比,PVH組玻璃體內(nèi)填充消毒空氣、聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘出占比更高,術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物占比更低(P<0.05)。見表1。

表1 影響PDR患者M(jìn)IV術(shù)后PVH發(fā)生的臨床資料單因素分析

2.3 影響PDR患者M(jìn)IV術(shù)后PVH發(fā)生的多因素分析

以MIV術(shù)后是否發(fā)生PVH為因變量(否=0,是=1),以P<0.05的因素作為自變量并賦值(合并高血壓=1,否=0;合并心腦血管疾病=1,否=0;玻璃體內(nèi)填充消毒空氣=1,否=0;聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘出=1,否=0;術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物=0,否=1;年齡、DM病程原值輸入)。多因素logistic回歸分析顯示,DM病程、合并高血壓及玻璃體內(nèi)填充消毒空氣是PDR患者M(jìn)IV術(shù)后PVH發(fā)生的危險因素,年齡、術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物是其保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響PDR患者M(jìn)IV術(shù)后PVH發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討論

近幾年,PDR作為發(fā)病率逐年攀升的DM常見并發(fā)癥,引起了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。關(guān)于PDR的發(fā)病機(jī)制,目前普遍認(rèn)為是持續(xù)高血糖引發(fā)代謝紊亂,導(dǎo)致多種炎癥相關(guān)因子及與其相關(guān)細(xì)胞因子相互作用[8-9]。PDR患者并發(fā)癥較多,治療上除了降糖、降壓、抗炎等,還需行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù),從而抑制病情進(jìn)一步發(fā)展。

傳統(tǒng)PPV術(shù)因其鞏膜切口較大,術(shù)后并發(fā)癥較多,且對手術(shù)要求較高,操作相對復(fù)雜,不同程度影響了手術(shù)效果,不利于患者術(shù)后恢復(fù)?，F(xiàn)如今玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)已步入微創(chuàng)時代,MIV的出現(xiàn)不僅使手術(shù)切口小,而且術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快,臨床應(yīng)用日益廣泛[10]。本研究中,286例患者手術(shù)時間為(66.36±12.74)min,電凝止血次數(shù)為(1.26±0.21)次,術(shù)中無出血發(fā)生,患者術(shù)后3個月的BCVA、眼壓均優(yōu)于術(shù)前,術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為13.99%,與王博等[11]的研究結(jié)果基本一致。這說明MIV不僅能提高患者視力,降低眼壓,還能避免術(shù)中出血情況,安全有效,可作為PDR的理想治療手段。考慮其原因可能是,本研究中應(yīng)用23G經(jīng)結(jié)膜免縫合系統(tǒng),切割效率高,手術(shù)切口僅0.6 mm,術(shù)中無需切開結(jié)膜、縫合鞏膜、結(jié)膜切口和止血操作,使操作步驟簡化;此外,MIV術(shù)中眼表損傷程度小,可減輕因手術(shù)操作造成的炎癥反應(yīng),從而促進(jìn)患者術(shù)后早期視力的恢復(fù),降低眼壓,同時減少切口區(qū)玻璃體嵌頓、增殖物內(nèi)生等并發(fā)癥發(fā)生。但本研究未設(shè)置對照組,這亦是本研究的不足之處,建議今后開展前瞻性隨機(jī)對照研究,根據(jù)手術(shù)方式或根據(jù)患者圍手術(shù)期是否使用抗VEGF藥物或根據(jù)PDR分期分組,以期得到更加科學(xué)、有價值的研究結(jié)果,進(jìn)一步論證MIV的療效。

PVH是影響患者術(shù)后視力改善的重要因素之一,纖維血管膜殘端出血、視網(wǎng)膜切開及視網(wǎng)膜裂孔出血、術(shù)后劇烈嘔吐或活動等均可能引起PVH,若處理不當(dāng)可再次引起牽拉性視網(wǎng)膜脫離,導(dǎo)致手術(shù)失敗[12]。本研究中PVH發(fā)生率為11.54%,與范小娥等[13]研究接近。本研究結(jié)果顯示,DM病程、合并高血壓及玻璃體內(nèi)填充消毒空氣是PDR患者M(jìn)IV術(shù)后PVH發(fā)生的危險因素,年齡、術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物是其保護(hù)因素。本研究中,年齡每增長1歲,PDR患者M(jìn)IV術(shù)后發(fā)生PVH的風(fēng)險降低0.889倍,推測原因可能是,相比高齡患者,年輕PDR患者玻璃體與視網(wǎng)膜的粘連更為緊密,術(shù)中玻璃體后的脫離難度更大,易使得部分玻璃體后界膜及皮質(zhì)殘留并在纖維血管膜處黏附,導(dǎo)致新生血管隨著玻璃體的收縮、牽拉而破裂,引起PVH[14]。此外,PDR患者年齡越小,機(jī)體對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)越大,形成活動性新生血管的風(fēng)險越高,術(shù)后PVH的發(fā)生概率更高。目前,DM病程被一致認(rèn)為是PDR的獨(dú)立危險因素,病程越長,患者病情越嚴(yán)重,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險越高[15]。本研究也得出類似結(jié)論。研究發(fā)現(xiàn),合并高血壓對PVH發(fā)生有促進(jìn)作用[16]。合并高血壓影響MIV術(shù)后PVH發(fā)生的可能機(jī)制可從以下兩個方面解釋:高血壓可損傷血管內(nèi)皮,使血小板易于附著,形成血栓,造成組織缺氧、靜脈擴(kuò)張,導(dǎo)致新生血管破裂,引起PVH;PDR患者本身伴血管內(nèi)皮功能、大血管彈性減退情況,合并高血壓的患者在手術(shù)刺激下收縮壓進(jìn)一步升高,損傷血管內(nèi)膜,使血管通透性增高,更易發(fā)生新生血管破裂[17]。關(guān)于玻璃體內(nèi)填充物與PVH之間的聯(lián)系目前尚存爭議。本研究中,玻璃體內(nèi)填充消毒空氣者,較非玻璃體內(nèi)填充消毒空氣者M(jìn)IV術(shù)后發(fā)生PVH的風(fēng)險增加3.052倍,究其原因可能與消毒空氣在眼內(nèi)留存時間較短、對維持眼壓、降低視網(wǎng)膜灌注壓的作用較弱有關(guān)。術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物是預(yù)防贖回眼底病變的主要手段之一[18]。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物者較術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)未注射抗VEGF藥物者M(jìn)IV術(shù)后發(fā)生PVH的風(fēng)險降低0.181倍。考慮其原因可能是,術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物可促使新生血管收縮和殘余積血的吸收,從而有效防止PVH發(fā)生。

4 結(jié)論

MIV不僅能提升患者視力,降低眼壓,而且術(shù)后并發(fā)癥少,可作為PDR患者治療的優(yōu)先選擇方案。年齡、DM病程、合并高血壓、玻璃體內(nèi)填充消毒空氣和術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物均為PDR患者M(jìn)IV術(shù)后PVH發(fā)生的影響因素,臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。但本研究屬單中心研究,樣本缺乏代表性,所得結(jié)論可能與臨床實(shí)際存在一定偏差,建議今后增加樣本量、擴(kuò)大病例納入范圍進(jìn)一步論證。