侯穎瑩

(平頂山市第一人民醫(yī)院 兒科一病區(qū),河南 平頂山 467000)

川崎病是以全身性血管炎癥改變?yōu)橹饕±硖卣鞯募毙园l(fā)熱、出疹性疾病,可能會(huì)引起冠狀動(dòng)脈病變、后天性心臟病等并發(fā)癥,對(duì)患兒的生命健康、成長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。靜脈注射免疫球蛋白(immunoglobulin’intravenous,IVIG)聯(lián)合阿司匹林是目前臨床上治療川崎病患兒的首選方式,對(duì)改善患兒預(yù)后具有重要作用[2]。但有報(bào)道顯示有10%～20%的患兒在治療后出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、復(fù)熱等治療無(wú)反應(yīng)情況[3]。目前普遍認(rèn)為過(guò)度炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)異常激活是導(dǎo)致患兒IVIG治療無(wú)反應(yīng)的病理基礎(chǔ)[4-5]。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶(calcineurin,CaN)是控制炎癥因子表達(dá)的重要調(diào)節(jié)因子[6]。活化T細(xì)胞核因子c1(nuclear factor of activated T cells c1,NFATc1)是具有多種調(diào)節(jié)功能的轉(zhuǎn)錄因子,可參與多種免疫細(xì)胞的表達(dá)。因此推斷上述兩種因子或可通過(guò)促成過(guò)度炎癥反應(yīng)、免疫異常表達(dá)來(lái)造成患者IVIG治療無(wú)反應(yīng)。為驗(yàn)證以上推斷,本研究采用前瞻性研究方法重點(diǎn)探討血清CaN、血清NFATc1與患兒IVIG治療反應(yīng)的關(guān)系,以期為臨床提高治療效果提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。采用前瞻性研究,選取平頂山市第一人民醫(yī)院2018年1月至2023年1月收治的100例川崎病患兒作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①川崎病參照第9版《兒科學(xué)》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn),且處于急性期;②首次發(fā)病;③符合接受IVIG聯(lián)合阿司匹林治療指征;④患兒監(jiān)護(hù)人同意參與本研究并簽署研究知情同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①入組前即接受相關(guān)治療;②合并滲出性多形性紅斑、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型等類似癥狀的疾病;③對(duì)IVIG治療過(guò)敏;④合并惡性腫瘤、多器官功能障礙;⑤合并自身免疫系統(tǒng)障礙、血液系統(tǒng)疾病;⑥合并急慢性感染性疾病,例如膿毒血癥、敗血癥等。(3)脫落標(biāo)準(zhǔn):①未嚴(yán)格遵照醫(yī)囑治療;②未完成后續(xù)隨訪或轉(zhuǎn)出本院繼續(xù)治療;③因個(gè)人原因申請(qǐng)退出研究。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)納入100例患兒,其中男62例、女38例;年齡3～6歲,平均5.00(3.00,6.00)歲;入院時(shí)體溫39.0～40.0 ℃,平均(39.48±0.32)℃。

1.2 方法

1.2.1治療方案

患兒入院后均接受對(duì)癥支持治療,包括補(bǔ)液、保肝、保心肌等,并采用IVIG(貴州泰邦生物制品有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20046260)聯(lián)合阿司匹林腸溶片(黑龍江鼎恒升藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H2302213)治療,靜脈輸注IVIG,每日劑量2 g·kg-1,連續(xù)輸注1周;口服阿司匹林每日30～50 mg·kg-1,在患兒體溫恢復(fù)正常3 d后或患兒病程14 d后,其劑量逐漸減少至每日3～5 mg·kg-1,連續(xù)治療6～8周后停止。

1.2.2IVIG反應(yīng)性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8]

在患兒經(jīng)過(guò)IVIG治療后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱,且持續(xù)時(shí)間≥36 h,或者提示患兒在退熱后再次發(fā)熱,滿足上述1條即視為治療無(wú)反應(yīng),納入IVIG治療無(wú)反應(yīng)組,其他納入IVIG治療敏感組。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

(1)血清學(xué)指標(biāo):在患兒入院時(shí)抽取空腹靜脈血6 mL放置于2個(gè)干凈無(wú)菌試管中,1管離心(轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1,離心時(shí)間15 min,離心半徑8 cm)后分離上層清液使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患兒血清CaN、NFATc1、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平;使用溴甲酚綠發(fā)檢測(cè)血清白蛋白水平;使用速率散射濁度法檢測(cè)患兒C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP),所有試紙均采自廣州萬(wàn)孚生物科技有限公司;使用全自動(dòng)生化分析儀(重慶潤(rùn)康生物科技有限公司,RC-480)檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)。(2)全血指標(biāo):另1管使用血細(xì)胞分析儀(深圳賽斯鵬芯生物科技有限公司,XPEN 60 CRP SAA)檢測(cè)患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)以及血紅蛋白(hemoglobin,Hb)水平,另使用自動(dòng)化紅細(xì)胞沉降率分析儀(武漢迪艾斯科技有限公司,型號(hào):VES-TECH 20)檢測(cè)患兒的紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)水平。

1.2.4一般資料

由研究人員參考相關(guān)文獻(xiàn)[4,6],結(jié)合研究目的自制一般資料收集表,統(tǒng)計(jì)患兒的性別(男、女)、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)(BMI<18.5 kg·m-2視為體重過(guò)輕;BMI 18.5～23.9 kg·m-2視為體重正常;BMI 24.0～27.9 kg·m-2視為超重;BMI≥28 kg·m-2視為肥胖)[9]、入院時(shí)體溫、病程、發(fā)熱時(shí)間、住院時(shí)間。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 川崎病患兒IVIG治療反應(yīng)性情況

100例患兒中有20例表現(xiàn)出IVIG治療無(wú)反應(yīng),占比為20%(220/100),納入IVOG治療無(wú)反應(yīng)組;另80例患兒治療敏感,占比為80%(80/100),納入IVIG治療敏感組。

2.2 兩組一般資料

IVIG治療無(wú)反應(yīng)組患兒入院時(shí)血清CaN、NFATc1及CRP水平高于IVIG治療敏感組(P<0.05);其余一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.3 血清CaN、NFATc1水平與IVIG治療反應(yīng)的相關(guān)性

經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性檢驗(yàn)顯示,血清CaN、NFATc1水平與川崎病患兒IVIG治療無(wú)反應(yīng)存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.647、0.800,P<0.001)。

2.4 血清CaN、NFATc1水平對(duì)IVIG治療反應(yīng)影響的logistic回歸性分析

將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因子作為自變量(血清CaN、血清NFATc1、CRP),將患兒IVIG治療反應(yīng)作為因變量(治療無(wú)反應(yīng)=1,治療敏感=0)。經(jīng)logistic回歸性分析檢驗(yàn)顯示高水平血清CaN、血清NFATc1是導(dǎo)致患兒IVIG治療無(wú)反應(yīng)的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 血清CaN、NFATc1水平對(duì)IVIG治療反應(yīng)影響的logistic回歸性分析

3 討論

雖然多數(shù)川崎病患兒在經(jīng)過(guò)IVIG聯(lián)合阿司匹林治療后可獲得滿意預(yù)后,但仍有部分患兒表現(xiàn)出IVIG治療無(wú)反應(yīng),進(jìn)而增加冠狀動(dòng)脈損害、血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致其預(yù)后不良?，F(xiàn)有研究表明,過(guò)度炎癥反應(yīng)、免疫功能異常與IVIG治療無(wú)反應(yīng)關(guān)系密切,而血清CaN、血清NFATc1在機(jī)體的炎癥反應(yīng)及免疫表達(dá)中發(fā)揮重要作用,故分析上述二者可能與IVIG治療無(wú)反應(yīng)存在關(guān)系[10]。本研究100例患兒中有20例出現(xiàn)IVIG治療無(wú)反應(yīng),發(fā)生率為20%,稍高于張俊民等[11]研究中的15.82%,分析是與納入患兒年齡范圍不同有關(guān)。但總體而言,川崎病患兒IVIG治療無(wú)反應(yīng)的發(fā)生率較高,臨床應(yīng)當(dāng)積極關(guān)注患兒IVIG治療反應(yīng)情況,以便及時(shí)更改治療方案。

本研究結(jié)果顯示,IVIG治療無(wú)反應(yīng)組患兒的血清CaN、血清NFATc1水平均高于IVIG治療敏感組,初步說(shuō)明高水平的血清CaN、血清NFATc1與IVIG治療無(wú)反應(yīng)有關(guān)。這是因?yàn)檠錍aN是廣泛存在于神經(jīng)細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、骨骼肌細(xì)胞等不同類型細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)中的異二聚體蛋白質(zhì),能夠調(diào)節(jié)多種離子通路與信號(hào),參與并加劇炎癥反應(yīng)過(guò)程,進(jìn)而加快患兒體內(nèi)血管炎癥發(fā)展,故表現(xiàn)出IVIG治療無(wú)反應(yīng)。血清NFATc1是血清CaN下游調(diào)節(jié)產(chǎn)物,能夠協(xié)同血清CaN發(fā)揮促炎效用,進(jìn)一步惡化炎癥損害,最終降低患兒IVIG治療反應(yīng)性。

為驗(yàn)證以上推斷,本研究采用點(diǎn)二列相關(guān)性檢驗(yàn)顯示高水平血清CaN、血清NFATc1與IVIG治療無(wú)反應(yīng)呈正相關(guān)關(guān)系,且經(jīng)logistic回歸性檢驗(yàn)顯示血清CaN、血清NFATc1是導(dǎo)致IVIG治療無(wú)反應(yīng)的影響因素,說(shuō)明血清CaN、血清NFATc1水平越高,患兒IVIG治療無(wú)反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。分析原因在于高水平的血清CaN會(huì)激活T細(xì)胞,提高IL-1β、腫瘤壞死因子-α等多種炎癥因子的表達(dá),誘導(dǎo)患兒出現(xiàn)脈管炎癥反應(yīng),而該種炎癥反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步刺激尾加壓素-2的信號(hào)傳遞,從而促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,加重全身血管炎癥病變,最終造成IVIG治療無(wú)反應(yīng)[12-13]。不僅如此,高水平的血清CaN還能促進(jìn)半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3表達(dá),直接作用于細(xì)胞器引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡,損傷血管內(nèi)皮功能,增加患兒發(fā)生冠脈損害風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步降低IVIG治療獲益。何雷等[13]研究中也指出,IVIG治療無(wú)效亞組患兒血清CaN高于有效亞組,也能證明血清CaN可影響患兒IVIG治療反應(yīng)情況,且在其研究中也指出血清CaN與川崎病患兒發(fā)生冠脈損害關(guān)系密切。本研究未作此類分析,可在后續(xù)補(bǔ)充證明。血清NFATc1是血清CaN的下游產(chǎn)物,高水平的血清CaN會(huì)激活血清NFATc1的表達(dá),促使其去磷酸化并轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核內(nèi),調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄,提高炎癥因子、黏性因子的表達(dá),導(dǎo)致機(jī)體免疫功能異常,削弱IVIG治療獲益。不僅如此,現(xiàn)有研究表明血清NFATc1與血清CaN通路能夠有效維持血管內(nèi)皮細(xì)胞的正常功能,而高水平的NFATc1能夠刺激通路表達(dá),促進(jìn)川崎病患兒血管內(nèi)皮功能損害,進(jìn)而推動(dòng)患兒病情發(fā)展,導(dǎo)致IVIG治療無(wú)反應(yīng)情況的出現(xiàn)[14]。

侯玉等[15]研究中指出血清CRP是影響患兒IVIG治療反應(yīng)的相關(guān)因素。在本研究中也顯示IVIG治療無(wú)反應(yīng)組患兒的CRP水平高于IVIG敏感組。這是因?yàn)镃RP是機(jī)體中重要的非特異性炎癥標(biāo)志物,高水平表達(dá)說(shuō)明機(jī)體中炎癥反應(yīng)更劇烈,而IVIG治療無(wú)反應(yīng)的病例基礎(chǔ)則為過(guò)度的炎癥反應(yīng),因此CRP表現(xiàn)為升高。但經(jīng)logistic回歸性分析顯示CRP并非導(dǎo)致IVIG治療無(wú)反應(yīng)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子,分析是與因子之間相互作用有關(guān)。

4 結(jié)論

川崎病患兒IVIG治療無(wú)反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,且與血清CaN、血清NFATc1水平有關(guān)。