李杰,沈雁冰,劉太陽

(駐馬店市中心醫(yī)院 泌尿外二科,河南 駐馬店 463600)

精索靜脈曲張(varicocele,VC)為臨床常見疾病。經流行病學調查,該病多見于20～30歲青壯年,其發(fā)病率高達10.00%～15.00%[1]。隨病情發(fā)展患者可出現疼痛不適、進行性睪丸功能減退等一系列臨床表現,嚴重者可引發(fā)不育。據臨床統(tǒng)計,不育男性患者中約有40.00%是由VC所致?，F階段,臨床常采用顯微鏡下精索靜脈結扎術治療,但其手術入路方法眾多,譬如經外環(huán)口下和經腹股溝管下,對于哪種入路更優(yōu)尚無統(tǒng)一定論[2]。據此,本研究選取362例VC患者作為研究對象。分析入路效果,以期為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月至2021年5月于駐馬店市中心醫(yī)院接受診治且隨訪至2021年12月的362例VC患者作為研究對象,按照隨機數字表法分為兩組,每組181例。根據術后6個月內有無復發(fā)分為復發(fā)組(27例)和未復發(fā)組(335例)。觀察組年齡20～45歲,平均(31.85±2.56)歲;臨床分級為Ⅱ度124例、Ⅲ度57例;分布部位為單側136例、雙側44例。對照組年齡21～45歲,平均(31.93±2.63)歲;臨床分級為Ⅱ度123例、Ⅲ度58例;分布部位為單側140例、雙側42例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。患者簽署知情同意書,且本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

(1)納入標準:①符合《精索靜脈曲張診斷與治療中國專家共識》[3]中關于VC的診斷標準,經超聲確診;②認知功能正常;③既往未接受過VC相關手術治療。(2)排除標準:①惡性腫瘤者;②凝血功能障礙者;③有嚴重心功能不全者。

1.3 治療方法

觀察組接受顯微鏡下經外環(huán)下精索靜脈結扎術治療,全身麻醉,沿腹股溝外環(huán)下陰囊的外上方斜切,切開皮膚及皮下組織后提起精索,擠出睪丸,并切開精索內外筋膜,分離輸精管、睪丸動脈、淋巴管及精索靜脈、提睪肌靜脈,并結扎精索靜脈,縫合。

對照組接受顯微鏡下經腹股溝下精索靜脈結扎術,全身麻醉,沿腹股溝斜切,切開皮膚及皮下組織后提起精索,擠出睪丸后在顯微鏡下找到精索內靜脈,分離精索內動脈,并在內環(huán)扣處結扎所有精索靜脈,縫合。

1.4 觀察指標

(1)圍手術期相關指標:記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間。(2)療效:于術后3個月進行療效評估。治愈為睪丸腫大、壓痛明顯等臨床癥狀消失,精液質量正常;顯效為臨床癥狀消失,靜脈曲張程度下降至Ⅰ級,精液質量較治療前提高>70%;有效為臨床癥狀較術前明顯改善,靜脈曲張程度減輕,精液質量較治療前提高>50%;無效為未達到上述改善標準。(3)精液質量:于術前和術后3個月通過手淫法采集標本,經離心處理后去上清液,采用光學顯微鏡下檢測精子密度、(a+b)級精子百分率、精子存活率。(4)并發(fā)癥:觀察兩組患者術后1個月內有無出現陰囊水腫、皮下氣腫、附睪炎等并發(fā)癥。(5)復發(fā)率:記錄兩組患者術后6個月內有無復發(fā)。復發(fā)判定標準:陰囊見蚯蚓狀血管團,Valsalva試驗陽性;精索靜脈叢≥1支,血管內徑>2 mm。符合上述任意1條即可確診復發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期相關指標

觀察組手術時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標比較

2.2 療效

觀察組的總有效率高于對照組(χ2=12.037,P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較(n,%)

2.3 精液質量

觀察組術后3個月精子密度、(a+b)級精子百分率、精子存活率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組精液質量比較

2.4 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較(n,%)

2.5 復發(fā)率

觀察組復發(fā)率(1.66%)低于對照組復發(fā)率(13.26%)(χ2=17.650,P<0.001)。

3 討論

目前臨床針對VC常采用外科手術治療,譬如開放手術、顯微鏡手術。但相關研究指出,傳統(tǒng)開放手術發(fā)生誤扎睪丸動脈概率較大,并且容易漏扎部分纖細的小靜脈,導致結扎不徹底,加之手術創(chuàng)傷較大,進而導致其應用在一定程度上受限[4]。而顯微鏡外科手術能在顯微鏡下準確識別精索靜脈,其包括經腹股溝下和經外環(huán)口下兩種入路。據臨床研究發(fā)現,經外環(huán)口下手術入路對精子質量改善效果較經腹股溝下手術入路更為明顯[5]。蘇宏偉等[6]研究結果顯示,實施經外環(huán)口下精索靜脈結扎術治療的B組,其精子活力高于經腹股溝下精索靜脈結扎術治療的C組,且B組的并發(fā)癥總發(fā)生率和復發(fā)率低于C組,與本研究結果基本一致。這提示顯微鏡下經外環(huán)口下精索靜脈結扎術治療VC具有較為理想效果。這可能與外環(huán)口下手術入路的精索位置表淺,便于暴露和操作,同時在手術操作中不會對患側靜脈回流產生不良影響,能較為充分地保留精索淋巴管和保護睪丸動脈[7-8]。此外,能清晰直觀地解剖分離微小動靜脈分支、神經及淋巴管等組織,精細的手術器械引導下進行逐一結扎,更有利于降低并發(fā)癥和復發(fā)率[9-11]。

盡管上述提到在顯微鏡下治療有利于降低VC復發(fā)率,但在本研究結果中仍有部分患者出現復發(fā)情況,結果顯示,觀察組復發(fā)率低于對照組。這提示顯微鏡下經外環(huán)口下精索靜脈結扎術有利于降低復發(fā)率。有研究表示,BMI<18.5 kg·m-2是VC術后復發(fā)的危險因素[12]。這可能與BMI<18.5 kg·m-2者的體型相對瘦長有關,即精索靜脈在其腹腔內行走路途長,更容易受到壓迫[11]。也有相關研究報道,精索靜脈叢≥2個是影響VC患者術后復發(fā)的獨立危險因素[13]。針對其原因分析可能是前列腺靜脈叢擴張會進一步加重VC病情進展,即前列腺靜脈叢擴張會引發(fā)靜脈內徑增寬、管壁增厚、管壁內纖維組織增多、排列紊亂及彈性纖維斷裂等一系列病理改變[14-15]。而這些病理改變又會進一步增加靜脈回流障礙及增高壓力,使側支小靜脈迂曲擴張,盡管手術治療能夠結扎精索靜脈,但對于側支小靜脈易忽視,進而漏扎[16-18]。故而臨床對于上述因素應提高重視。

4 結論

顯微鏡下經外環(huán)下精索靜脈結扎術治療VC效果顯著,有利于降低術后復發(fā)率。