夏俊峰

(南陽市第一人民醫(yī)院 骨科,河南 南陽 473000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者是因骨量降低、骨強(qiáng)度下降等發(fā)生骨折,且多發(fā)于老年人,是骨質(zhì)疏松癥常見的骨折類型,以腰背疼痛、背部肌肉痙攣和抽搐、后凸畸形等為臨床癥狀表現(xiàn),具有較高的致殘率及致死率[1]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro plasty,PVP)作為微創(chuàng)手術(shù)的一種,是治療該病的主要方式,通過向患者病變椎體內(nèi)注入骨水泥達(dá)到強(qiáng)化椎體、防止椎體再發(fā)骨折的目的[2]?，F(xiàn)階段,PVP采用直行穿刺針單側(cè)椎弓根入路和彎角穿刺針輔助兩種手術(shù)方式,但是不同規(guī)格的穿刺針輔助PVP治療效果不同,所以選用何種穿刺針輔助治療才能保證手術(shù)效果值得臨床深入探討?；诖?本研究對擬行PVP手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者進(jìn)行前瞻性研究,通過隨機(jī)對照試驗(yàn)觀察直行穿刺針與彎角穿刺針輔助PVP的優(yōu)缺點(diǎn),為臨床選擇合適的穿刺針實(shí)施PVP提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入南陽市第一人民醫(yī)院骨科2021年1月至2022年12月擬接受PVP手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者為研究對象,共86例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組與觀察組,各43例。常規(guī)組:男12例,女31例;年齡60～78歲,平均(71.30±3.14)歲;骨折部位為胸椎骨折26例,腰椎骨折17例;骨折原因?yàn)樗?5例,扭傷18例;骨密度T值為-3.5～-2.6,平均(-3.03±0.29)。觀察組:男14例,女29例;年齡60～77歲,平均(70.56±3.58)歲;骨折椎部位為胸椎骨折25例,腰椎骨折18例;骨折原因?yàn)樗?7例,扭傷16例;骨密度T值為-3.4～-2.6,平均(-2.94±0.32)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合第9版《外科學(xué)》[3]中關(guān)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);②經(jīng)過影像學(xué)檢查確診,且影像學(xué)顯示骨折椎體后緣完整;③符合PVP手術(shù)指征;④椎體前柱壓縮>1/3或者后凸角度大于20°～30°;⑤年齡60～78歲;⑥單個(gè)椎體受損;⑦術(shù)前未接受過其他治療或服用抗炎、止痛藥物;⑧手術(shù)均為同一醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成;⑨患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①神經(jīng)、血管損傷;②凝血功能異常;③患有骨腫瘤或其他惡性腫瘤;④椎體壓縮程度>75%;⑤具有外傷性骨折;⑥多椎體骨折;⑦既往存在胸腰椎創(chuàng)傷史或者手術(shù)史;⑧具有出血傾向;⑨患有骨髓炎;⑩對骨水泥過敏;合并感染性疾病;脊柱先天畸形。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后未按時(shí)復(fù)診與隨訪;②因個(gè)人原因申請退出研究;③無法配合研究。

1.3 治療方法

1.3.1常規(guī)組

接受直行穿刺針輔助PVP治療,患者采取俯臥位并對其椎弓根定位,實(shí)施局部麻醉。于患者單側(cè)椎弓根選取穿刺點(diǎn),采用單側(cè)穿刺入路PVP治療。選用直行穿刺針,在C臂機(jī)透視下調(diào)整并確定好最佳的穿刺路徑,當(dāng)針尖刺入到椎體前1/3部位時(shí)停止穿刺,從正側(cè)位檢查針尖穿刺情況,在正位透視下發(fā)現(xiàn)針尖位于椎弓根影內(nèi)側(cè)緣,側(cè)位透視下針尖位于椎體后緣,同時(shí)確認(rèn)椎管內(nèi)無針尖進(jìn)入后建立工作通道。調(diào)制骨水泥至拔絲期注入患者傷椎。在C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨水泥凝固后撤除工作通道,于穿刺部位加壓包扎,加壓時(shí)間約為10 min。

1.3.2觀察組

接受彎角穿刺針輔助PVP治療,麻醉同上。于患者單側(cè)椎弓根選取穿刺點(diǎn),采用單側(cè)穿刺入路PVP治療。將針尖經(jīng)患者椎弓根到達(dá)患者傷椎后緣2 mm左右,當(dāng)針尖刺入到椎體前1/3部位時(shí)停止穿刺,拔除針芯,放置導(dǎo)針,建立工作通道,置入彎角穿刺針且穿刺至對側(cè),完成對側(cè)至同側(cè)通道的建立;拔出彎角穿刺針后放置骨水泥輸送管,調(diào)制骨水泥至拔絲期注入傷椎,在C臂機(jī)透視下觀察骨水泥灌注情況,緩慢撤出輸送管,骨水泥灌注按照對側(cè)、中部、同側(cè)的注入順序完成;骨水泥凝固時(shí)撤除工作通道,在穿刺部位加壓包扎,加壓時(shí)間約為10 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥注入量、C臂機(jī)透視次數(shù)。

1.4.2傷椎相對高度

經(jīng)X線片記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月時(shí)傷椎相對高度。

1.4.3疼痛程度

采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[4]評估患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)疼痛程度,該量表總分0～10分,患者根據(jù)疼痛感覺給予相應(yīng)的評分,患者的評分越低表明疼痛越輕。

1.4.4椎體功能障礙

采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[5]評估患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月時(shí)胸腰椎狀況,該問卷包含疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物等10個(gè)方面的情況,每個(gè)問題評分為0～5分,總分0～50分,計(jì)算方式為總指數(shù)為實(shí)際得分占(5×回答問題數(shù))的百分?jǐn)?shù),患者指數(shù)越高表明椎體功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.5并發(fā)癥情況

記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況,包括骨水泥滲漏、肺栓塞、變態(tài)反應(yīng)、出血、再次骨折等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨水泥注入量、C臂機(jī)透視次數(shù)少于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 傷椎相對高度

術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月兩組傷椎相對高度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)傷椎相對高度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組傷椎相對高度比較

2.3 疼痛程度

術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d兩組VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

2.4 椎體功能障礙

術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月兩組ODI指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)ODI指數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組ODI指數(shù)比較

2.5 并發(fā)癥情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療方式包括保守治療和手術(shù)治療,但考慮患病群體多數(shù)為老年患者,這類患者不僅骨質(zhì)疏松嚴(yán)重,且骨愈合進(jìn)程緩慢,保守治療無法獲得理想的效果。手術(shù)治療方面,PVP是常用的手術(shù)方式,已被證實(shí)在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折有較好的治療效果[6]。近年來,隨著手術(shù)穿刺器具的改進(jìn),PVP手術(shù)難度大大降低,直行穿刺針與彎角穿刺針在PVP中均有應(yīng)用,但兩種穿刺針的優(yōu)缺點(diǎn)仍需臨床廣泛驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量以及C臂機(jī)透視次數(shù)均少于常規(guī)組,說明采用彎角穿刺針輔助PVP可以縮短患者手術(shù)時(shí)機(jī),減少骨水泥注入量,同時(shí)減少術(shù)中C臂機(jī)透視次數(shù)。分析原因,彎角穿刺針是由鈦鎳合金材料制作而成,具有較好的回彈性。鄭柏等[7]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過單側(cè)椎弓根置入時(shí)彎角穿刺針可以輕松地穿刺至椎體的對側(cè)區(qū)域,從而有效縮短手術(shù)時(shí)間。與直行穿刺針比較,彎角穿刺針具有特殊的彎角結(jié)構(gòu),促使其在穿刺時(shí)可以減小穿刺的外展角,且穿刺針尖能夠輕松穿刺至傷椎中部,使得單側(cè)灌注的骨水泥可以越過中線灌注到對側(cè),有助于縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)采用多點(diǎn)推注,骨水泥有較大的彌散空間,在一定程度上控制了骨水泥的灌注量,避免灌注過多的骨水泥致使周圍骨組織壞死、髓腔內(nèi)部高壓等情況的發(fā)生,也可以有效減少術(shù)中出血量。由于直行穿刺需要多次利用X線來確認(rèn)穿刺的角度以及深度等,而增加X線不可避免會(huì)對患者帶來一定的輻射損傷。因此,與直行穿刺比較,彎角穿刺針輔助PVP治療的手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)中出血量、骨水泥注入量和C臂機(jī)透視次數(shù)更少。

此外,結(jié)果還顯示,常規(guī)組與觀察組術(shù)前、術(shù)后傷椎相對高度、疼痛程度與椎體功能障礙差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但與術(shù)前相比,上述指標(biāo)均有改善,說明直行穿刺針與彎角穿刺針輔助PVP治療均可以改善患者傷椎狀況,緩解疼痛程度并提高椎體功能,臨床療效相當(dāng),這一結(jié)果與李凱華等[8]、朱迪等[9]研究結(jié)果具有一致性。即使使用的穿刺針規(guī)格不同,但是兩者穿刺路徑的方式均能夠使骨水泥進(jìn)入傷椎后呈兩側(cè)對稱分布,而骨水泥在凝固過程中可以將骨折的椎體撐起從而避免椎體壓迫神經(jīng),緩解因壓迫神經(jīng)產(chǎn)生的劇烈疼痛感;且骨水泥在凝固后會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的強(qiáng)度,能夠有效支撐傷椎椎體來維持脊柱的平衡和胸腰椎功能[10]。

在直行穿刺針與彎角穿刺針應(yīng)用安全性方面,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低,表明彎角穿刺針輔助PVP治療在一定程度上可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。因?yàn)閺澖谴┐提樰o助PVP治療是通過多點(diǎn)、多次注入的方式,可以促進(jìn)骨水泥的均勻彌散分布,靶區(qū)可控性更強(qiáng),骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)更低,從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[11]。由于本研究納入樣本量和觀察時(shí)間有限,關(guān)于彎角穿刺針使用的并發(fā)癥,后期還需要擴(kuò)大樣本量、延長觀察時(shí)間進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

直行穿刺針與彎角穿刺針輔助PVP治療均可以改善患者傷椎狀況,緩解疼痛,提高椎體功能,均有較好的臨床效果,但后者應(yīng)用價(jià)值更高。