曲軍,吳金海,胡潤武

(南陽市第一人民醫(yī)院 急診創(chuàng)傷外科,河南 南陽 473000)

嚴(yán)重的多發(fā)外傷可破壞機(jī)體免疫系統(tǒng)的動態(tài)平衡,導(dǎo)致多種炎癥遞質(zhì)、細(xì)胞因子、神經(jīng)遞質(zhì)及激素水平發(fā)生較大變化,引起出血或感染[1]。而當(dāng)嚴(yán)重多發(fā)外傷患者創(chuàng)傷后感染未得到及時控制時,感染的病原體可引起患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征,并發(fā)膿毒癥,最終導(dǎo)致多器官衰竭,威脅患者生命安全[2]。雖然早期液體復(fù)蘇、代謝及重要器官性支持治療及新型抗生素治療已取得顯著進(jìn)展,但嚴(yán)重多發(fā)外傷并發(fā)的膿毒癥導(dǎo)致的病死率仍居高不下,成為臨床提高嚴(yán)重多發(fā)外傷患者救治成功率的最大阻礙之一[3]。因此,明確可影響嚴(yán)重多發(fā)外傷患者并發(fā)膿毒癥的危險因素,早期預(yù)警并進(jìn)行積極干預(yù)對于臨床降低嚴(yán)重多發(fā)外傷患者膿毒癥并發(fā)率、提高臨床治愈率有重要意義。但臨床尚缺乏系統(tǒng)的風(fēng)險預(yù)測模型來實(shí)現(xiàn)對嚴(yán)重多發(fā)外傷患者并發(fā)膿毒癥的早期預(yù)警?；诖?本研究通過回顧性分析120例嚴(yán)重多發(fā)外傷患者臨床資料,分析可影響其并發(fā)膿毒癥的危險因素,并建立風(fēng)險預(yù)測模型,為臨床明確高危人群,早期干預(yù)并制定膿毒癥并發(fā)的防治方案提供經(jīng)驗,以提高嚴(yán)重多發(fā)外傷患者臨床治愈率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析南陽市第一人民醫(yī)院2021年1月至2022年12月收治的120例嚴(yán)重多發(fā)外傷患者臨床資料,其中男76例,女44例;年齡24～80歲,平均(56.08±11.93)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)符合《多發(fā)傷病歷與診斷:專家共識意見(2013版)》[4]中多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)入院時創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(injury severity score,ISS)[5]≥25分;(4)在傷后24 h內(nèi)入院接受治療;(5)一般資料及臨床各項資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中途放棄治療;(2)傷前已伴有嚴(yán)重感染性疾病;(3)合并重要器官器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤;(4)妊娠期或哺乳期女性;(5)長期接受免疫抑制劑或激素治療;(6)入院后生存時間<48 h。查閱納入患者資料,依據(jù)治療期間膿毒癥發(fā)生情況將患者分為膿毒癥組(41例)和非膿毒癥組(79例),膿毒癥診斷符合《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 資料收集

利用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),詳細(xì)收集患者相關(guān)資料,包括患者年齡、性別、體重指數(shù)、婚姻狀況、既往史(高血壓、糖尿病)、吸煙史、飲酒史、受傷至入院時間、受傷原因、主要損傷部位、入院時ISS評分、序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment,SOFA)評分[7]、是否接受手術(shù)、是否接受機(jī)械通氣、實(shí)驗室檢查指標(biāo)[白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)、血小板計數(shù)(blood platelet,PLT)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值(neutrophi to lymphocyte ratio,NLR)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

兩組性別、體重指數(shù)、婚姻狀況、受傷至入院時間等資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);而膿毒癥組年齡、NLR、APTT、ISS、SOFA評分高于非膿毒癥組,機(jī)械通氣患者占比高于非膿毒癥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比

2.2 嚴(yán)重多發(fā)外傷患者并發(fā)膿毒癥的危險因素分析

將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,NLR、APTT、ISS評分為嚴(yán)重多發(fā)外傷患者并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險因素(OR>1,P<0.05)。見表2。

表2 嚴(yán)重多發(fā)外傷患者并發(fā)膿毒癥的危險因素分析

2.3 建立并驗證嚴(yán)重多發(fā)外傷患者并發(fā)膿毒癥的風(fēng)險預(yù)測模型

基于多因素logistic回歸分析結(jié)果繪制列線圖構(gòu)建嚴(yán)重多發(fā)外傷患者并發(fā)膿毒癥的風(fēng)險預(yù)測模型(圖1),采用Bootstrap自抽樣法驗證模型區(qū)分度顯示C-index值=0.908,區(qū)分度良好;繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線,顯示校準(zhǔn)曲線和Y-X直線緊密貼合,模型準(zhǔn)確度良好。

圖1 嚴(yán)重多發(fā)外傷患者并發(fā)膿毒癥的列線圖風(fēng)險預(yù)測模型

3 討論

膿毒癥為機(jī)體對感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的器官功能障礙綜合征,可導(dǎo)致器官功能不全及循環(huán)障礙,隨著病情進(jìn)展可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克,具有較高病死率[8]。嚴(yán)重多發(fā)外傷患者由于損傷較為嚴(yán)重,且傷口多受到污染,易導(dǎo)致局部細(xì)菌滋生和病毒侵害,出現(xiàn)嚴(yán)重感染情況,從而誘發(fā)膿毒癥[9]。為降低嚴(yán)重多發(fā)外傷患者膿毒癥并發(fā)率,提高其臨床治愈率,明確可導(dǎo)致其并發(fā)膿毒癥的危險因素,并早期進(jìn)行針對性干預(yù)為防治膿毒癥的主要方案。

本研究對120例嚴(yán)重多發(fā)外傷患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),膿毒癥組年齡、NLR、APTT、ISS、SOFA評分均大于非膿毒癥組,機(jī)械通氣患者占比也大于非膿毒癥組,經(jīng)多因素logistic回歸分析進(jìn)一步明確,NLR、APTT、ISS為嚴(yán)重多發(fā)外傷患者并發(fā)膿毒癥的獨(dú)立危險因素。逐個分析原因如下。(1)NLR為一種新型炎癥指標(biāo),結(jié)合了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞兩個免疫系統(tǒng)方面的生物標(biāo)志物,可以反映機(jī)體的炎癥水平與免疫狀態(tài)[10]。其中中性粒細(xì)胞不僅對病原體具有較強(qiáng)的吞噬作用,也可通過釋放溶酶體酶對周圍組織起到損傷作用,且其自身不受先天免疫系統(tǒng)的調(diào)控,其水平的升高更易導(dǎo)致膿毒癥及多器官衰竭發(fā)生[11]。淋巴細(xì)胞可以與先天免疫系統(tǒng)中的細(xì)胞及其他與適應(yīng)性免疫相關(guān)的細(xì)胞相互作用,使其在抗感染免疫系統(tǒng)中起到核心作用,成為幾乎全部免疫應(yīng)答的主要執(zhí)行者,以對抗外界感染并監(jiān)控體內(nèi)細(xì)胞變異[12]。其水平的降低表明機(jī)體受到較為嚴(yán)重的創(chuàng)傷或感染,無法有效對抗病毒感染。NLR水平越高表明機(jī)體中性粒細(xì)胞水平更高或淋巴細(xì)胞水平更低,均在一定程度表明機(jī)體受到感染的程度更高,增加膿毒癥并發(fā)風(fēng)險。(2)APTT為反映機(jī)體凝血功能的主要指標(biāo)之一,嚴(yán)重多發(fā)外傷患者由于大量出血、組織損傷易在早期出現(xiàn)凝血功能紊亂,引起APTT延長[13]。APTT的水平升高表明機(jī)體處于高凝狀態(tài),機(jī)體易出現(xiàn)組織灌注降低及彌散性血管內(nèi)凝血,從而引起多器官功能障礙,增加膿毒癥并發(fā)風(fēng)險[14]。(3)ISS為臨床評估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的主要指標(biāo),包括對患者頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢/骨盆及體表受傷程度的評估,可全面評估損傷程度及對生命的威脅性大小[15]。ISS越高表明嚴(yán)重多發(fā)外傷患者創(chuàng)傷面積更大、創(chuàng)傷部位更危險、對生命的威脅性更大,提示患者機(jī)體抗感染能力更差,增加膿毒癥并發(fā)風(fēng)險。最后,本研究依據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果將上述因素納入構(gòu)建嚴(yán)重多發(fā)外傷患者膿毒癥并發(fā)的風(fēng)險列線圖模型,驗證模型的C-index值為0.908,可見模型具有較高的區(qū)分能力,繪制校準(zhǔn)曲線發(fā)現(xiàn)Y與X直線貼合良好,進(jìn)一步提示模型準(zhǔn)確度良好,有較高的預(yù)測效能。

基于上述多因素logistic回歸分析結(jié)果,建議臨床針對性進(jìn)行以下措施:(1)針對NLR水平較高的患者,應(yīng)密切監(jiān)測患者各項生命體征,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上依據(jù)患者情況適當(dāng)加強(qiáng)抗生素的使用,以加強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力,盡快降低NLR水平;(2)針對APTT較長的患者,除常規(guī)治療及密切監(jiān)測患者生命體征外,可依據(jù)患者情況進(jìn)行抗凝治療;(3)針對入院時ISS較高的患者,應(yīng)將其列為重點(diǎn)治療對象,密切監(jiān)測患者各項生命體征,依據(jù)患者情況給予針對性診療。

4 結(jié)論

NLR、APTT、ISS為嚴(yán)重多發(fā)外傷患者并發(fā)膿毒癥的危險因素,基于上述因素構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型對于嚴(yán)重多發(fā)外傷患者并發(fā)膿毒癥的預(yù)測價值較高,提示臨床可針對上述危險因素進(jìn)行早期干預(yù),以降低膿毒癥并發(fā)風(fēng)險,提高嚴(yán)重多發(fā)外傷患者臨床治愈率。