同鑫,張明軍,周曉軍,金冉,代志恒,聶艷芳

(鄭州市第一人民醫(yī)院 a.麻醉科;b.整形外科,河南 鄭州 450004)

唇腭裂作為最常見(jiàn)的小兒先天性畸形疾病,發(fā)病率可達(dá)1/700,且呈上升趨勢(shì)[1-2]。幼兒時(shí)期行修復(fù)手術(shù)為唇腭裂治療的最佳時(shí)期,但是患兒年齡小,手術(shù)配合較差,臨床多采用羅庫(kù)溴銨、丙泊酚、舒芬太尼進(jìn)行吸入麻醉誘導(dǎo),但是易引發(fā)蘇醒期躁動(dòng)[3-4]。而蘇醒期躁動(dòng)又可加重患兒術(shù)后疼痛,致其哭鬧、煩躁,牽拉手術(shù)切口,形成惡性循環(huán),影響術(shù)后切口愈合,還可能導(dǎo)致切口感染、開(kāi)裂及出血等情況。朱明等[5]研究顯示,納布啡用于小兒手術(shù)能夠有效降低躁動(dòng)的發(fā)生,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好。但目前納布啡在唇腭裂手術(shù)患兒中的應(yīng)用價(jià)值尚不明確,本研究擬將納布啡用于小兒唇腭裂手術(shù)中并從鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)方面分析其麻醉效果,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2023年3月在鄭州市第一人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的78例唇腭裂小兒作為研究對(duì)象,使用隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組(39例)和納布啡組(39例)。納布啡組手術(shù)時(shí)間(53.26±5.34)min;年齡(2.42±0.87)歲;體重指數(shù)(16.21±1.63)kg·m-2;男20例,女19例;唇裂手術(shù)15例,腭裂手術(shù)24例。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(53.77±5.38)min;年齡(2.68±0.93)歲;體重指數(shù)(16.35±1.64)kg·m-2;男18例,女21例;唇裂手術(shù)17例,腭裂手術(shù)22例。兩組基本資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均為首次行唇腭裂手術(shù);(2)ASA分期為Ⅰ～Ⅱ級(jí);(3)家屬自愿簽署知情同意書(shū);(4)符合手術(shù)指征且愿意接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)正在接受抗驚厥藥物或鎮(zhèn)靜劑治療、存在嚴(yán)重肝、腎功能障礙;(2)存在嚴(yán)重貧血、先天性心臟病;(3)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏;(4)近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

患兒均術(shù)前禁食禁水,進(jìn)入手術(shù)室前30 min靜脈注射0.2 mg·kg-1阿托品(河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H41020324)。進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè),設(shè)置氧流量為6 L·min-1。靜脈滴注小兒電解質(zhì)注射液(內(nèi)蒙古白醫(yī)制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20190022)。兩組患兒均依次接受0.6 mg·kg-1羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186)、0.2 mg·kg-1丙泊酚(湖北海川醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20133360)、0.3～0.5μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20050580)及吸入體積分?jǐn)?shù)為8%的七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。納布啡組在麻醉誘導(dǎo)前按照0.2 mg·kg-1標(biāo)準(zhǔn)靜脈推注納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20130128),麻醉誘導(dǎo)后5 min根據(jù)患兒年齡插入型號(hào)適宜的氣管導(dǎo)管,與呼吸機(jī)連接,呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)呼末CO2數(shù)值調(diào)整,使其維持在正常范圍內(nèi)。術(shù)中,所有患兒均給予瑞芬太尼(國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20123423)0.2 μg·kg-1·min-1、0.15 mg·kg-1丙泊酚為主的靜脈麻醉維持,根據(jù)血壓、心率等指標(biāo)調(diào)整用藥劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄患兒麻醉后蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。(2)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果,以鎮(zhèn)靜評(píng)分量表、疼痛評(píng)估量表于拔管后30 min(T0)、1 h(T1)、2 h(T3)、4 h(T4)評(píng)估患兒鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)靜評(píng)分量表:煩躁不安計(jì)1分;清醒,可安靜合作計(jì)2分;嗜睡,對(duì)指令有敏捷反應(yīng)計(jì)3分;睡眠淺,能迅速喚醒計(jì)4分;入睡,對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍計(jì)5分;深睡,對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)計(jì)6分[6]。疼痛評(píng)估量表:包括安慰、哭、活動(dòng)、腿部活動(dòng)、面部表情5個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目0～2分,得分越高代表疼痛程度越高[7]。(3)生命體征,分別于術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后30 min以心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)量患兒血氧飽和度、心率、血壓及呼吸等生命體征。(4)記錄并對(duì)比兩組患兒呼吸道分泌液增多、呼吸抑制及躁動(dòng)發(fā)生率等情況。其中呼吸抑制是指各種因素導(dǎo)致的血氧飽和度不足90.00%。躁動(dòng)分為4級(jí):不合格為躁動(dòng)且影響手術(shù)操作;合格為躁動(dòng)但不影響手術(shù)操作;良好為微動(dòng);優(yōu)秀為不動(dòng)。躁動(dòng)率為不合格躁動(dòng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 麻醉后蘇醒時(shí)間和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間

納布啡組蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉后蘇醒時(shí)間和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果

兩組鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)痛評(píng)分主效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較,組內(nèi)比較,兩組T1、T2、T3鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)痛評(píng)分均較T0下降;組間比較,納布啡組T0、T1、T2、T3時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分高于對(duì)照組,鎮(zhèn)痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較分)

2.3 生命體征

兩組血氧飽和度、呼吸主效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組心率、平均動(dòng)脈壓處理主效應(yīng)、時(shí)間主效應(yīng)、交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);進(jìn)一步兩兩比較,組內(nèi)比較,對(duì)照組術(shù)畢及術(shù)后30 min心率、平均動(dòng)脈壓均較術(shù)前升高;組間比較,納布啡組術(shù)畢及術(shù)后30 min心率、平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組生命體征比較

2.4 呼吸道分泌液增多、呼吸抑制及躁動(dòng)發(fā)生率

納布啡組躁動(dòng)、呼吸道分泌液增多、呼吸抑制等發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組呼吸道分泌液增多、呼吸抑制及躁動(dòng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

唇腭裂作為先天性發(fā)育異常疾病在臨床較為常見(jiàn),主要認(rèn)為與病毒感染、妊娠期營(yíng)養(yǎng)不良及遺傳等因素有關(guān)[8-9]。唇腭裂患兒因鼻腔、口腔相通,患兒吸吮時(shí)不能形成有效負(fù)壓,長(zhǎng)此以往可導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)不良,還可致嗆咳,增加吸入性肺炎的發(fā)生[10]。目前,臨床一般于患兒6個(gè)月～2歲間采用唇腭裂修補(bǔ)術(shù)治療,大多使用硬、軟腭一次性修補(bǔ)術(shù)以減少多次手術(shù)對(duì)患兒造成的痛苦。但是圍手術(shù)期疼痛不僅可增加并發(fā)癥的發(fā)生,還可縮短切口愈合、增加住院時(shí)間;患兒因疼痛發(fā)生哭鬧、躁動(dòng)等情況亦極為常見(jiàn),可加重疼痛,影響切合愈合,形成惡性循環(huán)。因此,采取合適的鎮(zhèn)痛藥物用于唇腭裂手術(shù)患兒具有重要的臨床意義。目前非甾體類藥物及阿片類藥物在臨床小兒外科手術(shù)中較為常用,但是可導(dǎo)致呼吸抑制。而作為阿片類激動(dòng)拮抗劑的納布啡通過(guò)激動(dòng)κ受體產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)靜及脊髓水平的鎮(zhèn)痛,還可拮抗μ受體,理論上不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制[11-12]。此外,納布啡主要通過(guò)肝臟代謝,而兒童在1歲時(shí)肝臟清除率可達(dá)頂峰,唇腭裂患兒手術(shù)剛好在此年齡區(qū)間,不需擔(dān)心藥物蓄積。

目前已有多項(xiàng)研究證實(shí),納布啡用于小兒外科手術(shù)可有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間[13-14]。本研究結(jié)果顯示,納布啡組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對(duì)照組,術(shù)中生命體征較為平穩(wěn),亦證實(shí)上述研究結(jié)果。納布啡可完全激動(dòng)κ受體,由此產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用與嗎啡接近,且對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小;部分拮抗μ受體時(shí)又可減少相關(guān)不良的發(fā)生,減少患兒術(shù)后不適,利于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。納布啡對(duì)呼吸抑制的減輕具有天花板效應(yīng),能夠平衡鎮(zhèn)痛狀態(tài),可更好地抑制手術(shù)對(duì)機(jī)體引起的應(yīng)激反應(yīng)[15-16]。武婷等[17]研究顯示,幼兒吸入七氟醚麻醉后再使用納布啡在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的同時(shí)能夠減少躁動(dòng)的發(fā)生,亦具有較高的安全性。本研究亦發(fā)現(xiàn),納布啡組躁動(dòng)、呼吸道分泌液增多、呼吸抑制等發(fā)生率低于對(duì)照組,與上述研究結(jié)果一致,說(shuō)明納布啡較為安全可靠。

4 小結(jié)

納布啡用于小兒唇腭裂手術(shù)可有效維持生命體征,縮短蘇醒時(shí)間,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更好,安全性較高。但是本研究未分析納布啡不同使用劑量對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果產(chǎn)生的影響,還需在以后研究中探究更為合適的使用劑量。