楊磊

(河南省腫瘤醫(yī)院 內(nèi)窺鏡診斷治療中心,河南 鄭州 450000)

腫瘤是人類的生命殺手,其中下段膽管癌是源于膽總管下端膽管的惡性腫瘤,其發(fā)病率和死亡率逐年增長。膽管占位是臨床的多發(fā)病,其常見病因可分為腫瘤性、炎癥性和外壓性,且易并發(fā)胰腺炎、膽囊炎等疾病,可能由不良生活習(xí)慣、膽囊結(jié)石、膽管囊腫、肝內(nèi)膽管結(jié)石等因素引起。如果腫瘤合并膽管占位,兩種疾病相互作用,可嚴(yán)重影響患者的身心健康。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)已逐漸應(yīng)用于膽管占位的臨床治療中,其可清晰完整地顯示膽道系統(tǒng),有效促進(jìn)患者康復(fù)[1]。但有研究顯示,ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)病率約為3.47%,死亡率約為3.08%[2]。目前,臨床現(xiàn)有的早期預(yù)警評分等病情評價(jià)系統(tǒng)大多是基于生命體征、logistic回歸法建立[3],且大多臨床研究采用logistic回歸法分析影響因素,缺乏針對性。決策樹是以樹形結(jié)構(gòu)建立的模型,也是弱化模型結(jié)構(gòu)僅從數(shù)據(jù)出發(fā)構(gòu)建概念的典型,其可直接處理定性的預(yù)測變量,相比logistic回歸法更能準(zhǔn)確預(yù)測病情惡化[4]?；诖?本研究通過運(yùn)用logistic回歸和決策樹法,研究下段膽管癌合并膽管占位患者在ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的影響因素,以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月至2023年3月于河南省腫瘤醫(yī)院收治的149例下段膽管癌合并膽管占位患者,均接受ERCP術(shù)治療。其中男86例,女63例;年齡38～67歲,平均(46.72±8.47)歲。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 入選資料

納入標(biāo)準(zhǔn):接受ERCP術(shù)治療,無手術(shù)禁忌證;年齡18～70歲;認(rèn)知功能正常;無其他急慢性病變;免疫、凝血功能正常;近期未接受過膽管占位的相關(guān)治療;依從性良好;臨床資料完整;無其他器質(zhì)性合并疾病;預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過1 a;下段膽管癌患者已接受根治性胰十二指腸切除術(shù)或姑息性減黃手術(shù)等治療;患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):合并認(rèn)知障礙、精神疾病;治療依從性差,不能配合治療;存在慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等急慢性感染;合并心、腦、腎等重要器官功能障礙;妊娠或哺乳期婦女;血糖、血壓控制不穩(wěn);拒絕參與此項(xiàng)研究;中途退出研究。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)收集患者入院時(shí)的基線資料,包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、高血壓、糖尿病、吸煙史及血常規(guī)、血脂等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。(2)急性生理學(xué)與慢性健康狀態(tài)評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evalution Ⅱ,APACHEⅡ)評分[5]包括生理變量(心率、呼吸率、血壓、體溫、氧合作用、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血pH、血清鈉值、血清鉀值等,每項(xiàng)分值0～4分)、年齡(分值0～6分)、慢性健康(分值2～5分),總分0～71分,分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重,預(yù)后較差。(3)記錄ERCP手術(shù)過程中的插管方法、插管次數(shù)。(4)記錄患者ERCP術(shù)后是否并發(fā)胰腺炎及其他并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生組與未發(fā)生組的臨床資料

149例患者術(shù)后共有29例(19.46%)并發(fā)胰腺炎,據(jù)此將其分為發(fā)生組(n=29)與未發(fā)生組(n=120)。兩組患者的性別、年齡、BMI、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、淀粉酶(amylase,AMY)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。發(fā)生組患者的APACHEⅡ評分、胰腺炎病史、胰腺顯影、存在插管困難與未發(fā)生組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組的臨床資料對比

2.2 并發(fā)胰腺炎的logistic回歸分析

以患者術(shù)后是否并發(fā)胰腺炎(否=0,是=1)為因變量,APACHEⅡ評分、胰腺炎病史(無=0,有=1)、胰腺顯影(否=0,是=1)、存在插管困難(否=0,是=1)為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析,結(jié)果顯示胰腺炎病史、胰腺顯影、存在插管困難是ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 并發(fā)胰腺炎的logistic回歸分析

2.3 并發(fā)胰腺炎的決策樹模型分析

將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的3個(gè)自變量作為預(yù)測因子納入決策樹模型,模型包括3層,共6個(gè)節(jié)點(diǎn),其中終末節(jié)點(diǎn)3個(gè),共篩選出3個(gè)解釋變量,分別是胰腺炎病史、胰腺顯影、存在插管困難。結(jié)果顯示,胰腺炎病史、胰腺顯影、存在插管困難均是影響ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)因素,首層為胰腺炎病史,表明胰腺炎病史對術(shù)后是否并發(fā)胰腺炎的影響最大;其中有胰腺炎病史的患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率為31.03%,高于無胰腺炎病史患者的3.33%;對于有胰腺炎病史的患者,另一個(gè)預(yù)測變量是胰腺顯影,存在胰腺顯影的患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率為51.72%,高于未胰腺顯影的患者的20.00%;對于存在胰腺顯影的患者,另一個(gè)預(yù)測變量是存在插管困難,存在插管困難的患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率為44.83%,高于不存在插管困難的患者的17.50%。

2.4 logistic回歸與決策樹模型分析結(jié)果對比

logistic回歸和決策樹模型的分類準(zhǔn)確率分別為85.37%和90.72%,準(zhǔn)確度均較好。以logistic回歸和決策樹模型的預(yù)測值作為狀態(tài)變量,繪制ROC曲線。結(jié)果顯示,logistic回歸的曲線下面積為0.798,決策樹模型的曲線下面積為0.843(P<0.05),表明兩種模型的分類效果均良好。見表3。

表3 logistic回歸與決策樹模型分析結(jié)果對比

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,ERCP術(shù)已經(jīng)成為國內(nèi)外膽胰疾病最常用的治療方式之一,其具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)低等優(yōu)勢[6]。但ERCP術(shù)具有一定侵襲性,術(shù)后無法避免相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生,如出血、穿孔及胰腺炎等,其中胰腺炎是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,在高?；颊咧械陌l(fā)病率可達(dá)30%,少數(shù)并發(fā)胰腺炎的患者會(huì)出現(xiàn)多器官功能紊亂甚至壞死,若未得到及時(shí)處理,可進(jìn)一步加重患者病情,嚴(yán)重危及患者的健康及生活質(zhì)量[7-10]。因此,本研究通過運(yùn)用logistic回歸和決策樹法,對腫瘤合并膽管占位患者在ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的影響因素進(jìn)行有效分析,對臨床醫(yī)生后續(xù)采取針對性治療具有重要意義。

本研究中l(wèi)ogistic回歸和決策樹法分析結(jié)果顯示,胰腺炎病史、胰腺顯影、存在插管困難是下段膽管癌合并膽管占位患者在ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)因素。分析可能是存在胰腺炎病史的患者本身就存在胰液排泄障礙,經(jīng)ERCP術(shù)刺激后更易引起術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生[11]。同時(shí)胰腺炎病史作為決策樹模型的首層,表明胰腺炎病史對患者術(shù)后是否并發(fā)胰腺炎的影響最大,提示對于存在胰腺炎病史的患者,臨床醫(yī)生在ERCP術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。正常情況下,膽胰管受Oddi括約肌控制,且胰管內(nèi)壓力高于膽管,而膽管內(nèi)壓力高于十二指腸內(nèi),因此胰腺不顯影[12]。在ERCP術(shù)中進(jìn)行胰腺造影時(shí),可促使胰管壓力增加,導(dǎo)致胰液反流,術(shù)中電凝刺激可進(jìn)一步損傷胰腺間管,進(jìn)而易增加術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)[13]。大量臨床研究指出,胰腺顯影可增加ERCP術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)病率,是ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14],這與本研究的結(jié)論是一致的。還有研究指出,多次胰腺顯影可提高術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)病率[15]。另外,插管困難易致Oddi括約肌和乳頭肌受損,引起水腫導(dǎo)致胰液排泄異常;插管困難還會(huì)增加插管次數(shù),多次插管患者術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)病率可達(dá)14.9%[16]。因此,臨床針對存在胰腺炎病史、胰腺顯影、插管困難的患者,可給予有效治療及干預(yù),以進(jìn)一步降低ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。此外,有學(xué)者認(rèn)為,ERCP術(shù)后血液中AMY水平過高也可導(dǎo)致患者并發(fā)胰腺炎[17]。但也有學(xué)者指出,患者血液中AMY水平過高是由于術(shù)中胰管乳頭肌和括約肌受損導(dǎo)致[18]。

ROC曲線結(jié)果顯示,logistic回歸的靈敏度低于決策樹模型,但特異度高于決策樹模型,說明決策樹法判斷術(shù)后并發(fā)胰腺炎的能力較高,而logistic回歸預(yù)測術(shù)后未并發(fā)胰腺炎的能力較高。同時(shí)決策樹模型的曲線下面積高于logistic回歸,表明決策樹法的分類效果較好,預(yù)測效能更高。有研究指出,logistic回歸和決策樹法各具優(yōu)勢,兩者聯(lián)合運(yùn)用能實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ),充分解釋變量間的關(guān)系,提高分析效果[19-20]。本研究中l(wèi)ogistic回歸雖然反映了患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎與各變量的相互關(guān)系,但不能直觀地反映各因素的重要性。而決策樹模型能顯示各變量對結(jié)果變量的重要性,且不受變量間共線性的影響。如本研究中決策樹的首層為胰腺炎病史,其與術(shù)后并發(fā)胰腺炎的相關(guān)性最高,存在胰腺炎病史的患者術(shù)后并發(fā)胰腺炎的概率明顯較高。且決策樹模型生成的樹形圖可以直觀地展示分類變量,易于理解[21],但分類結(jié)果受實(shí)際數(shù)據(jù)控制,欠缺穩(wěn)定性。另外,logistic回歸的分類準(zhǔn)確率為85.37%,低于決策樹法的90.72%。說明決策樹法彌補(bǔ)了logistic回歸的不足,以樹形圖為表現(xiàn)形式顯示了各因素對結(jié)果變量的重要性。因此,兩者可聯(lián)合應(yīng)用,互為補(bǔ)充,從不同層面發(fā)現(xiàn)影響患者ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的危險(xiǎn)因素,以便為醫(yī)護(hù)人員篩選高?；颊咛峁﹨⒖家罁?jù)。

4 小結(jié)

臨床針對存在胰腺炎病史、胰腺顯影、插管困難的下段膽管癌合并膽管占位患者,可給予有效治療及干預(yù)。另外,將logistic回歸和決策樹法聯(lián)合應(yīng)用可從不同層面發(fā)現(xiàn)下段膽管癌合并膽管占位患者在ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的影響因素,從而加強(qiáng)早期評估與識別,以進(jìn)一步降低ERCP術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究為單中心研究,樣本量較小,數(shù)據(jù)存在一定不足,且未探討人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等其他數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的應(yīng)用效果,因此,有望開展大樣本、多中心的前瞻性臨床隊(duì)列研究,以進(jìn)一步完善所建立的模型。