羅鳳,周毅娟

(鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院 a.中西醫(yī)結(jié)合科;b.放療科,河南 鄭州 450000)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,據(jù)統(tǒng)計,2018年全球女性乳腺癌新發(fā)病例約209萬,發(fā)病率、病死率分別為46.3/10萬、13.0/10萬,且呈上升趨勢,已成為全球突出的公共衛(wèi)生問題[1]。目前乳腺癌根治術是治療乳腺癌最直接有效的方式,但乳房缺失、化療脫發(fā)等導致的自身形象紊亂給患者身心健康造成了嚴重的不良影響,常導致患者主觀幸福感大幅下降,繼而影響患者生活質(zhì)量[2-3]。因此,如何調(diào)整乳腺切除患者心理狀態(tài)、提升其主觀幸福感成為當前研究的重點。自我接納是自我意識的主要組成部分,指自我否認、排斥的消極思維向正向思維積極轉(zhuǎn)變的過程,包括自身能力、外在形象等客觀條件的接納與認可,可直接或間接影響患者主觀幸福感[4-5]。另外,自我認同感與自身能力、外在形象等亦存在一定聯(lián)系[6]。既往國內(nèi)外研究分別探討了自我認同感、自我接納、主觀幸福感對癌癥患者的影響,但缺乏對三者間作用機制的探討。故本研究嘗試分析自我認同感在乳腺癌根治術后化療患者自我接納與主觀幸福感間的中介效應,旨在為臨床提升患者自我接納與自我認同感,提升主觀幸福感提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取河南省腫瘤醫(yī)院2021年12月至2022年12月收治的110例乳腺癌根治術后化療患者為研究對象。納入標準:符合乳腺癌診斷標準[7];年齡≥18歲;女性;手術后經(jīng)病理組織活檢確診為乳腺癌且接受化療方案;化療方案一致;意識清醒,語言功能正常;患者簽署知情同意書。排除標準:合并其他惡性腫瘤;合并嚴重心腦血管疾病或其他重大疾病;精神疾病或智力障礙;近1 a發(fā)生重大生活不良事件;營養(yǎng)不良或過度肥胖;文盲或無法獨立完成量表填寫。剔除標準:調(diào)查問卷填寫不合格;納入后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查問卷

本研究根據(jù)院內(nèi)近3 a乳腺癌患者病例資料自制一般資料調(diào)查問卷,包括乳腺癌化療患者年齡、婚姻狀況、受教育程度、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期、家庭月收入、付費方式等。

1.2.2總體幸福感量表(general well being scale,GWBS)

采用段建華[8]修訂版本,共33個條目,采用前18項評估患者總體幸福感,Cronbach’sα系數(shù)為0.82,包括對生活的滿足和興趣(6項)、對健康的擔心(10、15項)、松弛和緊張(2、5、8、16項)、憂郁或愉快的心境(1、4、12、18項)、對情感和行為的控制(3、7、13項)、精力(9、11、14、17項)6個方面,1、3、4、8～14每項1～6分,2、5、6、7每項1～5分,15～18每項0～10分,其中2、4、5、8、10、12、14、17、18項為正向評分,其余條目為反向評分,≤48分為低水平,49～72分為中等水平,≥73分為高等水平。分數(shù)越高,表明患者總體幸福感越高。

1.2.3自我接納量表(self-acceptance questionnaire,SAQ)

采用叢中等[9]編制版本,共16個條目,概括為自我評價(9～16項)、自我接納(1～8項)2個維度,Cronbach’sα系數(shù)為0.887,每項1～4分,非常相同=1,基本相同=2,基本相反=3,非常相反=4,其中2～6、9、10、12、15項為正向計分,其余條目為反向計分,量表總分16～64分,分數(shù)與患者自我接納程度呈正相關。

1.2.4自我認同感量表(self-identity scale,SIS)

采用Burger編制版本,共19個條目,適用于國內(nèi)一般人群,Cronbach’sα系數(shù)為0.727,每項1～4分,完全不符合=1,偶爾符合=2,比較符合=3,非常符合=4,其中3、5、6、7、10、11、19項為正向計分,其余條目為反向計分,量表總分為19～76分,<56分為自我認同感差,56～58分為自我認同感一般,>58分為自我認同感較高,分數(shù)與患者自我認同感呈正相關[10]。

1.3 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法,調(diào)查前經(jīng)患者和醫(yī)院同意,且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓的研究調(diào)查員,采用統(tǒng)一指導語當面向研究對象解釋本次研究的目的、內(nèi)容及填寫方法,由患者以不記名方式獨立填寫,填寫完成后由研究調(diào)查員當場收回并逐一檢查是否有漏填項,以保證回收率。本次調(diào)查共發(fā)放110份,剔除無效問卷5份(所有條目選項一致、頁面殘缺、內(nèi)容不符合邏輯等),回收有效問卷105份,有效回收率為95.45%。

1.4 樣本量確定

采用結(jié)構(gòu)方程樣本量計算方法,本研究包含9個觀察變量(GWBS量表6個維度、SAQ量表2個維度、SIS量表1個維度),根據(jù)樣本量:觀察變量為10∶1到15∶1原則,樣本量應為90～135例,考慮10%樣本缺失率,最終樣本應為99～149例。

表1 乳腺癌根治術后化療患者自我接納、主觀幸福感、自我認同感得分情況分)

表2 乳腺癌根治術后化療患者自我接納、主觀幸福感、自我認同感相關性(r/P)

1.5 質(zhì)量控制

嚴格按照納入排除標準選擇6例患者進行預實驗;根據(jù)預實驗,計算測試結(jié)果相關系數(shù),檢測研究工具的信效度;獲取資料數(shù)據(jù)后,采用雙人同時錄入;進行數(shù)據(jù)分析前,再次核對數(shù)據(jù)編碼及錄入信息,控制數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

105例乳腺癌根治術化療患者年齡20～65(48.18±4.33)歲;婚姻狀況75例(71.43%)已婚,30例(28.57%)未婚、離婚、喪偶;受教育程度20例(19.05%)文盲及小學,55例(52.38%)初、高中,30例(28.57%)大專及以上;FIGO分期21例(20.22%)Ⅰa期,41例(39.05%)Ⅰb期,31例(29.52%)Ⅱa期,12例(11.43%)Ⅱb期;家庭月收入45例(42.86%)<8 000元,60例(57.14%)≥8 000元;付費方式50例(47.62%)居民城鎮(zhèn)醫(yī)保,35例(33.33%)職工醫(yī)保,15例(14.29%)商業(yè)保險,5例(4.76%)其他。

2.2 乳腺癌根治術后化療患者自我接納、主觀幸福感、自我認同感得分情況

乳腺癌根治術后化療患者GWBS、SAQ、SIS總分分別為(60.62±4.51)、(40.42±4.41)、(56.51±4.22)分。見表1。

2.3 乳腺癌根治術后化療患者自我接納、主觀幸福感、自我認同感相關性

Pearson顯示,乳腺癌根治術后化療患者自我接納與主觀幸福感、自我認同感呈顯著正相關,主觀幸福感與自我認同感呈顯著正相關(P<0.05)。見表2。

2.4 自我認同感在乳腺癌根治術后化療患者自我接納與主觀幸福感中的中介作用分析

應用AMOS 23軟件構(gòu)建以自我接納為自變量、自我認同感為中介變量、主觀幸福感為因變量的中介模型。采用Bootstrap法行中介效應檢驗,迭代次數(shù) 5 000次,提供中介效應的95% CI,適配指標擬合值均在推薦范圍內(nèi),符合評價結(jié)果。見表3。中介路徑圖見圖1。利用Bias-Corrected Bootstrap程序檢驗中介效應,各路徑結(jié)果見表4。自我接納對主觀幸福感的直接效應、間接效應95% CI不含0,說明自我認同感在自我接納與主觀幸福感之間起顯著中介作用,自我認同感的中介效應占總效應的74.22%(0.501/0.675)。

圖1 自我認同感在乳腺癌根治術后化療患者自我接納與主觀幸福感的中介修正模型

表3 修正模型的適配度檢驗結(jié)果

表4 中介效應檢驗的Bootstrap分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示,乳腺癌根治術后化療患者GWBS總分為(60.62±4.51)分,表明患者主觀幸福感處于中等水平,與鄒瑩等[11]研究結(jié)論一致。我國女性乳腺癌發(fā)病率及病死率在世界范圍內(nèi)相對較低,但我國人口基數(shù)較大,其發(fā)病率與病死率仍處于世界首位,分別占17.6%、15.6%,且呈上升趨勢[12]。乳腺癌的診斷與治療是強烈性應激源,必然對患者生活體驗造成負性影響,對身體健康狀況的擔憂、化療過程中出現(xiàn)的惡心嘔吐等會進一步加重患者心理負擔,影響患者積極情緒體驗,主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、幸福感下降等[13]。因此,乳腺癌根治術后化療患者主觀幸福感整體水平不高,臨床護理人員需給予相應心理支持,如復原力訓練、認知行為療法、正念冥想法等,以解決患者心理問題,幫助患者更好回歸家庭、回歸社會。此外,乳腺癌根治術后化療患者自我接納水平整體不高。此外,乳房是女性的第二性征,乳房缺失會大大降低患者自信心,或產(chǎn)生自我污名化,進而降低自我認同感,影響自身正常社會活動。同時,乳腺癌根治術后化療患者自我認同感處于中等偏下水平,與秦志偉等[14]研究較為相似。長期沉浸于悲觀情緒,不接納、認同自我,易誘發(fā)嚴重不良事件,醫(yī)護人員需根據(jù)患者心理特質(zhì)制定針對性干預措施,通過合理方式幫助患者形成積極的心理特質(zhì)。

Pearson相關分析發(fā)現(xiàn),乳腺癌根治術后化療患者自我接納與主觀幸福感呈正相關,提示通過改善患者自我評價與自我接納能提升患者主觀幸福感。劉宇等[15]研究表明,除經(jīng)濟條件、社會支持、疾病等客觀因素外,應對方式、人格特質(zhì)、心理困擾等主觀因素也是癌癥患者主觀幸福感的主要影響因素。自我接納是促進人類自我實現(xiàn)的基礎,不僅要接受自身的優(yōu)點,更要學會接受自身難以改變的缺點,才能促進自我實現(xiàn)[16]。若乳腺癌患者能坦然接受診療帶來的傷痛,堅定積極治療的信心,勇于接納自我,則患者主觀幸福感將顯著提升?；颊咦晕医蛹{與自我認同感呈正相關。確診癌癥初期,患者心理較脆弱、復雜,且缺乏自我意識的主觀判斷,導致思緒敏感、混亂,甚至因家庭角色弱化而貶低自我價值。因此,自我接納是自我認同的前提。在抗癌過程中,還需積極主動調(diào)動患者自我意識,糾正其錯誤認知,幫助患者逐漸自我接納和評價,并指引患者積極挖掘內(nèi)在自我認同力量[17]?；颊咧饔^幸福感與自我認同感呈正相關。湯琳等[18]研究指出,長期的診療會破壞癌癥患者自我認知與自我身份形成的過程,帶來消極感受體驗,繼而影響患者主觀幸福感。故而調(diào)整的重點在于引導患者適應新身份,建立正確的自我認知。王平[19]研究發(fā)現(xiàn),焦點聚焦團體心理輔導通過情況相似的群體之間的互相交流、互相鼓勵支持,能減輕對疾病的恐懼,同時也能體會到自身價值,促使患者認識自我、接納自我,進而提升患者自我認同感。

本研究以自我認同感作為中介變量,探討自我接納對主觀幸福感的作用機制,分析表4發(fā)現(xiàn),自我接納對主觀幸福感的直接效應占比25.78%,而間接效應占比74.22%,這表明自我接納既能直接影響患者主觀幸福感,也能通過自我認同感的中介效應對其產(chǎn)生影響。自我接納能力強的個體即使在消極的處境中,內(nèi)心也能達到一種和諧狀態(tài),從而能充滿積極力量去發(fā)展自己,同時自我接納能通過增強個體感知提升患者自我認可度,并肯定自身價值,使患者持續(xù)以積極心態(tài)面對生活中的困境,進而維持高水平的主觀幸福感[20-21]。既往研究表明,個體主觀幸福感越高,并發(fā)焦慮、抑郁等心理障礙概率越低,其生活質(zhì)量越優(yōu)越[22-23]。另外,個體對自身的認知與自我認同感之間存在緊密聯(lián)系,會影響患者的行為能力[24]。因此,為提高患者主觀幸福感,可在患者自我接納形成過程中給予引導,幫助患者認同自我,緩解患者精神壓力,指導家屬加強與患者的溝通交流,給予患者支持與鼓勵,提升其自我接納水平。同時,也能通過支持性團體療法、認知行為療法、幸福療法等幫助患者增強認知,改善自我感知力,繼而提升患者主觀幸福感[25-26]。

4 結(jié)論

乳腺癌根治術后化療患者的自我認同感在自我接納與主觀幸福感之間具有中介作用,臨床可通過改善患者自我接納度直接或間接影響患者主觀幸福感。