劉杰,王濤,姜麗華,馬文婷,侯銀龍,董正華

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院 麻醉科,河南 鄭州 450052)

氣管內插管是全身麻醉中的常見操作,其能夠提升患者的氣道安全,營造良好的正壓機械通氣條件,從而降低患者手術過程中發(fā)生誤吸的風險[1]。嬰幼兒氣道變異性大,氧儲備較低,合適的氣管導管(endotracheal-tube,ETT)深度尤為關鍵,導管放置過淺會導致聲帶損傷、意外拔管、低氧血癥甚至死亡,放置過深(即主支氣管內)可能導致肺不張、創(chuàng)傷性肺損傷[2]。臨床用于調整ETT位置的聽診法,易因操作者主觀因素、患兒心肺疾病干擾聽診等導致判斷失誤[3],利用超聲調整ETT位置,具有便捷、無創(chuàng)、可重復性強、受檢查地點及環(huán)境影響小等優(yōu)點[4]。Park[5]探討了超聲檢查在氣管插管過程中確認ETT放置的有效性,認為超聲有助于更好放置ETT,在極低出生體重嬰兒放置ETT的過程中,超聲檢查是一種可行、快速的診斷方法[6]。本研究通過比較超聲法與聽診法調整ETT位置的準確率及調整所需時間,探討在嬰幼兒患者中使用超聲對ETT位置進行調整的準確性及可行性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2020年3月至2022年3月在鄭州大學第三附屬醫(yī)院行氣管插管的240例全麻患兒,年齡0～3歲,按照年齡分為<1歲和≥1歲2個年齡段,<1歲年齡段共120例患兒,男70例,女50例,≥1歲年齡段共120例患兒,男71例,女49例。在2個年齡段中分別根據隨機數字表法將患兒分為超聲組和聽診組。在<1歲、≥1歲年齡段中,超聲組和聽診組患兒性別、年齡、體重等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

(1)納入標準:①足月出生;②擬接受氣管插管全身麻醉手術;③監(jiān)護人知情同意并簽署知情同意書。(2)排除標準:①合并先天性食管氣管瘺、復雜性先天性心臟病;②存在肺炎、肺不張、胸腔積液、肺出血、氣漏綜合征、胸膜粘連。

1.2 研究方法

1.2.1麻醉監(jiān)測及ETT型號選擇

所有患兒入手術室后即監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心電圖,麻醉機連接呼氣末二氧化碳(end-tidal carbon dioxide,PetCO2)監(jiān)測模塊,給予快速全麻誘導,兩組均采用加強型ETT(駝人套囊型),ETT號碼按照患兒年齡(如表1)以及患兒鼻孔直徑綜合選擇。在可視喉鏡輔助下置入ETT[7],ETT初始置入深度按照PALS指南預測的深度(ETT刻度間距為0.5 cm,當計算出的插入深度非0.5 cm的倍數時,向上取至最近的0.5 cm的倍數)[8-9]。

表1 ETT管號碼選擇

1.2.2超聲法及聽診法指導ETT置入

兩組均于ETT置入即刻將麻醉機調整至手控模式,觀察麻醉機顯示屏是否出現PetCO2波形,如未顯示,拔出ETT,面罩加壓通氣后再次進行氣管插管。ETT置入后,各年齡段中超聲組患兒均使用可移動柯尼卡美能達超聲(Konica Minolta SONIMAGE HS1)調整ETT位置。將高頻線陣探頭(型號L14-4)垂直于胸部腋中線肋骨放置,縱向掃查,可看到蝙蝠征(即上下相鄰肋骨聲影與胸膜線共同構成的特征性超聲圖像)。通過觀察雙側是否存在胸膜滑動征以及滑動征是否一致,調整ETT位置,記錄從出現PetCO2波形至將ETT調整合適位置所需時間。各年齡段中聽診組患兒采用傳統(tǒng)聽診方式,依據聽診雙側呼吸音是否對稱調整ETT位置,記錄調整時間。各組調整完成后采用3M絲綢膠帶(型號1538-0)固定ETT,使用可視軟鏡(浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司,型號PL-F260)作為評判ETT位置是否合適的標準,確定ETT位置,若主支氣管插管提示置入過深,及時進行調整。

1.3 觀察指標

(1)各年齡段超聲組和聽診組ETT在氣管內、單側主支氣管內病例數,各年齡段不同方法調整ETT位置準確率,根據可視軟鏡檢查;(2)各年齡段兩組患兒調整ETT所需時間;(3)各年齡段兩組患兒的不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基礎資料

<1歲年齡段、≥1歲年齡段中,超聲組和聽診組患兒性別、年齡、體重、身長比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2、3。

表2 <1歲超聲組和聽診組患兒基本情況分析

表3 ≥1歲超聲組和聽診組患兒基本情況分析

2.2 ETT位置調整準確率

在<1歲年齡段、≥1歲年齡段中,超聲組依據胸膜滑動征調整ETT位置準確率均高于聽診組(P<0.05),見表4。

表4 不同年齡段超聲組和聽診組調整ETT位置的準確率比較

2.3 調整ETT位置所需時間

<1歲年齡段中,超聲組調整ETT位置所需時間短于聽診組(P<0.001), ≥1歲年齡段中,超聲組調整ETT位置所需時間與聽診組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.083),見表5。

表5 不同年齡段中超聲組和聽診組調整ETT位置所需時間比較

2.4 不良反應發(fā)生情況

聽診組發(fā)生調整過程中血氧飽和度<92% 5例,術后聲音嘶啞6例,術中ETT移位3例,不良反應共14例,超聲組發(fā)生調整過程中血氧飽和度<92% 2例,術后聲音嘶啞2例,術中ETT移位1例。聽診組總不良反應發(fā)生率(11.67%)高于超聲組(4.17%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.630,P=0.031)。

3 討論

上氣道的管理是麻醉醫(yī)師的基本臨床技能,完善的氣道管理可以幫助患者成功度過手術過程,降低患者的手術風險,提高患者手術成功率。氣管插管是全身麻醉的重要措施,也是常見的急救措施[10],在實施氣管插管的過程中,可能會導致喉內損傷、氣道梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。臨床在氣管插管過程中常使用聽診法來指導氣管插管,在使用聽診法指導氣管插管時,如導管進入食管通氣時,氣體可引起食管壁振動傳導到肺部,此時會聽到類似粗糙的呼吸音,易導致誤判。患者肺部的各種病變、胸壁的厚薄以及聽診器本身的傳導問題均可能影響聽診的結果[12],因此造成對ETT位置的誤判。

Verghese等[13]研究表明,多達11.8%患者可能無法通過聽診檢測支氣管插管,通過聽診及觀察胸廓起伏等臨床評估的方法準確率不高。在麻醉圍手術期管理中,對精確化麻醉的要求日益增強,某些特殊患兒通氣側肺的呼吸音會向非通氣側肺組織傳導,干擾聽診法對導管深度的識別[14]。雖然可視軟鏡可以精確測量導管置入深度及位置,但費用昂貴,且需要消毒,限制了其應用。

近年來超聲在氣道管理中的應用越來越廣泛,包括評估困難氣道、預測ETT型號、判斷ETT和喉罩的位置、評估肺的異常狀態(tài)等,其優(yōu)勢在于可以提供實時動態(tài)的圖像,指導臨床醫(yī)生的操作和判斷[15],Takeuchi等[16]研究發(fā)現,超聲法可以比其他方法更快驗證ETT位置。超聲確定ETT位置主要通過觀察雙側胸膜滑動,部分醫(yī)院麻醉科配備有超聲設備用于神經阻滯定位、血管穿刺引導以及麻醉前、麻醉中患者病情評估等,推廣肺部超聲用于調整ETT深度,提高ETT在合適位置的準確率,精確麻醉管理,更有利于患者術中生命體征平穩(wěn)以及術后快速康復[17]。對于重癥監(jiān)護室的新生兒,利用超聲可以更好地確認ETT尖端是否位于氣管內合適位置[18]。對比傳統(tǒng)聽診法,肺部超聲觀察胸膜滑動征評估ETT深度的準確率更高[19],在避免因插管過深引發(fā)肺部相關并發(fā)癥方面有突出優(yōu)勢。

兒童的氣管長度和直徑隨著生長發(fā)育而變化,使得兒童氣管插管時導管尖端的定位有一定難度[20]。本研究將研究對象分為<1歲和≥1歲(1～3歲)2個年齡段,在2個年齡段內分別使用超聲法和聽診法進行定位調整,對兩種方法進行效果分析。本研究首先通過觀察PetCO2確定存在肺通氣和肺換氣,排除ETT置入食管的可能性,然后分別使用超聲定位法及聽診法調整ETT的位置,之后通過可視軟鏡明確ETT的位置。結果提示超聲組通過胸膜滑動征對ETT定位調整的準確率均高于聽診法,進一步證實超聲法在避免嬰幼兒氣管插管深度過深方面較聽診法更具優(yōu)勢。

本研究對超聲定位所需時間進行分析,一方面考慮部分患兒病情危重,需要盡快開始手術治療,另一方面危重患兒氣管插管搶救時ETT定位花費時間也是超聲法可行性的重要方面。在調整ETT位置所用時間的比較分析中發(fā)現在<1歲年齡段中,超聲組定位調整ETT所需時間短于聽診組,但≥1歲年齡段中,超聲法定位調整ETT所需時間與聽診法之間差異無統(tǒng)計學意義。Shah等[21]研究表明ETT的材質會影響氣管插管的成功率及不良反應的發(fā)生率。本研究進一步證實調整ETT的方式同樣會影響不良反應的發(fā)生率,超聲組調整ETT過程中血氧飽和度<92%、術后聲音嘶啞、術中ETT移位等總不良反應發(fā)生率低于聽診組。

與ETT置入過淺相比,置入過深可能會導致不良結局[22]。ETT置入過深會造成支氣管插管患兒一側肺過度通氣,導致肺氣腫或氣胸,而另一側肺不張,使氧合和通氣受損[23]。雖然術中的PetCO2以及氣道壓會提示ETT可能存在錯位,但是手術過程中調整ETT位置花費時間,影響手術操作,且過深的氣管插管可能已經對患兒造成損傷。在置入ETT后應用超聲,手術前將ETT調整至合適位置,有利于患兒術中生命體征平穩(wěn),減少圍手術期相關并發(fā)癥的發(fā)生。另外超聲設備的便攜性有利于迅速識別ETT錯位以消除某些潛在的時間依賴性并發(fā)癥(如肺不張)[9],超聲不僅在調整ETT位置中發(fā)揮著重要作用,還可以用于監(jiān)測膈肌移動度和肺不張[24]。

4 小結

超聲法觀察胸膜滑動征對ETT進行定位也有一定的局限性,必須在肺通氣的條件下進行,如患兒合并有氣胸、食管氣管瘺、肺實變等疾病會影響超聲定位準確性,超聲是一種可行的氣道插管方案,但依賴于操作員的技術,超聲指導氣管插管的準確性在一定程度上取決于操作員的經驗[25]。本研究僅在胸部腋中線位置對胸膜進行掃查,如果進行肺部多區(qū)掃查或許更能提高超聲定位的準確性,怎樣做到準確性與應用超聲的時間效率最佳結合,有待進一步研究。