張璽陽,梁秋染,王雪,劉博

(鄭州市骨科醫(yī)院 功能科,河南 鄭州 450000)

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome,CTS)是比較常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病,其主要原因是腕部正中神經(jīng)受壓迫引起神經(jīng)損害癥狀,常見誘因主要有肥胖、腕關(guān)節(jié)過度活動(dòng)、免疫相關(guān)疾病等[1]。根據(jù)正中神經(jīng)受壓迫的不同程度,CTS患者主要表現(xiàn)為手部疼痛、麻木、無力、肌萎縮、功能受限等癥狀,神經(jīng)電生理檢查將其分為輕度、中度和重度。重度患者除日常手指、腕部活動(dòng)不便外,還可能出現(xiàn)大魚際肌萎縮等癥狀,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。國(guó)內(nèi)外研究顯示,CTS是最常見的周圍神經(jīng)疾病之一,發(fā)病率可達(dá)4%～16%[3],40～60歲女性發(fā)病率更高,是男性的3～10倍[4]。

為清晰了解CTS患者正中神經(jīng)受損程度,對(duì)神經(jīng)損害進(jìn)行定性、定位,臨床醫(yī)生常用神經(jīng)電生理檢查聯(lián)合高頻超聲檢查,從而提高CTS患者神經(jīng)損傷診斷的準(zhǔn)確率,為臨床診療和手術(shù)定位提供更可靠的依據(jù)[5]。超聲檢查可用于分析神經(jīng)結(jié)構(gòu)、形態(tài)的變化、神經(jīng)血供情況,了解神經(jīng)周圍組織情況以及和周圍組織的關(guān)系[6]。然而,超聲檢查在CTS診斷中的應(yīng)用價(jià)值尚未被完全開發(fā)。本研究旨在通過比較輕度、中度、重度神經(jīng)電生理表現(xiàn)的CTS患者在超聲影像學(xué)下的表現(xiàn),以充分探究超聲檢查在CTS臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值,為治療方法的選擇提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2021年9月于鄭州市骨科醫(yī)院就診的90例CTS患者為研究對(duì)象,作為病例組;同期選擇在醫(yī)院進(jìn)行健康體檢的113例非CTS患者,作為對(duì)照組。病例組男19例,女71例;年齡24～80歲,平均(49.71±2.25)歲;單側(cè)發(fā)病61例,雙側(cè)發(fā)病29例,左側(cè)44例,右側(cè)46例;發(fā)病部位共計(jì)119腕。對(duì)照組男30例,女83例;年齡23～82歲,平均(48.91±3.22)歲。病例組與對(duì)照組的年齡、性別對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合《實(shí)用骨科學(xué)》[7]中CTS的診斷要求;年齡18～80歲;病程>3 周,且未接受過周圍神經(jīng)損傷的相關(guān)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):既往腕關(guān)節(jié)外傷或其他上肢外傷、手術(shù)史;合并有頸椎病、代謝性或免疫性神經(jīng)病等其他神經(jīng)肌肉疾病;妊娠狀態(tài);心臟起搏器植入;患有出血性疾病、凝血功能障礙、心功能不全或精神疾患等神經(jīng)電生理檢查禁忌證。

1.3 研究方法

1.3.1神經(jīng)電生理檢查

采用尼高力EDX系列肌電誘發(fā)電位儀,測(cè)定雙側(cè)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺傳導(dǎo)速度,正中神經(jīng)支配肌肌電圖。收集感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)動(dòng)作電位、復(fù)合肌肉動(dòng)作電位、末端潛伏期等數(shù)據(jù)。測(cè)定方法及標(biāo)準(zhǔn)均參照黨靜霞的《肌電圖診斷與臨床應(yīng)用》[8],異常診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)運(yùn)動(dòng)、感覺傳導(dǎo)檢查中傳導(dǎo)速度低于同齡正常值,波幅低于同齡正常值或低于健側(cè)同名神經(jīng)50%以上;(2)肌電圖檢查時(shí)被檢肌肉放松狀態(tài)下,靜息電位時(shí)出現(xiàn)插入電位延長(zhǎng)以及在兩個(gè)進(jìn)針方向點(diǎn)發(fā)現(xiàn)纖顫電位、正銳波或者復(fù)合重復(fù)放電,輕收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬大于正常值20%,波幅增高大于正常值50%以上,重收縮募集減弱或消失。依據(jù)美國(guó)神經(jīng)電生理協(xié)會(huì)(1997)推薦的神經(jīng)電生理診斷CTS嚴(yán)重程度的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn),輕度為正中神經(jīng)感覺潛伏時(shí)或手掌混合神經(jīng)潛伏時(shí)延長(zhǎng)和感覺神經(jīng)電位波幅降低;中度為正中神經(jīng)末端感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電位潛伏時(shí)均延長(zhǎng);重度為正中神經(jīng)末端運(yùn)動(dòng)潛伏時(shí)延長(zhǎng)伴動(dòng)作電位波幅減低或消失,感覺神經(jīng)電位潛伏時(shí)延長(zhǎng)伴波幅減低或消失,肌電圖檢查異常。

1.3.2高頻超聲檢查

采用飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀,選擇線陣探頭頻率14～22 MHz,對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行正中神經(jīng)高頻超聲檢查。患者取合適體位,充分暴露檢查部位,對(duì)肌肉骨骼進(jìn)行如下檢查。(1)神經(jīng)形態(tài)檢查:超聲探頭沿正中神經(jīng)腕部解剖走行自上至下連續(xù)掃查,觀察神經(jīng)的形態(tài)、纖維束結(jié)構(gòu)、束膜及外膜回聲有無增粗、水腫、延續(xù)性斷裂,觀察神經(jīng)周圍有無瘢痕、血腫、粘連、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤等。(2)血流情況檢查:觀察正中神經(jīng)的血流情況及微血流顯示神經(jīng)束上有無血流信號(hào)的出現(xiàn)。(3)測(cè)量腕管入口處神經(jīng)橫斷面積、正中神經(jīng)扁平率、正中神經(jīng)腫脹率和正中神經(jīng)的剪切波速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)電生理檢查結(jié)果

對(duì)90例CTS患者和113例正常體檢者的神經(jīng)電生理檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較,將90例CTS患者分為輕度27例、中度39例、重度24例。

病例組患者復(fù)合肌肉動(dòng)作電位、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)動(dòng)作電位、感覺傳導(dǎo)速度均小于正常組,末端感覺潛伏期、末端運(yùn)動(dòng)潛伏期則會(huì)延長(zhǎng)(P<0.001)。見表1。

表1 兩組神經(jīng)電生理參數(shù)比較[M(P25,P75)]

2.2 超聲檢查結(jié)果分析

與對(duì)照組比較,輕度CTS患者的正中神經(jīng)橫截面積無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),病例組中重度患者的剪切波速度、正中神經(jīng)扁平率、正中神經(jīng)腫脹率增加(P<0.05)。見表2。

表2 病例組與對(duì)照組的超聲檢查參數(shù)及方差分析

2.3 神經(jīng)電生理參數(shù)與超聲檢查參數(shù)之間的相關(guān)性分析

CTS神經(jīng)電生理各個(gè)檢查參數(shù)與高頻超聲各個(gè)檢查參數(shù)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),其中神經(jīng)電生理檢查中感覺潛伏期和末端運(yùn)動(dòng)潛伏期均與高頻超聲檢查中正中神經(jīng)腫脹率存在較強(qiáng)的相關(guān)性(r≥0.837) ,感覺潛伏期和末端運(yùn)動(dòng)潛伏期越長(zhǎng)則高頻超聲的腫脹率越高;而正中神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度與剪切波速度之間存在較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)性(r<0),即正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度越慢則正中神經(jīng)高頻超聲剪切波速度越快。見表3。

表3 神經(jīng)電生理參數(shù)與超聲檢查參數(shù)相關(guān)系數(shù)

3 討論

腕管由屈肌支持帶與腕骨溝共同構(gòu)成。管內(nèi)有正中神經(jīng)和指淺、深屈肌腱及屈肌總腱鞘、拇長(zhǎng)屈肌腱及其腱鞘。腕管綜合征由于各種急慢性原因造成管內(nèi)壓力升高使正中神經(jīng)在腕部受到壓迫所導(dǎo)致的癥候群[9],其主要臨床表現(xiàn)早期主要為受正中神經(jīng)所支配的橈側(cè)手掌三個(gè)半手指出現(xiàn)疼痛、麻木等感覺障礙,隨著病情發(fā)展進(jìn)而出現(xiàn)手指無力、拇指外展受限、大魚際萎縮等功能障礙。CTS的診斷主要依賴于臨床癥狀并結(jié)合查體,神經(jīng)電生理檢查作為主要的輔助檢查方法發(fā)揮重大作用,通過測(cè)定正中神經(jīng)在區(qū)域內(nèi)的傳導(dǎo)速度、波幅等指標(biāo),能夠反映神經(jīng)功能狀態(tài)及神經(jīng)損傷的輕重程度[10],為正中神經(jīng)損傷提供定性、定位價(jià)值。但同時(shí)神經(jīng)電生理檢查還存在其局限性:(1)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查需要電脈沖刺激,患者不易耐受進(jìn)而依從性差;(2)肌電圖為有創(chuàng)檢查,需要較嚴(yán)格的操作環(huán)境和無菌措施;(3)只能評(píng)價(jià)神經(jīng)本身的功能情況[11-12],不能直視發(fā)現(xiàn)腕管內(nèi)的神經(jīng)周圍的病變[13];(4)神經(jīng)變性需要一定的時(shí)間,確診需3周甚至1個(gè)月以上;(5)有檢查禁忌。超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展彌補(bǔ)了神經(jīng)電生檢查的不足。通過高頻超聲檢查CTS不僅能夠提供神經(jīng)形態(tài)學(xué)的表現(xiàn),提示神經(jīng)纖維束結(jié)構(gòu),還可以了解腕管內(nèi)神經(jīng)、肌腱、腱鞘、滑膜的水腫情況以及神經(jīng)、周圍組織的血供情況,充分了解正中神經(jīng)及周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系,另外超聲檢查更為便捷、檢查時(shí)間更短、更具經(jīng)濟(jì)性[14],神經(jīng)電生理檢查聯(lián)合高頻超聲檢查目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)診斷中,用于提高CTS患者診斷的精準(zhǔn)度。張慶梅等[15]通過神經(jīng)電生理聯(lián)合超聲檢查在腕管、肘管綜合征中的應(yīng)用證實(shí)高頻超聲聯(lián)合神經(jīng)電生理檢查可以提高診斷CTS的準(zhǔn)確率。姜良軍等[16]在超聲和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查對(duì)CTS的診斷價(jià)值研究中發(fā)現(xiàn)在診斷CTS時(shí)神經(jīng)電生理與超聲檢查的敏感性相似,但精準(zhǔn)度比超聲精確。朱玲等[17]在高頻超聲與肌電圖在CTS中應(yīng)用價(jià)值中證實(shí)高頻超聲聯(lián)合神經(jīng)電生理檢查能夠?qū)φ猩窠?jīng)CTS進(jìn)行形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的定量分析,為臨床診治提供依據(jù)。本研究通過對(duì)觀察組和對(duì)照組兩組神經(jīng)電生理檢查和超聲檢查的各項(xiàng)參數(shù)之間的比較,發(fā)現(xiàn)了所有參數(shù)均存在一定相關(guān)性,這從數(shù)據(jù)上證明,神經(jīng)電生理檢查和超聲檢查的診斷結(jié)果是可以用于聯(lián)合診斷的。

目前已開展的相關(guān)研究雖然對(duì)CTS進(jìn)行了神經(jīng)電生理檢查和高頻超聲檢查的對(duì)比研究,但是,僅針對(duì)兩種檢查方法進(jìn)行各自優(yōu)劣性、敏感度、準(zhǔn)確率的比對(duì),針對(duì)神經(jīng)電生理診斷CTS輕度、中度、重度程度分級(jí)下不同的高頻超聲表現(xiàn)的研究的報(bào)道少見,其差異性表現(xiàn)是否能作為臨床采取不同診療措施依據(jù)的研究也未見相關(guān)分析。本研究收集的病例除了進(jìn)行兩種檢查技術(shù)的對(duì)比以外,著重進(jìn)行神經(jīng)電生理診斷CTS不同嚴(yán)重程度下高頻超聲的表現(xiàn)是否不同。本研究中,病例組和對(duì)照組的電生理檢查結(jié)果和高頻超聲的檢查結(jié)果的各項(xiàng)參數(shù)均表現(xiàn)出顯著差異性。此外,神經(jīng)電生理檢查中感覺潛伏期和末端運(yùn)動(dòng)潛伏期均與超聲檢查中正中神經(jīng)腫脹率存在較強(qiáng)的相關(guān)性,而感覺傳導(dǎo)速度與剪切波速度之間存在較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)性。該分析結(jié)果可為臨床結(jié)果的嚴(yán)重性診斷提供一定的依據(jù)。本研究的結(jié)果中發(fā)現(xiàn)的差異性或可作為臨床治療方法的選擇提供一定的依據(jù)。

4 結(jié)論

高頻超聲檢查聯(lián)合神經(jīng)電生理檢查對(duì)于CTS患者的確診具有較好的輔助診斷價(jià)值,隨著CTS病情的加重,不同神經(jīng)電生理表現(xiàn)下其高頻超聲參數(shù)如正中神經(jīng)橫截面積、扁平率、腫脹率、剪切波值均會(huì)升高,不同神經(jīng)電生理表現(xiàn)下的超聲影像學(xué)表現(xiàn)具有顯著差異性。本研究結(jié)果可為CTS的診斷提供指導(dǎo)并為后續(xù)治療方法的選擇提供一定的參考價(jià)值。