李秀芳,高偉娜,趙先蘭

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 產(chǎn)科,河南 鄭州 450052)

胎兒生長受限(fetal growth restriction,FGR)是指受母體、胎兒、胎盤等病理因素影響,胎兒應(yīng)有的生長潛力受損,估測胎兒體重小于相應(yīng)胎齡的第10百分位數(shù),發(fā)病率約為3%[1]。子癇前期(preeclamsia,PE)是妊娠中晚期特有的疾病,病因復(fù)雜多樣,不僅臨床表現(xiàn)存在異質(zhì)性,首發(fā)癥狀也呈多樣性,發(fā)病率為2%～8%,是引起孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因[2]。FGR與子癇前期兩者密切相關(guān),被認為是由妊娠早期異常胎盤著床引起的,FGR合并子癇前期患者母兒妊娠結(jié)局更差,因此充分認識以FGR為首發(fā)癥狀的子癇前期發(fā)生的高危因素,給予及時有效的預(yù)防,從而保障母嬰安全成為臨床關(guān)注的熱點。本研究對40例以FGR為首發(fā)癥狀子癇前期患者的臨床特征及危險因素進行分析,旨在為產(chǎn)前咨詢、處理和改善母胎結(jié)局提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計整理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年1月至2023年1月在產(chǎn)科住院的40例以FGR為首發(fā)癥狀的子癇前期患者為研究對象,孕婦年齡(30.55±4.57)歲,診斷FGR孕周(28.16±3.31)周;隨機選取同期住院的未發(fā)生子癇前期的80例FGR患者作為對照組,孕婦年齡(29.37±4.88)歲,診斷FGR孕周(32.03±1.90)周。納入標準:(1)FGR和子癇前期符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》教科書的診斷標準[3];(2)臨床資料完整。排除標準:(1)多胎妊娠;(2)胎兒染色體異常、胎兒結(jié)構(gòu)畸形。

1.2 研究方法

應(yīng)用回顧性研究方法對120例患者的一般特征、妊娠期合并癥、母體及圍產(chǎn)兒妊娠結(jié)局進行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般特征的比較

研究組與對照組患者的年齡、初產(chǎn)婦所占比、有無規(guī)律產(chǎn)檢、是否輔助生殖、有無不良孕產(chǎn)史比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的孕前體重指數(shù)、診斷FGR時孕周比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般特征比較

2.2 兩組患者妊娠期合并癥情況比較

研究組與對照組妊娠高血糖、甲狀腺功能減退、臍帶扭轉(zhuǎn)、子宮畸形、羊水少、貧血占比比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但對照組中有8例患者子宮畸形,研究組中無子宮畸形患者。研究組與對照組蛋白尿、抗磷脂抗體陽性率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者妊娠期合并癥情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者母體妊娠結(jié)局比較

研究組與對照組患者的妊娠并發(fā)癥總和、住院天數(shù)、剖宮產(chǎn)率比較,研究組均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中研究組中有1例患者發(fā)生子癇抽搐,2例患者發(fā)生心功能衰竭,對照組中未發(fā)生。見表3。

表3 兩組患者母體妊娠結(jié)局比較

2.4 兩組患者新生兒結(jié)局比較

因死胎、母體病情等原因,研究組中醫(yī)療性引產(chǎn)6例,對照組4例。兩組患者產(chǎn)時存活新生兒中早產(chǎn)、分娩孕周及新生兒體重比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) 。研究組中新生兒并發(fā)癥腦室出血、新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒的發(fā)生概率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但兩組圍產(chǎn)兒出生后死亡率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者產(chǎn)時存活新生兒結(jié)局比較

2.5 以FGR為首發(fā)癥狀子癇前期的危險因素logistic回歸分析

以FGR是否并發(fā)子癇前期作為因變量(否=0,是=1),以臨床資料差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量,進行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,診斷FGR時孕周、孕前體重指數(shù)是以FGR為首發(fā)癥狀子癇前期的獨立危險因素。見表5。

表5 以FGR為首發(fā)癥狀子癇前期的危險因素logistic回歸分析

2.6 以FGR為首發(fā)癥狀子癇前期危險因素的預(yù)測臨床效能ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示,診斷FGR時孕周(AUC=0.817,95% CI為0.723～0.911)和孕前體重指數(shù)(AUC=0.714,95% CI為0.621～0.807)可用于以FGR為首發(fā)癥狀子癇前期的風(fēng)險預(yù)測,且兩者聯(lián)合預(yù)測(AUC=0.860,95% CI為0.785～0.934)的效能優(yōu)于單一指標。見圖1。

FGR為胎兒生長受限。

3 討論

子癇前期是孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病死率升高的主要原因之一,已證實與妊娠早期絨毛外滋養(yǎng)細胞浸潤能力受損,造成胎盤淺著床和子宮螺旋動脈重鑄不足有關(guān),流向子宮胎盤床的血流量減少,從而導(dǎo)致整個妊娠期間胎盤灌注減少持續(xù)缺血缺氧[4]。為了應(yīng)對這種缺氧狀態(tài),胎盤會釋放一些抗血管生成因子進入母體循環(huán),從而導(dǎo)致廣泛的內(nèi)皮功能障礙[5],正是這種內(nèi)皮功能障礙產(chǎn)生了子癇前期的臨床特征,即高血壓、肝腎功能不全、蛋白尿、血小板減少和血管通透性增加。類似的胎盤變化也見于FGR而沒有并存子癇前期的患者[6],這些發(fā)現(xiàn)與長期以來的觀點一致,即FGR和子癇前期可能屬于相似的病理生理學(xué)改變,即妊娠早期的胎盤淺著床。

FGR通常是由一種或多種因素干擾調(diào)節(jié)胎兒生長發(fā)育的正常機制所導(dǎo)致的結(jié)果,主要包括母體、胎兒或胎盤等三大方面原因[7]。研究建議,根據(jù)診斷時的胎齡將FGR大致分為早發(fā)型FGR(<32 周)和晚發(fā)型FGR(≥32周),早發(fā)型FGR通常更嚴重,潛在的胎盤病理學(xué)與早發(fā)型子癇前期病例中觀察到的相似[8],這進一步驗證了早發(fā)型FGR與子癇前期具有類似的病理生理變化。FGR并發(fā)子癇前期是一種嚴重疾病,可導(dǎo)致母兒不良妊娠結(jié)局增加。本研究通過對兩組患者妊娠結(jié)局的分析,發(fā)現(xiàn)研究組患者病情復(fù)雜且更為嚴重,母體發(fā)生胎盤早剝、肝腎功能損害、子癇抽搐、心功能衰竭及血小板減少的風(fēng)險均高于對照組,患者剖宮產(chǎn)率高、產(chǎn)后恢復(fù)慢,住院天數(shù)明顯延長。兩組患者活產(chǎn)分娩新生兒中早產(chǎn)率、分娩孕周、新生兒體重差異有統(tǒng)計學(xué)意義,與對照組相比,研究組增加了醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生,出生體重低于對照組,使得新生兒結(jié)局更差。國內(nèi)也有研究顯示子癇前期是新生兒低出生體重的獨立高危因素[9],子癇前期發(fā)病孕周越小,對母體全身臟器功能和早期胎盤形成均會造成不良的影響,導(dǎo)致胎盤血流灌注不足,胎兒宮內(nèi)缺血缺氧,出現(xiàn)FGR、胎兒宮內(nèi)窘迫、窒息甚至死胎等不良妊娠結(jié)局[10]。

子癇前期是一種多因素,多機制及多通路致病的疾病,臨床首發(fā)表現(xiàn)存在明顯的異質(zhì)性,可以是單一的頭痛、上腹部不適、血壓升高、蛋白尿、水腫、胎兒生長受限等,也可以在還沒有發(fā)現(xiàn)高血壓和蛋白尿時就已經(jīng)出現(xiàn)血小板減少[11]。鑒于子癇前期的首發(fā)臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性,以及病理生理學(xué)可能不同,對這些人群進行單獨研究非常重要。目前認為FGR與子癇前期均為胎盤源性疾病,螺旋小動脈重塑障礙致子宮胎盤循環(huán)不足、胎盤缺血缺氧,FGR趨勢是子癇前期發(fā)病前的預(yù)警之一[12]。

本研究通過多因素logistic回歸模型分析得出,診斷FGR時孕周、孕前體重指數(shù)是以FGR為首發(fā)癥狀子癇前期的獨立危險因素。ROC曲線分析結(jié)果顯示,診斷FGR時孕周(AUC=0.817,95% CI為0.723～0.911)和孕前體重指數(shù)(AUC=0.714,95% CI為0.621～0.807)可用于以FGR為首發(fā)癥狀子癇前期的風(fēng)險預(yù)測,且兩者聯(lián)合預(yù)測(AUC=0.860,95% CI為0.785～0.934)的效能優(yōu)于單一指標。有文獻報道,在所有被診斷為FGR的女性中,約有15%的患者隨后發(fā)展為子癇前期,早發(fā)型FGR與子癇前期有類似的病理生理學(xué)變化[13]。Mitani等[7]的研究結(jié)果也表明診斷FGR孕周越早,并發(fā)子癇前期的概率越高,FGR并發(fā)子癇前期組診斷FGR時孕周為(28.8±4.4)周,未并發(fā)子癇前期組診斷FGR時孕周為(32.7±4.6)周,結(jié)果與本文研究結(jié)果一致。有大量證據(jù)表明超重使子癇前期的風(fēng)險增高2～4倍[14],超重被稱為慢性低度炎癥狀態(tài),低度炎癥可通過免疫介導(dǎo)機制誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙和胎盤缺血,進而導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生,從而導(dǎo)致母體炎癥反應(yīng)過度和子癇前期的發(fā)展[15]。充分認識以FGR為首發(fā)表現(xiàn)的子癇前期發(fā)生的危險因素,有助于早期識別子癇前期,對改善母兒預(yù)后具有深遠意義。

4 小結(jié)

子癇前期是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因,早期預(yù)防、及時診斷和使用標準化方案進行管理,以確定適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測和分娩時間可以降低死產(chǎn)風(fēng)險并改善子癇前期妊娠的圍產(chǎn)期結(jié)局。雖然這是一項回顧性研究,但發(fā)現(xiàn)FGR是子癇前期的一種首發(fā)臨床表現(xiàn)形式,可以為臨床醫(yī)生的預(yù)防和治療子癇前期提供一些證據(jù),但由于本研究病例數(shù)較少,仍需臨床大樣本量進行前瞻性的研究證實。對于存在FGR趨勢者,注意追查原因,加強FGR的監(jiān)測,早期篩查子癇前期風(fēng)險人群,并采取相應(yīng)措施干預(yù),對改善母兒結(jié)局有重要意義。