鄭彬,霍亞玲,時(shí)勝利,王攀鴿,劉玥

(1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)影像科;b.超聲醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450000;2.國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 影像中心,北京 100045)

惡性橫紋肌樣瘤是一組罕見(jiàn)的惡性實(shí)體腫瘤,好發(fā)于嬰幼兒,中位發(fā)病年齡僅為11月齡[1]。惡性橫紋肌樣瘤可發(fā)生于身體任何部位,根據(jù)原發(fā)部位可分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤、腎惡性橫紋肌樣瘤(malignant rhabdoid tumor of the kidney,MRTK)及腎外非中樞神經(jīng)系統(tǒng)橫紋肌樣瘤,其中MRTK僅占兒童腎臟惡性腫瘤的2%[2-3]。MRTK具高侵襲性和致命性,即使手術(shù)輔以放化療仍高達(dá)80%以上的死亡率,且易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),預(yù)后極差。本文回顧性分析9例MRTK患兒的影像學(xué)及臨床特點(diǎn),歸納整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2015年6月至2022年10月經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)切除病理確診為MRTK的9例患兒,根據(jù)美國(guó)腎母細(xì)胞瘤研究協(xié)作組分期系統(tǒng)分為Ⅱ期1例、Ⅲ期1例、Ⅳ期7例。

1.2 影像學(xué)檢查方法

9例術(shù)前均接受CT檢查,8例接受超聲檢查,3例接受MRI檢查,包括1例腹部、2例頭顱MRI。(1)超聲。采用探頭頻率3.5～5.0 MHz及10.0～14.0 MHz的PhilipsIPQ7診斷儀?；純貉雠P或側(cè)臥位,低頻探頭常規(guī)掃查患兒腹部,發(fā)現(xiàn)腎臟病變后改用高頻探頭觀察腫瘤內(nèi)部回聲及鄰近器官受累情況。(2)CT。采用Philips 64層螺旋CT機(jī)進(jìn)行膈頂水平至盆腔入口的全腹部掃查。管電壓100～120 kV,管電流200～250 mAs,螺距1.375,層厚5 mm,層距5 mm。增強(qiáng)掃描時(shí)使用高壓注射器,將300 g·L-1碘海醇經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注,注射劑量2 mL·kg-1,注射速度0.8～3.0 mL·s-1,注藥后16～18 s、45～55 s開(kāi)始動(dòng)脈期及靜脈期掃描。(3)MRI。采用Philips 1.5 T磁共振診斷儀,患兒口服100 g·L-1的水合氯醛鎮(zhèn)靜,兒童腹部線(xiàn)圈呼吸觸發(fā)采集。常規(guī)進(jìn)行冠狀位T2壓脂,軸位T2WI(TR 1 600 ms、TE 70 ms),T1WI(TR 10 ms、TE 2.3 ms、翻轉(zhuǎn)角15°)及DWI(b=800),軸位T1WI及T2WI像FOV 224 mm×224 mm,矩陣240×240,層厚4 mm,層間距2 mm。增強(qiáng)以e-THRIVE序列為主,對(duì)比劑采用釓特酸葡胺注射液。所有報(bào)告均由2名高年資影像科醫(yī)師采用盲法讀片,觀點(diǎn)不一致時(shí)協(xié)商或經(jīng)由上級(jí)醫(yī)師會(huì)診達(dá)成一致意見(jiàn)后出具結(jié)果。

1.3 病理及免疫組化檢查

采用 Envision二步法進(jìn)行免疫組化染色,二氨基聯(lián)苯胺顯色,一抗采用波形蛋白(Vimentin)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)、細(xì)胞角蛋白(cytokeratin,CK)、分化簇 99 (cluster of differentiation-99,CD99)、分化簇34(cluster of differentiation-34,CD34)、中樞神經(jīng)特異蛋白(soluble protein-100β,S100β)、細(xì)胞周期素D1(CyclinD1)、肌漿蛋白(Myogenin)和SMARCB1基因(INH-1,BAF47)。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

男4例,女5例,年齡2個(gè)月22天～5歲,中位年齡6個(gè)月5天。腫塊均單發(fā),其中左腎6例,右腎3例,臨床表現(xiàn)為腹脹1例,腹部腫塊2例,間斷發(fā)熱并血尿3例,發(fā)熱3例,腫塊最大者為86 mm×103 mm×94 mm。入院時(shí)9例乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)均不同程度增高,部分患兒鐵蛋白(ferritin,FER)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)增高。本研究術(shù)前7例伴轉(zhuǎn)移,合并顱內(nèi)腫瘤1例。6例患兒行帶瘤腎臟切除術(shù)輔以化療,2例僅行化療,1例放棄治療。見(jiàn)表1。

表1 9例患兒一般情況

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

超聲(8例):腎臟囊實(shí)混合回聲腫塊7例,以實(shí)性等低回聲為主伴大小不等囊變,實(shí)性為主腫塊1例,腫塊以腎髓質(zhì)為中心向周?chē)?rùn)性生長(zhǎng),內(nèi)部多伴囊變壞死及包膜下出血、積液,與殘腎界限不清(圖1A),其中6例累及腎門(mén)并包繞腎門(mén)血管,1例伴腎靜脈瘤栓。彩色多普勒超聲腫塊實(shí)性部分見(jiàn)血流信號(hào)。

病例1,女,MRTK病程6個(gè)月5天。A圖為超聲顯示左腎腫塊以實(shí)性等低回聲為主,并見(jiàn)少許極低回聲及囊狀無(wú)回聲,腫塊與殘腎界限不清;B圖為CT平掃顯示左中下腹軟組織密度腫塊,內(nèi)部伴壞死及條狀鈣化灶,跨越脊柱向右生長(zhǎng);C圖為CT增強(qiáng)顯示腫塊不均勻強(qiáng)化,并包繞、推擠周?chē)M織;D圖為CT增強(qiáng)矢狀位顯示腫塊伴包膜下積液;MRTK為腎惡性橫改肌樣瘤。

CT(9例):CT平掃呈密度不均囊實(shí)性或?qū)嵭詾橹髂[塊(圖1B),其中2例囊實(shí)性邊界模糊呈漸變樣過(guò)渡,即“融冰征”表現(xiàn),2例伴斑片狀、條狀鈣化。腫塊對(duì)鄰近腎實(shí)質(zhì)有侵蝕破壞,與殘腎界限不清。增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)性部分呈不均勻強(qiáng)化,動(dòng)脈期可見(jiàn)多根腎動(dòng)脈分支小血管走行,強(qiáng)化程度低于周?chē)鷼埬I組織(圖1C)。其中6例侵犯腎盂,4例伴瘤內(nèi)出血及腎包膜下積液(圖1D)。

MRI(3例):1例腫塊位于左腎,表現(xiàn)為團(tuán)塊狀混雜信號(hào),以T1WI稍低T2WI高信號(hào)為主,其內(nèi)囊變壞死呈T2WI更高信號(hào),實(shí)性部分DWI呈高信號(hào)。1例合并顱內(nèi)腫瘤(圖2A、2B),1例伴腦池轉(zhuǎn)移(圖3A、3B)。

病例6,女,10個(gè)月,MRTK。A圖為CT平掃顯示左腎囊實(shí)性腫塊;B圖為CT增強(qiáng)顯示腫塊強(qiáng)化不均,伴囊變壞死及包膜下積液;MRTK為腎惡性橫改肌樣瘤。

病例8,男,4個(gè)月20天,MRTK。A圖為CT增強(qiáng)顯示右腎腫塊強(qiáng)化不均勻,可見(jiàn)多條腎動(dòng)脈分支小血管走行;B圖為MRI平掃DWI序列顯示四疊體后方類(lèi)圓形結(jié)節(jié),呈環(huán)形等高信號(hào);MRTK為腎惡性橫改肌樣瘤。

2.3 病理表現(xiàn)

腫瘤標(biāo)本質(zhì)軟,無(wú)包膜,瘤內(nèi)伴壞死并浸潤(rùn)腎門(mén)、腎包膜。鏡下見(jiàn)瘤組織由多邊形增殖橫紋肌樣細(xì)胞組成,呈腺泡狀排列,細(xì)胞質(zhì)豐富粉染,可見(jiàn)嗜酸性包涵體(圖4A)。免疫組化Vimentin(+)9例, EMA(+)4例,CK(+)4例,CD99(+)3例,CD34(+)8例,CyclinD1(少數(shù)細(xì)胞+)6例。INI-1(-)6例,1例INI-1(+)患兒補(bǔ)做BRG1呈陰性,證實(shí)亦為MRTK(圖4B)。

A圖為病理(HE×400),鏡下瘤細(xì)胞體積較大,呈腺泡狀排列,可見(jiàn)嗜酸性包涵體;B圖為免疫組化Vimentin(+),INI-1(+),BRG1(-),SMA(+);MRTK為腎惡性橫改肌樣瘤。

2.4 隨訪(fǎng)情況

6例手術(shù)輔以化療患兒術(shù)后原發(fā)部位腫瘤復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)時(shí)間1～10個(gè)月,其中合并腹腔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例,腰椎轉(zhuǎn)移1例,2例隨訪(fǎng)3～12個(gè)月后未見(jiàn)復(fù)發(fā);2例化療患兒1例復(fù)查腫瘤無(wú)明顯縮小,腹膜后出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,之后繼續(xù)化療,1例化療1次后失訪(fǎng);1例放棄治療患兒死亡。

3 討論

MRTK曾被認(rèn)為是腎母細(xì)胞瘤(Wilms瘤)的特殊亞型,1981年Haas等發(fā)現(xiàn)此腫瘤缺乏橫紋肌的超微結(jié)構(gòu),于是將其單獨(dú)分類(lèi)并命名為MRTK[4-5]。MRTK的病因尚不明確,但與分子遺傳學(xué)關(guān)系密切[6]。

MRTK多發(fā)生于2歲以下男童,臨床上無(wú)特征性表現(xiàn),常因肉眼血尿、腹部包塊等癥狀就診,歐洲腫瘤協(xié)作組研究發(fā)現(xiàn)MRTK的中位發(fā)病年齡為13個(gè)月[7]。本研究中位發(fā)病年齡6個(gè)月5天,低于以往報(bào)道,男女比例大致相同。MRTK 96%單側(cè)發(fā)病,具有高度侵襲性,轉(zhuǎn)移率約為80%,常見(jiàn)于腎周淋巴結(jié)及脈管,亦可發(fā)生肺、肝、腦及骨轉(zhuǎn)移,預(yù)后不良[8-9]。本研究術(shù)前7例伴轉(zhuǎn)移,合并顱內(nèi)腫瘤1例,最常見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移,其次為肺及骨轉(zhuǎn)移。值得一提的是本研究1例伴左側(cè)卵巢囊性轉(zhuǎn)移灶,此部位轉(zhuǎn)移以往未見(jiàn)報(bào)道。血清LDH、FER及NSE含量增高提示惡性腫瘤可能,本組患兒入院時(shí)LDH均明顯增高。

MRTK的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征。超聲無(wú)輻射且可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢查,在MRTK的初篩及后期隨訪(fǎng)中具有重要作用,但其對(duì)瘤體內(nèi)血流灌注及腫瘤分期的評(píng)估能力有限。超聲檢查MRTK可探及腎髓質(zhì)為中心的不均質(zhì)腫塊,實(shí)性部分可探及血流信號(hào),多伴囊變壞死及腎包膜增厚、包膜下出血、積液[10-11]。腫塊可累及腎皮質(zhì)、突破腎包膜及腎周組織,推擠包繞腎血管并形成大血管瘤栓,甚至延伸至右心房,腎包膜是否受累對(duì)腫瘤分期有重要提示作用。CT空間分辨率高,利用造影劑增強(qiáng)軸位圖像并進(jìn)行三維重建,直觀完整地觀察腫瘤整體形態(tài)及與周?chē)M織關(guān)系,有助于評(píng)價(jià)腫瘤血供情況,但有一定輻射。MRTK患兒CT表現(xiàn)為單側(cè)腎臟囊實(shí)性或?qū)嵭詾橹髂[塊,密度不均,起源于腎髓質(zhì)并靠近腎門(mén)。腫塊囊、實(shí)性部分界限模糊,實(shí)性部分強(qiáng)化不均,強(qiáng)化程度低于周?chē)鷼埬I,腎包膜受侵犯時(shí)呈結(jié)節(jié)狀增厚并明顯強(qiáng)化,囊變壞死組織無(wú)強(qiáng)化,殘腎組織邊界模糊。文獻(xiàn)指出,MRTK瘤體囊、實(shí)性成分分界不清,CT表現(xiàn)為漸變樣過(guò)渡的“融冰征”改變[12]。本組2例有此特點(diǎn),占22.2%,少于以往報(bào)道的60.0%。相對(duì)于CT檢查,MRI無(wú)電離輻射,密度分辨率更高,本研究1例患兒腎臟MRI常規(guī)序列呈團(tuán)塊狀混雜信號(hào),實(shí)性部分彌散受限、DWI呈高信號(hào),對(duì)于判斷腫塊良惡性可能具有一定意義。MRTK可合并其他顱內(nèi)原發(fā)腫瘤,此特點(diǎn)可其他腎腫瘤相鑒別。本研究另外2例行MRI患兒為1例合并右側(cè)小腦半球腫瘤,影像學(xué)傾向于惡性,因家屬放棄治療未能取得病理結(jié)果,1例伴四疊體池內(nèi)結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶。綜上,總結(jié)MRTK的影像學(xué)特點(diǎn)主要包括以下幾點(diǎn)。(1)囊實(shí)性病變?yōu)橹?回聲/密度/信號(hào)混雜,囊、實(shí)性邊界模糊呈“融冰征”表現(xiàn);(2)腫塊實(shí)性部分可見(jiàn)細(xì)小腫瘤血管,彌散受限;(3)腫塊以腎髓質(zhì)為中心向周?chē)?rùn)性生長(zhǎng),內(nèi)部多伴囊變壞死及包膜下出血、積液;(4)易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),可合并顱內(nèi)其他原發(fā)腫瘤。MRTK與Wilms瘤、腎透明細(xì)胞肉瘤及腎細(xì)胞癌等惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似,不易鑒別[13]。Wilms瘤是兒童最常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤,但起源于腎皮質(zhì),雖也常見(jiàn)囊變壞死、鈣化,但由于瘤周有假包膜,與殘腎界限相對(duì)清晰。腎透明細(xì)胞肉瘤平均發(fā)病年齡為36個(gè)月,同樣起源于腎髓質(zhì),但很少侵及鄰近血管,少見(jiàn)包膜下出血、積液,早期即可發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移。腎細(xì)胞癌主要發(fā)生于20歲以上,兒童罕見(jiàn),腫塊常凸出于腎輪廓,增強(qiáng)后實(shí)性部分強(qiáng)化程度接近腎實(shí)質(zhì)[14]。

MRTK的臨床診斷主要依靠病理,大體標(biāo)本無(wú)包膜,切片呈魚(yú)肉狀浸潤(rùn)性生長(zhǎng),內(nèi)部多伴壞死及囊變,外周可見(jiàn)瘤栓。鏡下瘤細(xì)胞彌漫分布,體積較大,核偏位,細(xì)胞質(zhì)豐富粉染,胞質(zhì)內(nèi)嗜酸性包涵體是其光鏡特征。免疫組化Vimentin均表達(dá),CK、EMA、SMA多數(shù)表達(dá)。研究顯示MRTK均有即抑癌基因SMARCB1/INI-1異常,在22號(hào)染色體上的hSNF5/INI-1基因突變是兒童MRTK的特征[15],檢測(cè)hSNF5/INI-1基因突變或其基因產(chǎn)物缺乏有助于本病的診斷。本研究共7例檢測(cè)INI-1,其中6例INI-1(-),1例患兒雖然INI-1(+),但補(bǔ)做BRG1(-),仍支持MRTK的診斷。MRTK的治療以手術(shù)切除為主,輔以放化療及干細(xì)胞移植的綜合性治療。MRTK惡性程度極高,且多于短期內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,發(fā)病年齡越小預(yù)后越差。本研究4例術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移者均為小于10個(gè)月齡的低齡患兒,最短復(fù)發(fā)時(shí)間僅為1個(gè)月?；純荷鏁r(shí)間也與腫瘤分期密切相關(guān),Ⅰ期患兒生存期較長(zhǎng),Ⅱ～Ⅲ期根治性術(shù)后輔以化療后僅少數(shù)患兒生存期超過(guò)2 a,臨床上80%的患兒為Ⅲ期～Ⅳ期,對(duì)化療不敏感,死亡率高[15-16]。

4 小結(jié)

本研究就診時(shí)多數(shù)已處于臨床Ⅳ期,預(yù)后很差。MRTK治療進(jìn)展較艱難,但有研究報(bào)道MRTK的多個(gè)分子靶標(biāo)有望成為潛在的治療靶標(biāo),也開(kāi)展了相關(guān)途徑和靶標(biāo)抑制劑的臨床試驗(yàn),如CDK4/CyclinDl、Sonic-Hedgehog信號(hào)通路、AURKA激酶抑制劑等相關(guān)研究[3]。因此,對(duì)嬰幼兒定期進(jìn)行體檢,盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤并準(zhǔn)確分期,針對(duì)性靶向藥物治療可能會(huì)改善MRTK患兒預(yù)后。