于運(yùn)福,陳小貞,閆瑞,閆繼鋒

(阜外華中心血管病醫(yī)院,河南省人民醫(yī)院心臟中心 冠心病病區(qū),河南 鄭州 450000)

具有典型勞力性心絞痛癥狀,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或者動(dòng)態(tài)心電圖顯示心肌缺血,冠狀動(dòng)脈造影無(wú)明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄,排除冠狀動(dòng)脈痙攣,此類(lèi)患者臨床診斷原發(fā)性微血管心絞痛。原發(fā)性微血管心絞痛占因胸痛行冠狀動(dòng)脈造影患者的15%～30%,女性多于男性,且多見(jiàn)于絕經(jīng)期女性[1]。目前關(guān)于微血管心絞痛的發(fā)病機(jī)制還不清楚,多認(rèn)為心肌局部血管活性物質(zhì)及炎癥因子變化引起心肌微血管舒縮功能紊亂[2-4],進(jìn)一步導(dǎo)致心肌微循環(huán)結(jié)構(gòu)和功能的變化[5]。本研究通過(guò)檢測(cè)心肌微循環(huán)血管壓力,旨在觀察原發(fā)性微血管心絞痛患者冠狀動(dòng)脈血流通過(guò)心肌前后的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和冠狀靜脈內(nèi)血管活性物質(zhì)的變化。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

根據(jù)《冠狀動(dòng)脈微血管疾病診斷和治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn),選擇2017年12月至2018年12月阜外華中心血管病醫(yī)院心內(nèi)科22例原發(fā)性微血管心絞痛住院患者為試驗(yàn)組,男8例,女14例,其中平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖陽(yáng)性者13例,動(dòng)態(tài)心電圖有動(dòng)態(tài)心肌缺血改變者9例。以無(wú)臨床心絞痛癥狀、冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈正常的18例住院患者為對(duì)照組,男9例,女9例。排除瓣膜性心臟病、心力衰竭及肝腎功能疾病、心肌病、外周血管粥樣硬化患者。

1.2 方法

1.2.1一般臨床資料

收集入選患者病史,記錄身高、體重、煙酒史、心率、血壓,入院后行心臟彩超測(cè)量各心腔大小、室壁厚度、收縮期末、舒張期末內(nèi)徑。

1.2.2操作步驟

局麻下以Judkins方法穿刺右股動(dòng)脈,送入造影導(dǎo)管分別至主動(dòng)脈根部及左心室,記錄其壓力,送入5F JL4.0、JR4.0造影導(dǎo)管分別至左右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處記錄壓力并抽取留樣血液標(biāo)本,注入造影劑行選擇性冠狀動(dòng)脈造影,通過(guò)測(cè)定冠狀動(dòng)脈造影時(shí)從冠狀動(dòng)脈起始至血管遠(yuǎn)端顯影所需的幀數(shù)即校正的TIMI幀數(shù)(corrected thrombolysis in myocardial infarctionframe count,CTFC)、冠狀竇充盈時(shí)間(coronary sinus filling time,CSFT)來(lái)觀察冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血流速度,通過(guò)6F JL4.0指引導(dǎo)管送入溫度/壓力導(dǎo)絲至前降支遠(yuǎn)端測(cè)量微循環(huán)阻力系數(shù)(index of microcirculatiory resistance,IMR)。局麻下以Judkins方法穿刺右股靜脈,送入5F JR4.0造影導(dǎo)管至冠狀竇開(kāi)口處并記錄其壓力,并抽取留樣血液標(biāo)本。分離出血漿,分別采用放射免疫法和硝酸還原酶法測(cè)量血漿中的內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1)、一氧化氮(nitric oxide,NO)的水平。

1.2.3CSFT測(cè)定

CSFT是指造影劑完全充盈冠狀動(dòng)脈并通過(guò)微血管到達(dá)冠狀靜脈竇起始段的時(shí)間[7]。選擇不同的血管可能有不一樣的結(jié)果,本研究以每秒30幀采集造影圖像,選擇前降支(left anterior descending branch, LAD)起始段充分顯影開(kāi)始前向運(yùn)動(dòng)定義為第一幀,至冠狀靜脈竇起始部開(kāi)始顯影為最末幀,觀察至少2個(gè)造影體位,以冠狀靜脈竇全程充分顯像為準(zhǔn),取平均值。

1.2.4IMR的測(cè)量

選用左冠狀動(dòng)脈LAD,利用美國(guó)圣猶達(dá)醫(yī)療用品有限公司RadiAnalyzer Xpress動(dòng)脈生理檢測(cè)儀測(cè)量IMR。先將生理檢測(cè)儀指引導(dǎo)管壓力及溫度/壓力導(dǎo)絲校零,再均衡壓力導(dǎo)絲和主動(dòng)脈壓,成功后即可將壓力導(dǎo)絲送入到血管遠(yuǎn)端(距指引導(dǎo)管開(kāi)口>5 cm)。將RadiAnalyzer系統(tǒng)調(diào)到測(cè)定CFR界面,30～40 s內(nèi)向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入2 mg尼可地爾針使冠狀動(dòng)脈達(dá)到最大充血狀態(tài),5 min后,向指引導(dǎo)管內(nèi)彈丸式(<0.6 s)推注3 mL室溫9 g·L-1氯化鈉溶液直至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端,重復(fù)3次,系統(tǒng)可自動(dòng)計(jì)算出最大充血狀態(tài)下的平均傳導(dǎo)時(shí)間(Tmnhyp)。IMR值為T(mén)mnhyp與壓力導(dǎo)絲感受器所在位置測(cè)量的壓力(Pd)的乘積[8]。

1.2.5計(jì)算方法

參數(shù)包括左心室質(zhì)量(left ventricular mass,LVM)、左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index,LVMI)、左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、左室舒張末容積(left ventricular end diastolic volume,LVEDV)等。按Devereux校正公式計(jì)算LVM和LVMI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較

兩組患者的年齡、體重指數(shù)、總膽固醇、甘油三酯、飲酒史比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組患者吸煙史時(shí)長(zhǎng)、高血壓病史時(shí)長(zhǎng)、空腹血糖水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)變化的比較

試驗(yàn)組LVM、LVMI、LVEDD、LVEDV均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)變化的比較

2.3 兩組患者心肌微循環(huán)壓力的變化

試驗(yàn)組患者冠狀動(dòng)脈口處的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓及脈壓指數(shù)(脈壓/收縮壓)均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者的心率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心肌微循環(huán)壓力的變化

2.4 心肌微循環(huán)及局部血管活性物質(zhì)的變化

試驗(yàn)組患者CTFC、CSFT、IMR、ET-1水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組患者NO水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者心肌微循環(huán)及局部血管活性物質(zhì)的變化

2.5 發(fā)病危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析

原發(fā)性微血管性心絞痛與高血壓病史時(shí)長(zhǎng)(r=0.365,P=0.021)、吸煙史時(shí)長(zhǎng)(r=0.370,P=0.019)、飲酒史時(shí)長(zhǎng)(r=0.380,P=0.016)、LVMI(r=0.464,P=0.003)、LVEDD(r=0.567,P<0.001)、LVEDV(r=0.561,P<0.001)、CTFC(r=0.327,P=0.040)、CSFT(r=0.435,P=0.005)、IMR(r=0.387,P=0.014)、ET-1(r=0.505,P=0.001)存在正相關(guān),與NO(r=-0.553,P<0.001)呈負(fù)相關(guān)。IMR與ET-1、NO相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),IMR與ET-1(r=0.325,P=0.041)呈正相關(guān),與NO(r=-0.346,P=0.029)呈負(fù)相關(guān)。

3 討論

冠脈循環(huán)為心肌供血、供氧。造影可見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈主要分布在心臟的表面,然后垂直發(fā)出分支穿越心肌到微循環(huán),心臟收縮期心肌內(nèi)微血管和心內(nèi)膜下微血管受到血管外壓力的影響,如心肌收縮力、心腔內(nèi)壓力,收縮期心肌灌注很少,心肌灌注主要發(fā)生在舒張期[9]。冠狀動(dòng)脈血液流動(dòng)主要靠舒張壓力推動(dòng),心率是影響舒張期的主要因素,心臟舒張期的長(zhǎng)短影響心臟的心肌微循環(huán)灌注,但本研究中原發(fā)性微血管心絞痛患者心率與對(duì)照組比較并無(wú)差異,可能與原發(fā)性微血管心絞痛患者服用β受體阻滯劑治療有關(guān)。

長(zhǎng)期吸煙等不良生活方式損傷微循環(huán)血管[10-11],本研究發(fā)現(xiàn)吸煙史的長(zhǎng)短與原發(fā)性微血管心絞痛的發(fā)病密切相關(guān);高血壓、糖尿病是引起血管病變的危險(xiǎn)因素。試驗(yàn)組患者入院前已認(rèn)真控制血壓、血糖,但入院時(shí)收縮壓、空腹血糖仍高于對(duì)照組,考慮與原發(fā)性微血管心絞痛的患病有關(guān),與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)論[12]相似。

本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性微血管心絞痛患者LVMI、LVEDD、LVEDV大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮與原發(fā)性微血管性心絞痛的發(fā)病有關(guān),與某些研究結(jié)果[13-14]一致。原發(fā)性微血管心絞痛患者心臟結(jié)構(gòu)變化,特別是血壓增高或心肌肥厚,會(huì)使心肌內(nèi)血管受擠壓程度增加,增加了血流通過(guò)心肌的阻力,心肌血流分布異常,引起心內(nèi)膜下血流量減少[15-16]。

本研究中冠狀動(dòng)脈口的收縮壓、舒張壓、脈壓指數(shù)在微血管心絞痛患者中高于對(duì)照組,同鄧金龍等[17]觀察到的微血管心絞痛主動(dòng)脈壓力及主動(dòng)脈壓指數(shù)較高一致。這提示原發(fā)性微血管心絞痛患者直接推動(dòng)心肌灌注的動(dòng)力是充足的。而原發(fā)性微血管心絞痛患者外周動(dòng)脈的舒張壓與對(duì)照組無(wú)差異,提示外周動(dòng)脈壓力受多因素的影響,特別是外周血管的彈性變化。本研究直接測(cè)量心肌灌注前冠狀動(dòng)脈口處壓力,排除了外周血管變化對(duì)血管內(nèi)壓力的影響,對(duì)研究心肌微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)變化更有價(jià)值,結(jié)果更為可靠。

本研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性微血管心絞痛患者冠狀動(dòng)脈口處舒張壓及平均動(dòng)脈壓較對(duì)照組增高,IMR、CTFC、CSFT亦增高,說(shuō)明其血流速度減慢;心肌單位時(shí)間內(nèi)獲得的心肌灌注不足,這與某些研究結(jié)果[18-19]一致。目前發(fā)現(xiàn)ET-1是心肌微血管局部最主要的血管收縮劑,NO是主要的擴(kuò)張血管物質(zhì),本研究發(fā)現(xiàn)這些物質(zhì)的變化引起的微血管舒縮功能紊亂,與微血管局部的阻力指數(shù)變化明顯相關(guān),提示其在原發(fā)性微血管心絞痛的發(fā)病機(jī)制中占一定的作用。本研究中原發(fā)性微血管心絞痛患者的LVEDV及LVMI增高,提示心臟結(jié)構(gòu)變化、局部心肌增厚可能與心肌微循環(huán)阻力增高有關(guān)系,目前尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。心肌微循環(huán)阻力增加,通過(guò)心肌的有效灌注不足,心肌細(xì)胞缺血、缺氧是引起原發(fā)性微血管心絞痛患者癥狀的主要原因。原發(fā)性微血管心絞痛患者的這些局部心肌血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)提示,在臨床治療中有效降低心肌微循環(huán)的阻力,減緩心肌結(jié)構(gòu)重塑,增加心肌有效血流灌注是重要的治療方向。

4 小結(jié)

原發(fā)性微血管心絞痛患者推動(dòng)血流循環(huán)的動(dòng)力并未降低,血液通過(guò)心肌微循環(huán)的速度減慢,微循環(huán)阻力增高,心肌灌注降低,與左心室結(jié)構(gòu)和功能變化有關(guān),與局部心肌循環(huán)中的ET-1、NO水平變化相關(guān),其之間有無(wú)因果關(guān)系尚未知,需要進(jìn)一步研究考證。