宋 婕 劉薇薇

便秘是兒童常見的脾系疾病之一,主要臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少(每周排便小于3次)、糞便干硬難下,或糞質(zhì)不干但排便困難[1],其中無全身疾病或腸道器質(zhì)疾病所引起的便秘稱為功能性便秘(Functional constipation,FC)。兒童FC通常是由反復(fù)試圖克制排便引起的,由于排便時(shí)疼痛,患兒試圖延緩排便導(dǎo)致糞便潴留并更加干硬,如此惡性循環(huán)[2]。中國(guó)2～18歲兒童FC患病率3.1%～25.92%,且以嬰幼兒期和青春期發(fā)病率較高[3]。出生后第1年嬰兒FC的患病率為2.9%,第2年增加到10.1%[4]。兒童FC時(shí)常伴有腹脹腹痛、食欲不佳、夜臥不安等癥狀,病情遷延反復(fù)者,常繼發(fā)肛裂、痔瘡等疾病,20%的FC可延續(xù)至成人階段,影響患兒生活質(zhì)量和生長(zhǎng)發(fā)育,同時(shí)也給其家庭帶來嚴(yán)重的影響[5]。

1 中醫(yī)治療小兒FC的優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)將FC歸為“便秘”范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》將便秘稱之為“大便難、后不利”等,漢代張仲景稱之為“陽結(jié)、陰結(jié)、閉屎、脾約”等?！氨忝亍辈∶麆t首見于清代沈金鰲《雜病源流犀燭》中。中醫(yī)認(rèn)為小兒便秘病位在大腸,多因乳食積滯、邪熱傷津、氣機(jī)郁滯及氣血虧虛等所致,臟腑功能失調(diào)影響大腸傳導(dǎo),使排便不暢,其病機(jī)為大腸氣機(jī)升降失常以及津液代謝輸布異常。近年來大量文獻(xiàn)報(bào)道,中醫(yī)治療小兒便秘療效顯著,同時(shí)對(duì)改善其他臨床癥狀如食欲減退、腹脹、腹痛、瘦小等也有良好效果,且停藥后便秘少有反復(fù)[6]。

2 脾與大腸在小兒FC發(fā)病中起著關(guān)鍵作用

脾胃作為機(jī)體樞紐升清降濁,主導(dǎo)一身之氣的升降出入,飲食經(jīng)胃腐熟后,糟粕傳輸至大腸,由大腸傳導(dǎo)排泄,脾胃功能失調(diào),氣機(jī)升降不利,糞便無法順利排出。另一方面脾胃為后天之本,水谷之海,運(yùn)化水谷精微并營(yíng)養(yǎng)全身,濡潤(rùn)腸道,脾不足則氣血津液生化不及,氣虛則腸道無力傳導(dǎo),血虛津少則腸道失潤(rùn),導(dǎo)致便秘,如《小兒衛(wèi)生總微論方·大小便論》[7]中提到:“胃熱則津液少,少則糞燥結(jié)實(shí)而硬,大便難下,則為秘澀”。若糟粕積于胃腸使脾胃運(yùn)化失常更甚,日久則郁而化熱,熏灼五臟,消耗腸道津液,便秘日益加重。故小兒便秘發(fā)病與脾和大腸密切相關(guān)。

3 健脾通腑法貫穿于FC的全過程辨治

“水谷未入,脾未用事,其氣尚弱”,小兒臟腑嬌嫩,生理功能尚未發(fā)育完全,且處于生長(zhǎng)發(fā)育旺盛階段,對(duì)脾胃運(yùn)化功能的強(qiáng)烈需求更凸顯了脾之不足,加之小兒飲食不知節(jié)制,進(jìn)一步損傷脾胃。六腑具有化物而不藏之性,大腸傳導(dǎo)失司形成便秘,當(dāng)代學(xué)者認(rèn)為:“治便秘貴乎在運(yùn)”[8]。便秘本在脾胃,標(biāo)在腸腑,應(yīng)予以健脾通腑之法治療。

3.1 脾虛胃實(shí)易積易滯 健脾理氣防積滯脾胃為后天之本,脾主運(yùn)化,胃主受納,小兒脾常不足,飲食不知自節(jié),嗜食肥甘生冷,加之家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng),乳食積滯,故臨床多見小兒傷食之癥?！帮嬍匙员?腸胃乃傷”,食積加重脾胃負(fù)擔(dān),使氣機(jī)不暢,以致傳導(dǎo)無力,糟粕積于胃腸。若嗜食肥甘厚味,積熱于胃中,煎灼津液,生熱生痰?；純嚎梢姶蟊愀稍?、脘腹脹滿、不欲飲食、噯氣酸餿,化熱則見手足心熱、面赤口臭、夜寐不安、小便黃少,舌紅苔厚膩,脈沉滑或指紋紫滯。

六腑以通為用,傳化物而不藏,患兒脾虛胃實(shí),飲食難以運(yùn)化,阻礙氣機(jī),因此治療應(yīng)在消食導(dǎo)滯的基礎(chǔ)上恢復(fù)脾胃氣機(jī)。方宜異功散、健脾丸等加減,以黨參、白術(shù)、山藥等益氣補(bǔ)脾,陳皮、厚樸等理氣助運(yùn),焦三仙、萊菔子等消食和胃。冷食內(nèi)傷可加木香、干姜;積滯明顯者加大黃、檳榔等。需注意小兒五臟六腑成而未全,全而未壯,應(yīng)慎用苦寒泄下之品,在藥物用量、時(shí)機(jī)、炮制方法及配伍等方面謹(jǐn)慎選擇?！缎核幾C直訣·諸疳》[9]中亦提到錢乙應(yīng)用下法的觀點(diǎn):“小兒之臟腑柔弱,不可痛擊……凡有可下,量大小虛實(shí)而下之”。另外,飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整是治療便秘的基礎(chǔ),應(yīng)對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教,調(diào)整患兒飲食結(jié)構(gòu),控制進(jìn)食量,減少高油高糖飲食,增加蔬果、粗糧等富含膳食纖維食物的攝入[5]。

3.2 土虛木旺易郁易變 柔肝化郁健脾土飲食入胃,化為精微上輸心肺,此為清陽上升,升已則下輸膀胱,傳化糟粕,此為濁陰下降,人體氣機(jī)周流不息、升降浮沉是中焦斡旋的體現(xiàn)。肝主疏泄,調(diào)節(jié)周身氣機(jī),舒暢情志,亦能調(diào)暢中焦,輸布津液,又可調(diào)節(jié)大腸的傳導(dǎo)、魄門的啟閉。隨著社會(huì)的發(fā)展,“生理—心理—社會(huì)模式”的提出,心理因素逐漸受到重視并成為兒科疾病的重要病因?；純簩W(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重,多有焦慮緊張情緒,導(dǎo)致肝氣郁滯,或因家長(zhǎng)溺愛驕縱,導(dǎo)致性情任性、急躁,肝氣亢盛。小兒肝常有余,脾常不足,肝氣郁滯影響脾土,導(dǎo)致氣機(jī)不調(diào),清陽不升,濁陰郁滯,從而發(fā)生便秘。此類便秘的癥狀常見排便不暢,或有排便不盡感,矢氣頻作,胸脅苦滿,并伴隨情志不舒,舌紅,苔薄白,脈弦或指紋滯。

肝為剛臟,喜條達(dá),惡抑郁,故治療脾虛肝旺所致便秘需注重恢復(fù)肝主疏泄的功能,治以疏肝柔肝、行氣化郁之法,進(jìn)而運(yùn)化脾土,恢復(fù)中焦升降,方藥以柴胡疏肝散、柴芍六君子湯等加減化裁。脾以升為健,氣機(jī)升降以陽氣升為要,故在補(bǔ)氣理氣中需配伍黃芪、升麻、柴胡等升陽藥,“升發(fā)陽氣,以滋肝膽之用”,以助中焦斡旋[10]。肝體陰而用陽,主藏血以濡養(yǎng)臟腑,故可加白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血柔肝之品,配伍鉤藤、薄荷透達(dá)疏散壅遏之氣,諸藥合用便秘自愈。臨床中需向家長(zhǎng)解釋便秘的病因及治療,取得家長(zhǎng)配合,對(duì)有排便疼痛經(jīng)歷、抗拒排便的患兒,應(yīng)先予以聚乙二醇、開塞露等解除糞便嵌塞,不可強(qiáng)制排便,并進(jìn)行心理疏導(dǎo)、撫慰以消除恐懼心理。

3.3 腸燥津虧易干易結(jié) 補(bǔ)脾生津潤(rùn)腸道《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱”[11]。脾胃運(yùn)化水谷精微營(yíng)養(yǎng)周身,如脾胃運(yùn)化失職使津液生成不足,腸道失潤(rùn),大便干結(jié)。其中脾氣脾陽通行氣機(jī)、運(yùn)化津液,脾陰濡潤(rùn)臟腑,陰陽互根互用,對(duì)立制約。小兒“稚陰未長(zhǎng)”而易陰傷陽亢,或因熱病傷陰、嗜食油膩,以致陰火郁于中焦進(jìn)一步與糟粕互結(jié),煎灼陰液,使便秘反復(fù)發(fā)作[12]。患兒癥見面黃失潤(rùn),口渴喜飲,食欲不佳,大便秘澀,舌紅苔燥,脈數(shù),指紋紫滯,日久化熱者,可見身熱面赤、手足心熱等。

腸燥津虧之便秘,其本為脾虛不能化生津液,故治療應(yīng)補(bǔ)脾生津以潤(rùn)腸通便,方劑可選七味白術(shù)散等加減。白術(shù)為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”,能助運(yùn)化、補(bǔ)陰液,和胃生津,配伍顧護(hù)津液之品,如清熱生津之蘆根、天花粉、生地黃,養(yǎng)陰益胃生津之北沙參、玄參,補(bǔ)氣養(yǎng)陰之山藥、白扁豆等。便秘日久者可用下法,首選潤(rùn)下、緩下之火麻仁、杏仁、郁李仁等。熱像明顯者可加用清熱瀉火藥,選用質(zhì)輕味薄之品,用量宜小,身熱面赤者,加黃芩、石膏;口舌生瘡者,加黃連、梔子等。保證患兒飲水量充足有利于腸道濡養(yǎng),緩解便秘,兒童所需飲水量根據(jù)季節(jié)、運(yùn)動(dòng)量、年齡等調(diào)整。

3.4 肺熱流腸易壅易燥 補(bǔ)脾瀉肺通腸腑便秘病位在大腸,而肺與大腸相表里,《血證論·便閉》[13]曰:“肺遺熱于大腸則便結(jié),肺津不潤(rùn)則便結(jié),肺氣不降則便結(jié)”。肺為華蓋,主一身之氣,肺氣宣降能調(diào)暢周身氣機(jī)使大腸通利,肺為水之上源,通調(diào)水道,助脾臟調(diào)節(jié)全身津液輸布代謝,因此肺、脾在津液、氣機(jī)運(yùn)化方面影響便秘的發(fā)生。脾肺為母子關(guān)系,若肺臟受邪,子病及母,必將影響脾臟功能,脾臟不足,氣虛生痰,也會(huì)使肺臟衛(wèi)外功能不足,易感外邪。肺氣壅滯,化熱傷津,燥、熱下移大腸,臨床常見肺熱疾病如感冒、氣管炎等后期出現(xiàn)便秘,癥見大便干結(jié)、排出不暢、面赤身熱、咳嗽咳痰、胸悶腹脹、尿少色黃,舌紅苔黃,脈數(shù)或指紋紫滯。

肺熱壅滯傳于大腸,治宜瀉肺清熱,恢復(fù)氣機(jī)通利以升清降濁,清肺熱以泄大腸之熱,同時(shí)補(bǔ)脾健脾以行氣通腑,促進(jìn)肺病恢復(fù)。方藥為瀉白散合麻子仁丸加減,清肺邪熱、健脾潤(rùn)腸共行,其中粳米、炙甘草養(yǎng)胃和中,培土生金,配伍桔梗、杏仁宣發(fā)肺氣,取“提壺揭蓋”之義,杏仁又可潤(rùn)肺潤(rùn)腸,枳實(shí)、厚樸、陳皮行中焦之氣。脾為生痰之源,肺為儲(chǔ)痰之器,若小兒脾虛生痰,可見咳嗽痰多且遷延不愈,痰濁阻滯氣機(jī)運(yùn)行亦影響大腸傳導(dǎo),加黨參、白術(shù)補(bǔ)中,姜半夏、瓜蔞化痰。

4 典型醫(yī)案

患兒,男,5歲。2021年1月26日初診。主訴:便秘半年余?；純喊肽昵俺霈F(xiàn)大便干結(jié),排便費(fèi)力,2～3 d一行,偶有下腹痛,排便后可緩解,肛裂,便中易出現(xiàn)鮮血。刻見:大便干燥粗硬,努掙難下,手足心熱,口臭,睡眠不安,納少挑食,喜食肉類、零食。查體:身高106 cm,體質(zhì)量17 kg,面色少華,發(fā)育較遲緩,舌紅,苔少,邊有點(diǎn)刺,脈數(shù),西醫(yī)診斷:FC;中醫(yī)診斷:便秘(脾失健運(yùn),食積化熱)。治以健脾益氣、消食導(dǎo)滯。藥用:黨參10 g,麩炒白術(shù)6 g,陳皮10 g,茯苓10 g,連翹10 g,黃芩6 g,焦麥芽6 g,焦山楂10 g,焦六神曲10 g,生雞內(nèi)金6 g,枳殼10 g,大黃(后下)3 g。6劑,日1劑,水煎早晚2次溫服。囑調(diào)整飲食習(xí)慣,控制零食攝入,增加面食、蔬果量,鍛煉排便習(xí)慣。

二診:便漸軟,頭干,仍有排便費(fèi)力,腹痛較前緩解,未見便鮮血,口臭較前減輕,納食一般。初診方大黃(單包)3 g,視排便情況加入,加厚樸6 g,炒萊菔子6 g。6劑,用法同前。

三診:患兒排便費(fèi)力較前減輕,排頭干軟便,1～2 d 一行,食欲略好轉(zhuǎn),口臭、手足心熱、夜寐不安較前緩解,舌淡紅,苔少,脈細(xì)弱。前方去大黃、焦三仙,加木香6 g,郁李仁6 g,火麻仁6 g。6劑,用法及調(diào)護(hù)同前。

四診:頭干軟便,1～2 d一行,口臭明顯減輕,納尚可,睡眠好轉(zhuǎn),舌淡苔少,脈細(xì)。前方去連翹、黃芩、雞內(nèi)金、萊菔子,共7劑,每日1劑,早晚2次溫服。7 d后停藥,囑患兒保持排便規(guī)律及飲食習(xí)慣,隨訪3個(gè)月便秘未復(fù)發(fā)。

按語:患兒喜食肥甘厚味,增加脾胃負(fù)擔(dān),運(yùn)化不及,遂成積滯,影響脾胃功能,使精微生成不足,影響生長(zhǎng)發(fā)育,消瘦矮小。食積日久郁而化熱,消耗津液,使腸道燥熱,遂成便秘。治以消食導(dǎo)滯為主,兼顧健脾和清熱,方以健脾丸為底方。黨參、白術(shù)健脾益氣,茯苓健脾滲濕,陳皮、木香理氣和胃,厚樸、枳殼行氣寬中,以健運(yùn)脾胃,恢復(fù)大腸傳導(dǎo)之功,焦三仙、雞內(nèi)金消食化積,萊菔子加強(qiáng)消導(dǎo)行氣之功,黃芩清里熱,連翹透郁熱,天花粉清熱生津,大黃清熱瀉下,郁李仁、火麻仁潤(rùn)腸通便。治療前期以祛邪為主,清、下并用,兼顧補(bǔ)脾,三診患兒腹痛、口臭、夜寐不安等癥狀緩解后,則以健脾潤(rùn)腸為主。合理運(yùn)用下法,病初患兒積滯較重,故少量使用大黃以急下存陰,中病即止,不傷脾胃。結(jié)合健康教育,指導(dǎo)家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)疾病,重視排便訓(xùn)練和生活習(xí)慣的養(yǎng)成,調(diào)整患兒飲食結(jié)構(gòu),少食肥甘厚味,增加膳食纖維的攝入。

5 結(jié)語

FC為兒科常見脾系疾病,主要病機(jī)為脾胃氣機(jī)升降失常以及津液代謝輸布異常影響糟粕傳導(dǎo),病位在大腸,而與肝、肺、胃等相關(guān)。小兒脾常不足,其便秘病因有乳食積滯、腸道燥熱、氣機(jī)郁滯及氣血虧虛等,多為虛實(shí)夾雜之證。故治療需以健脾為要,恢復(fù)脾胃升清降濁、運(yùn)化精微的功能,采用健脾消食、柔肝化郁、健脾生津、瀉肺行氣等法隨證治之。