楊穎平／文

在公立醫(yī)院的運(yùn)營中，藥品采購是一項(xiàng)關(guān)鍵性工作，每一種藥品直接關(guān)系著患者的病情和切身利益。因此，為了對(duì)患者負(fù)責(zé)，為了確保藥品質(zhì)量，為了進(jìn)一步規(guī)范藥品流通的秩序，并有效降低藥品價(jià)格，國家必須加大對(duì)藥品供應(yīng)行業(yè)的規(guī)范整頓力度?；诖耍幤芳胁少徶贫攘鞒腆w系在實(shí)踐中逐步形成。只有從源頭上確保藥品采購的規(guī)范性，保證藥品的治療效果，才是對(duì)患者負(fù)責(zé)。目前，我國相關(guān)部門已經(jīng)在藥品的集中采購、藥品采購制度的設(shè)計(jì)等方面規(guī)范了采購流程。2023 年1 月12 日，全國醫(yī)療保障工作會(huì)議召開，會(huì)議明確要求，2023 年將持續(xù)擠壓藥品耗材虛高價(jià)格水分，開展新批次國家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集采，擴(kuò)大地方采集覆蓋品種實(shí)現(xiàn)國家和省級(jí)的集采藥品數(shù)合計(jì)大到450 個(gè)，并引導(dǎo)新冠治療藥品合理形成價(jià)格。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展和醫(yī)療行業(yè)的不斷完善，采購內(nèi)部控制建設(shè)也必須與時(shí)俱進(jìn)，只有在內(nèi)外共同配合的情況下，才能確保藥品采購流程的順利推進(jìn)。

相關(guān)概念闡述

藥品采購業(yè)務(wù)

所謂藥品采購業(yè)務(wù)，主要是指公立醫(yī)院從資源市場(chǎng)中獲取藥品的整個(gè)過程。藥品采購是確保公立醫(yī)院正常運(yùn)營的重要基石，其主要特征是：藥品種類繁多、專業(yè)性較強(qiáng)、存儲(chǔ)條件復(fù)雜多變、各種藥品性質(zhì)各異、占用大量資金及公立醫(yī)院的所有部門都在使用藥品。廣大患者病情的治療效果、生命安全、藥品的科研結(jié)果、醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)、運(yùn)營產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益等與藥品采購的質(zhì)量息息相關(guān)。可見，藥品采購是公立醫(yī)院確保用藥安全這一方面必須重點(diǎn)關(guān)注的環(huán)節(jié)。因此，公立醫(yī)院的藥品采購部門必須對(duì)臨床科室的用藥需求、藥品申購情況及使用情況等進(jìn)行及時(shí)的了解和掌握，在規(guī)范化的采購業(yè)務(wù)流程下使公立醫(yī)院的各項(xiàng)工作得以順利實(shí)施。

公立醫(yī)院藥品采購業(yè)務(wù)的特征

1.藥品采購的業(yè)務(wù)影響較為廣泛

公立醫(yī)院的日常運(yùn)行離不開各種藥品的支持，其作為公立醫(yī)院的重要物資具有獨(dú)特的性質(zhì)，如藥品的存儲(chǔ)條件較為復(fù)雜多變、種類繁多、具有較強(qiáng)的專業(yè)性等，且公立醫(yī)院的藥品采購還會(huì)占用大量資金。而患者的生命安全、公立醫(yī)院的聲譽(yù)、科研結(jié)果等方面又與藥品的質(zhì)量有著密切聯(lián)系，因此藥品采購已經(jīng)成為公立醫(yī)院必須高度關(guān)注的工作。公立醫(yī)院的醫(yī)療和醫(yī)教業(yè)務(wù)與藥品采購行為之間存在密切聯(lián)系，醫(yī)院的藥品采購業(yè)務(wù)直接面向廣大醫(yī)護(hù)人員，不只是局限于藥品采購人員，而是需要與其他各部門進(jìn)行良好的溝通與協(xié)調(diào)。

2.藥品采購的規(guī)模較大、種類繁多

我國大部分公立醫(yī)院屬于綜合性醫(yī)院，從整體上看，在患者的病種、收治的患者數(shù)量等方面都遠(yuǎn)超過了私立醫(yī)院，這也從另一層面上決定了我國公立醫(yī)院在藥品采購方面的重要特征，即采購的種類較為繁多、采購規(guī)模較大。在我國社會(huì)醫(yī)療服務(wù)體系中，公立醫(yī)院占據(jù)著極為重要的地位，也是各種藥品供應(yīng)行業(yè)的主要服務(wù)對(duì)象，只有加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院藥品采購的管理、構(gòu)建科學(xué)而完善的藥品采購模式，才能真正為廣大醫(yī)患的生命安全與切身利益提供堅(jiān)實(shí)的保障。由此可見，不斷創(chuàng)新完善藥品采購制度、加大對(duì)公立醫(yī)院藥品采購的內(nèi)部控制與監(jiān)督力度是公立醫(yī)院當(dāng)前必須正視的課題。

3.藥品采購較為透明

不同于私立醫(yī)院，公立醫(yī)院具有一定的社會(huì)公益性，所提供的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)均屬于高技能行業(yè)，如果公立醫(yī)院在藥品和服務(wù)消費(fèi)方面對(duì)患者進(jìn)行高價(jià)格誘導(dǎo)時(shí)，作為弱勢(shì)群體的患者無法合理而準(zhǔn)確地評(píng)估自身對(duì)藥品的需求。面對(duì)這種信息與知識(shí)不對(duì)等的情況，一旦公立醫(yī)院的醫(yī)生失去了公德心、責(zé)任心，將追求經(jīng)濟(jì)利益作為目標(biāo)，不站在患者的立場(chǎng)考慮問題，最終的結(jié)果就會(huì)是整體社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用明顯增加。公立醫(yī)院只有最大限度地降低藥品采購成本，才能從根本上解決患者看病貴、看病難的問題，原本緊張的醫(yī)患關(guān)系也會(huì)由此得到緩和。從1993 年開始，我國就逐漸走上了藥品集中采購的探索之路，帶量采購已成為最主要的形式。公立醫(yī)院所有藥品的采購價(jià)格與網(wǎng)站平臺(tái)的藥品價(jià)格必須保持一致，對(duì)于那些已經(jīng)在政府集中招標(biāo)環(huán)節(jié)中標(biāo)的藥品生產(chǎn)企業(yè)，必須在采購平臺(tái)上對(duì)外公開藥品的銷售價(jià)格。目前，全國逐漸落實(shí)了藥品帶量采購政策，嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院的藥品采購流程。

藥品采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制的基本概念及作用

公立醫(yī)院的藥品采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制是根據(jù)公立醫(yī)院的自身特征，結(jié)合藥品帶量采購制度的管理要求所制定的制度和流程。在設(shè)計(jì)時(shí)，主要采取的是相互制約的組織形式這一基本原理，真正實(shí)現(xiàn)了責(zé)任分工明確到人、上下級(jí)之間相互監(jiān)督。由此可見，加強(qiáng)公立醫(yī)院藥品采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制管理，一方面，能夠?qū)λ幤凡少彸杀具M(jìn)行合理控制，提升藥品采購管理效率，有效規(guī)避各種腐敗問題的發(fā)生；另一方面，還能全面提升資金使用效率，確保公立醫(yī)院藥品采購的經(jīng)濟(jì)性。

公立醫(yī)院藥品采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制存在的問題——以A 公立醫(yī)院為例

A 公立醫(yī)院基本情況

A 公立醫(yī)院是廊坊市唯一一家集醫(yī)療救治、公共衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健于一體的傳染病?？漆t(yī)院，可診斷收治肺結(jié)核、艾滋病、各型肝炎（藥物性肝損傷）、布病等傳染性疾病。醫(yī)院占地100 畝，建筑面積2 萬余平方米，環(huán)境優(yōu)美、病房溫馨，擁有核磁、CT、DR 等先進(jìn)大型診斷、診療設(shè)備，具備開展復(fù)雜診療的能力。同時(shí)，該醫(yī)院在特殊時(shí)期圓滿完成了患者的醫(yī)療救治任務(wù)，實(shí)現(xiàn)了“零死亡、零院感”的目標(biāo)，先后榮獲2019 年度市級(jí)文明單位、2020 年度省級(jí)文明單位、最美抗疫衛(wèi)生健康先進(jìn)集體、廊坊市先進(jìn)集體等榮譽(yù)稱號(hào)。

A 公立醫(yī)院藥品采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制存在的問題

1.藥品采購預(yù)算管理控制流于形式

A 公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門對(duì)藥品采購的預(yù)算工作缺乏應(yīng)有的重視，在進(jìn)行醫(yī)療物資采購預(yù)算編制時(shí)，除了要確定采購藥品的種類和規(guī)模，還必須將各科室的年度項(xiàng)目開展計(jì)劃、藥品的需求與使用情況等充分考慮在內(nèi)。但目前，A 公立醫(yī)院并未對(duì)藥品采購預(yù)算編制給予高度關(guān)注，財(cái)務(wù)知識(shí)儲(chǔ)備不足，一般由財(cái)務(wù)部門直接完成預(yù)算編制工作。同時(shí)，各臨床科室片面地認(rèn)為藥品采購預(yù)算是一項(xiàng)財(cái)務(wù)工作，故對(duì)于預(yù)算管理對(duì)藥品采購、藥品管理的重要性、指導(dǎo)性作用并未從思想上予以高度關(guān)注和正確認(rèn)知，在編制預(yù)算時(shí)經(jīng)常敷衍了事，并未站在醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的角度考慮問題。

2.藥品配送缺乏完善的管理制度

在藥品采購環(huán)節(jié)中，A 公立醫(yī)院一直未對(duì)遴選配送企業(yè)管理制度方面進(jìn)行更新，采取的是比較滯后的方式。目前，該公立醫(yī)院主要藥品的配送企業(yè)配送額已占藥品采購額的60%以上，雙方經(jīng)過多年的合作并未對(duì)藥品配送企業(yè)進(jìn)行更換。多年以來，A 公立醫(yī)院在與其他小型藥品配送企業(yè)合作的過程中所處的地位較為強(qiáng)勢(shì)，而一些行業(yè)內(nèi)的藥品配送企業(yè)向該公立醫(yī)院主動(dòng)投放了各種宣傳資料作為參考。正是基于這一便利條件，在選擇藥品配送企業(yè)時(shí)，A 公立醫(yī)院并未對(duì)所在地區(qū)藥品配送企業(yè)進(jìn)行系統(tǒng)準(zhǔn)確的調(diào)研。

3.對(duì)藥品采購計(jì)劃的管理與控制不夠恰當(dāng)

A 公立醫(yī)院在編制藥品采購計(jì)劃時(shí)并未予以高度重視，編制的藥品采購計(jì)劃缺乏合理性、科學(xué)性，藥品采購計(jì)劃編制人員的專業(yè)素養(yǎng)亟待提升。部分編制人員在編制藥品采購計(jì)劃時(shí)并未與臨床科室實(shí)現(xiàn)信息共享，也就無法充分了解藥品的使用和變動(dòng)需求等情況。同時(shí)，在具體的執(zhí)行過程中照搬照抄該公立醫(yī)院過去年度的藥品采購計(jì)劃，只是簡單地分析了各臨床科室上月的用藥規(guī)模后就進(jìn)行藥品采購預(yù)算的編制工作。近年來，A 公立醫(yī)院的經(jīng)營規(guī)模有所拓展，各種常規(guī)供應(yīng)藥品種類超過300 種，但在藥品相關(guān)數(shù)據(jù)的分析方面還存在漏洞，分析方式較為單一，并未將各種藥劑的誤差率、損失率及積壓率等數(shù)據(jù)充分體現(xiàn)出來，藥品采購計(jì)劃并未很好地為醫(yī)院用藥提供保障。

4.對(duì)藥品驗(yàn)收管理的控制亟待提升

在藥品的驗(yàn)收方面，A 公立醫(yī)院也有明確規(guī)定，要求藥品庫房的驗(yàn)收人員必須認(rèn)真核對(duì)、驗(yàn)收藥品的規(guī)格、種類、生產(chǎn)批號(hào)、產(chǎn)地、包裝情況、金額、有效期限等信息，檢驗(yàn)無誤后才能將藥品入庫。但在具體的執(zhí)行過程中，受諸多因素的影響，藥品實(shí)際數(shù)量與庫房交給藥品配送企業(yè)采購計(jì)劃中的預(yù)計(jì)數(shù)量會(huì)存在出入。

A 公立醫(yī)院藥品采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制問題的成因

1.對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺乏應(yīng)有的重視

從整體上看，目前A 公立醫(yī)院對(duì)于內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重視程度明顯不足，究其實(shí)質(zhì)主要是該公立醫(yī)院內(nèi)部控制設(shè)立范圍較廣，醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)之間出現(xiàn)了相互交織的情況。同時(shí)，從該醫(yī)院的管理層到每一名普通的醫(yī)護(hù)人員對(duì)內(nèi)部控制都缺乏科學(xué)準(zhǔn)確的認(rèn)知，他們的關(guān)注點(diǎn)主要集中在大型醫(yī)療器械醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)部控制行為、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估活動(dòng)等方面。

2.藥品采購與臨床使用存在矛盾

A 公立醫(yī)院在內(nèi)部控制制度中明確要求各臨床科室、業(yè)務(wù)部門的工作人員每月必須將藥品的采購計(jì)劃報(bào)送至采購業(yè)務(wù)管理小組，但該醫(yī)院并沒有針對(duì)需要臨時(shí)采購的藥品制定明確、專門的采購計(jì)劃。特別是在實(shí)際工作中，當(dāng)出現(xiàn)臨時(shí)用藥的情況時(shí)，藥品采購與臨床使用之間就會(huì)出現(xiàn)矛盾，這也充分說明該公立醫(yī)院的采購機(jī)制有待完善。

3.缺乏科學(xué)而合理的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督機(jī)制

A 公立醫(yī)院內(nèi)部控制小組在履行監(jiān)督職能時(shí)主要是對(duì)同級(jí)的業(yè)務(wù)科室進(jìn)行監(jiān)督，特別是需要行政級(jí)別高于本部門的其他部門來完成監(jiān)督工作。但在具體的監(jiān)督過程中，大部分科室工作缺乏主動(dòng)性和積極性，配合度較差，導(dǎo)致A 公立醫(yī)院的內(nèi)部控制小組并未將監(jiān)督職能充分發(fā)揮出來。

4.信息管理能力亟待提升

A 公立醫(yī)院在內(nèi)部控制信息建設(shè)方面的能力還稍有不足，特別是藥品采購過程中，采購部門和其他科室之間缺乏及時(shí)、良好的溝通，尚未構(gòu)建完善的藥品采購信息系統(tǒng)，在藥品采購的申請(qǐng)和審批階段的溝通也明顯滯后，最終導(dǎo)致部分急救藥品、臨時(shí)藥品出現(xiàn)供不應(yīng)求的問題。

公立醫(yī)院藥品采購內(nèi)部控制的優(yōu)化措施

進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)藥品采購預(yù)算管理的規(guī)范化控制

全面提升公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥品采購預(yù)算的重視程度。公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層和中層管理者必須真正認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)藥品采購預(yù)算在醫(yī)院經(jīng)營中的重要性，在公立醫(yī)院內(nèi)部營造出高度關(guān)注預(yù)算管理的氛圍。例如，公立醫(yī)院可以通過召開會(huì)議、官方網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、微信公眾號(hào)、微博等方式將與藥品采購預(yù)算相關(guān)的信息積極分享給大家，并且面向醫(yī)護(hù)人員不定期地開展相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。要及時(shí)掌握最新的政策規(guī)定，對(duì)藥品采購預(yù)算管理工作樹立起科學(xué)正確的認(rèn)知。

建立健全藥品配送企業(yè)管理機(jī)制

公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身的實(shí)際狀況制訂藥品配送企業(yè)管理辦法，從藥品配送企業(yè)的遴選環(huán)節(jié)便開始實(shí)施規(guī)范化管理，從根本上降低各種腐敗滋生的可能性。公立醫(yī)院可以在內(nèi)部成立專門的藥品配送企業(yè)調(diào)查小組，科學(xué)客觀地評(píng)估藥品配送企業(yè)的資質(zhì)，對(duì)資質(zhì)證明材料的有效性、真實(shí)性進(jìn)行核查。

優(yōu)化公立醫(yī)院藥品采購計(jì)劃工作

在制訂公立醫(yī)院的藥品采購計(jì)劃時(shí)一定要明確相關(guān)責(zé)任，藥品庫房的工作人員必須全面詳細(xì)地了解藥品采購計(jì)劃的編制及影響范疇。如在編制藥品采購計(jì)劃時(shí)，要準(zhǔn)確科學(xué)地分析藥品的基本使用特征，設(shè)定最合理、數(shù)量最低的藥品庫存數(shù)量。

加大藥品驗(yàn)收管理控制力度

在藥品驗(yàn)收方面，公立醫(yī)院應(yīng)從多層面、多角度加大監(jiān)督力度。例如，可以通過定期輪崗的方式，使公立醫(yī)院的藥品負(fù)責(zé)驗(yàn)收人員、復(fù)核人員始終對(duì)驗(yàn)收工作保持高度的警惕性，并且做到各司其職，在自己的認(rèn)知期內(nèi)一定要理順、厘清驗(yàn)收的工作職責(zé)。再如，公立醫(yī)院應(yīng)建立多部門聯(lián)合監(jiān)督的綜合機(jī)制，使各部門在藥品驗(yàn)收環(huán)節(jié)形成監(jiān)督合力。

加強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、確保各業(yè)務(wù)部門之間信息溝通的順暢

科學(xué)完善的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作能夠幫助公立醫(yī)院對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)做到事前防范。公立醫(yī)院的內(nèi)控小組要從多方面著手提升管理層和相關(guān)人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重要性的認(rèn)知，為后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的順利實(shí)施營造良好的氛圍。同時(shí)，內(nèi)控小組還應(yīng)該結(jié)合本院的實(shí)際情況對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度進(jìn)行完善，站在制度層面規(guī)范各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估行為，從而更恰當(dāng)、更有效、更完整地完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程。

實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品采購的全過程監(jiān)督控制

針對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督中存在的不足，必須從多方面對(duì)內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行完善與優(yōu)化，使藥品采購監(jiān)督實(shí)現(xiàn)全方位、多層面、規(guī)范化、全過程升級(jí)。同時(shí)，公立醫(yī)院內(nèi)控小組應(yīng)盡快走到藥品采購業(yè)務(wù)最前端，提高自身在藥品采購業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的參與度，通過這種方式全過程監(jiān)督藥品采購工作。

綜上所述，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)的藥品采購內(nèi)部控制機(jī)制已經(jīng)出現(xiàn)明顯的滯后性，因此，公立醫(yī)院應(yīng)從內(nèi)部著手，積極對(duì)藥品采購管理工作模式進(jìn)行完善與改進(jìn)，全面提升自身的藥品采購管理水平，為充分發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性、社會(huì)性奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。