王磊　凌一番

摘 要：隨著醫(yī)療服務(wù)體系的不斷完善和醫(yī)療成本的不斷上升，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，為保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，推進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系建設(shè)的規(guī)范化和現(xiàn)代化要求越來(lái)越高。文章通過(guò)構(gòu)建全面預(yù)算管理體系政策背景入手，通過(guò)分析A醫(yī)院建設(shè)中存在的問(wèn)題，建立并完善預(yù)算管理體系實(shí)踐，對(duì)于提升公立醫(yī)院預(yù)算管理水平提出了相關(guān)意見(jiàn)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 全面預(yù)算管理 實(shí)踐研究

中圖分類號(hào)：F233? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2024）04-080-03

一、構(gòu)建全面預(yù)算管理體系的政策背景

2020年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知（國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號(hào)）》，要求規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，嚴(yán)格預(yù)算管理、強(qiáng)化預(yù)算約束。通知從組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算績(jī)效考核、信息化建設(shè)等多方面對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理進(jìn)行了強(qiáng)化和規(guī)范。

2023年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)大型醫(yī)院巡查工作方案（2023—2026年度）的通知，要求醫(yī)院實(shí)行全口徑、全過(guò)程、全員性、全方位的預(yù)算和績(jī)效管理。要求醫(yī)院合理編制績(jī)效目標(biāo)，開(kāi)展有效的預(yù)算績(jī)效監(jiān)控和糾偏，客觀公正地開(kāi)展績(jī)效自評(píng)和整改工作。

綜上，國(guó)家相關(guān)政策的頒布為醫(yī)院全面預(yù)算管理提供了政策支持和制度保障，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理水平的提升和醫(yī)療資源的合理利用。在政策的推動(dòng)下，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始重視全面預(yù)算管理，在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理的效益最大化。

二、A醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施前存在的問(wèn)題

A醫(yī)院預(yù)算起步相對(duì)較晚，2019年才開(kāi)始推行全面預(yù)算管理。傳統(tǒng)模式的預(yù)算管理較為粗放，預(yù)算編制由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)，主要根據(jù)往年情況測(cè)算醫(yī)院收入與支出，醫(yī)院管理層審議后上報(bào)財(cái)政審批。

（一）傳統(tǒng)預(yù)算需要大量人力資源投入

傳統(tǒng)預(yù)算管理通常需要大量的人力資源來(lái)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理和分析，這不僅增加了成本，還可能導(dǎo)致人力資源的浪費(fèi)和低效率。預(yù)算人員投入大量精力浪費(fèi)在重復(fù)勞動(dòng)上，得出的結(jié)果也不盡人意。另外，人力成本投入的增加也可能在一定程度上限制了醫(yī)院其他方面的投資，如設(shè)備更新、人才培養(yǎng)等。

（二）傳統(tǒng)預(yù)算控制存在滯后性

傳統(tǒng)預(yù)算控制手段落后，預(yù)算執(zhí)行通過(guò)手工統(tǒng)計(jì)，耗時(shí)較長(zhǎng)，人工控制容易出錯(cuò)且存在滯后性。導(dǎo)致信息傳遞和反饋機(jī)制受阻，實(shí)際執(zhí)行與預(yù)算關(guān)聯(lián)性較弱，沒(méi)有形成事前、事中、事后的全流程預(yù)算控制，也沒(méi)有建設(shè)起完善、高效的信息反饋系統(tǒng)。

（三）全員參與性不強(qiáng)

傳統(tǒng)預(yù)算管理主要由財(cái)務(wù)部門和院領(lǐng)導(dǎo)制定，缺乏對(duì)醫(yī)院各部門和員工的廣泛參與和溝通，這可能導(dǎo)致部門之間的信息孤島和資源分配不公平。缺乏員工參與意識(shí)和積極性，員工對(duì)于預(yù)算管理的概念不清晰，甚至不知道如何報(bào)預(yù)算，缺乏“無(wú)預(yù)算不支出”的理念，可能導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行不力和成本控制不到位。

（四）預(yù)算項(xiàng)目缺乏規(guī)范化管理

傳統(tǒng)預(yù)算管理可能存在預(yù)算項(xiàng)目制定不規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的情況，部分科室在編制預(yù)算時(shí)，沒(méi)有制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏科學(xué)合理的支出計(jì)劃?；蛘哳A(yù)算編制依據(jù)不足，只是憑經(jīng)驗(yàn)大致估計(jì)。預(yù)算項(xiàng)目的粗放式管理容易導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)混亂和不透明。另外，缺乏對(duì)預(yù)算項(xiàng)目的有效監(jiān)督和評(píng)估，也可能導(dǎo)致資源的浪費(fèi)和效益的降低。

三、全面預(yù)算管理建設(shè)方案

（一）框架體系設(shè)計(jì)

1.組織架構(gòu)?；贏醫(yī)院目前的發(fā)展實(shí)際和戰(zhàn)略定位，結(jié)合內(nèi)部組織架構(gòu)，設(shè)置“預(yù)算管理委員會(huì)—預(yù)算管理辦公室—預(yù)算歸口科室—預(yù)算管理員”的四級(jí)預(yù)算管理組織架構(gòu)體系，從上至下垂直管理，各預(yù)算單元間相互配合，實(shí)現(xiàn)信息高效傳遞，推進(jìn)業(yè)財(cái)融合。

2.預(yù)算績(jī)效一體化的閉環(huán)管理。建立閉環(huán)的全過(guò)程預(yù)算績(jī)效管理機(jī)制，通過(guò)“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算績(jī)效一體化的有機(jī)結(jié)合，從而有效提高醫(yī)院的預(yù)算管理水平和績(jī)效表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)目標(biāo)的最大化。

（二）預(yù)算編制流程的優(yōu)化與標(biāo)準(zhǔn)化

1.制定年度目標(biāo)和定額標(biāo)準(zhǔn)。首先，按照醫(yī)院整體工作目標(biāo)和工作計(jì)劃，確定年度預(yù)算的編制基礎(chǔ)。其次，結(jié)合醫(yī)院年度工作目標(biāo)，由預(yù)算管理委員會(huì)討論確定醫(yī)院的年度財(cái)務(wù)目標(biāo)，包括業(yè)務(wù)量增長(zhǎng)、收入增長(zhǎng)、收支結(jié)構(gòu)優(yōu)化、成本控制、資金結(jié)余等指標(biāo)。再次，明確定額標(biāo)準(zhǔn)并核實(shí)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，預(yù)算管理辦公室將往年預(yù)算執(zhí)行相關(guān)數(shù)據(jù)下發(fā)各科室，并核實(shí)職工人數(shù)、離退休職工人數(shù)、人均薪酬標(biāo)準(zhǔn)、水電物業(yè)定額標(biāo)準(zhǔn)以及其他業(yè)務(wù)指標(biāo)等。最后，各科室再按照預(yù)算編制日程表開(kāi)始編報(bào)年度預(yù)算。

2.上下結(jié)合，分級(jí)編制預(yù)算。A醫(yī)院按照“上下結(jié)合、分職能分步驟、逐級(jí)匯總”的編制流程，以預(yù)算項(xiàng)目為基礎(chǔ)單位，逐級(jí)開(kāi)展預(yù)算編制工作。分職能即根據(jù)各科室工作職責(zé)、年度目標(biāo)明確預(yù)算項(xiàng)目歸口。分步驟即形成“制定目標(biāo)—任務(wù)分解—預(yù)算上報(bào)—綜合平衡—預(yù)算草編”的編制流程，

醫(yī)療收入預(yù)算，將工作量及收入任務(wù)目標(biāo)分解至各臨床業(yè)務(wù)科室、經(jīng)確認(rèn)完畢后再統(tǒng)一上報(bào)預(yù)算管理辦公室。常規(guī)性支出項(xiàng)目由各歸口職能部門收集匯總各業(yè)務(wù)科室的購(gòu)置需求和工作目標(biāo)，嚴(yán)格按照產(chǎn)出與投入配比原則，在符合科室年度工作目標(biāo)和醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃的前提下進(jìn)行平衡。例如，設(shè)備購(gòu)置應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)院學(xué)科建設(shè)方向、基礎(chǔ)建設(shè)情況，并結(jié)合考慮資產(chǎn)使用率和產(chǎn)出效益，根據(jù)各項(xiàng)目的收益/成本比進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序，以此為基礎(chǔ)分配有限的資源。

（三）預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控機(jī)制建設(shè)

1.建立實(shí)時(shí)監(jiān)控與反饋機(jī)制。A醫(yī)院利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)了報(bào)銷系統(tǒng)與預(yù)算管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，將報(bào)銷單與預(yù)算指標(biāo)關(guān)聯(lián)，報(bào)銷單發(fā)起即占用預(yù)算額度，付款完成后實(shí)現(xiàn)預(yù)算核銷。利用信息化系統(tǒng)建立實(shí)時(shí)監(jiān)控模塊，實(shí)現(xiàn)對(duì)各項(xiàng)預(yù)算支出的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)采集和分析。系統(tǒng)可以自動(dòng)收集各部門的預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)，并實(shí)時(shí)更新到監(jiān)控平臺(tái)上，使管理人員能夠隨時(shí)查看最新的預(yù)算執(zhí)行情況。系統(tǒng)自動(dòng)稽查預(yù)算額度，超預(yù)算無(wú)法提交報(bào)銷流程，實(shí)現(xiàn)“無(wú)預(yù)算，不支出”。

由預(yù)算管理辦公室定期發(fā)布預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)告并召開(kāi)預(yù)算執(zhí)行督導(dǎo)會(huì)，向相關(guān)管理人員和責(zé)任科室及時(shí)反饋實(shí)際執(zhí)行情況。報(bào)告包括收支預(yù)算執(zhí)行的概況、項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行情況、偏差情況、原因分析和改進(jìn)措施等內(nèi)容。通過(guò)定期報(bào)告，管理人員可以全面了解預(yù)算執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以解決。

2.建立異常情況處理與調(diào)整機(jī)制。在日常對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析中，建立異常判定機(jī)制，對(duì)不同類型的項(xiàng)目確定不同的異常判定標(biāo)準(zhǔn)，如果發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行存在異常，由預(yù)算管理辦公室向責(zé)任科室下發(fā)預(yù)算督導(dǎo)通知書(shū)，責(zé)任科室應(yīng)當(dāng)分析原因并提出整改措施。例如，涉及財(cái)政經(jīng)費(fèi)的重大項(xiàng)目，如果執(zhí)行率低于計(jì)劃目標(biāo)值，責(zé)任科室應(yīng)當(dāng)提供理由，并且重新評(píng)估、測(cè)算項(xiàng)目支出計(jì)劃。異常項(xiàng)目列入重點(diǎn)監(jiān)控目標(biāo)，由預(yù)算管理辦公室跟蹤后續(xù)整改結(jié)果。

醫(yī)院針對(duì)不同的調(diào)整事項(xiàng)和資金額度設(shè)置了不同的預(yù)算調(diào)整審批流程，在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，嚴(yán)格控制預(yù)算調(diào)整。當(dāng)出現(xiàn)事業(yè)發(fā)展計(jì)劃調(diào)整、國(guó)家政策變化或發(fā)生自然災(zāi)害、公共緊急事件等特殊情況，才能視情況進(jìn)行醫(yī)院總預(yù)算收支的調(diào)整。歸口科室內(nèi)部的預(yù)算調(diào)劑則需提供調(diào)整的具體金額、預(yù)算執(zhí)行情況、原因和目的說(shuō)明、具體預(yù)算支出明細(xì)等，并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的審批流程，以保證預(yù)算的嚴(yán)肅性，充分發(fā)揮資金的使用效果。

（四）預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系建設(shè)

1.設(shè)定明確的績(jī)效指標(biāo)。醫(yī)院對(duì)財(cái)政項(xiàng)目資金實(shí)行“誰(shuí)使用、誰(shuí)負(fù)責(zé)”“誰(shuí)申請(qǐng)資金，誰(shuí)設(shè)定目標(biāo)”的原則，項(xiàng)目歸口管理部門和項(xiàng)目申報(bào)部門對(duì)績(jī)效目標(biāo)完成情況和預(yù)算資金執(zhí)行情況負(fù)責(zé)。績(jī)效目標(biāo)按照項(xiàng)目類型和性質(zhì)進(jìn)行分類，設(shè)置基礎(chǔ)建設(shè)類、設(shè)備購(gòu)置類、培訓(xùn)進(jìn)修類、日常管理事務(wù)類等項(xiàng)目績(jī)效指標(biāo)編報(bào)模板。項(xiàng)目指標(biāo)設(shè)定參照財(cái)政要求，應(yīng)當(dāng)包含預(yù)算執(zhí)行率、產(chǎn)出、成本、社會(huì)效益、滿意度等幾個(gè)方面，建立健全科學(xué)合理的評(píng)價(jià)體系和方法，完善預(yù)算績(jī)效管理鏈條，以提高資金支出效益，完成預(yù)算目標(biāo)。

2.定期評(píng)估與考核機(jī)制。A醫(yī)院每年定期開(kāi)展項(xiàng)目績(jī)效監(jiān)控和績(jī)效自評(píng)工作，歸口科室根據(jù)績(jī)效目標(biāo)完成情況和預(yù)算執(zhí)行率進(jìn)行打分和自評(píng)，對(duì)執(zhí)行中存在差異的原因進(jìn)行詳細(xì)分析。年度預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與科室績(jī)效考核目標(biāo)掛鉤，預(yù)算績(jī)效考核作為科室和個(gè)人績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)的依據(jù)，據(jù)此充分發(fā)揮預(yù)算績(jī)效考核的導(dǎo)向作用。

（五）信息化體系建設(shè)

全面預(yù)算管理信息化建設(shè)是在預(yù)算管理系統(tǒng)中嵌入編制、調(diào)整、監(jiān)督、執(zhí)行的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，明確各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理流程和審批權(quán)限，建立數(shù)據(jù)采集和整合機(jī)制，確保各部門和系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)流暢和一致性，包括財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、報(bào)銷數(shù)據(jù)、采購(gòu)數(shù)據(jù)等，盡快實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理系統(tǒng)與合同管理系統(tǒng)、采購(gòu)管理系統(tǒng)、成本控制系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、報(bào)銷系統(tǒng)的融合。

在報(bào)銷系統(tǒng)中，醫(yī)院根據(jù)審批流程，對(duì)不同的指標(biāo)和額度設(shè)置權(quán)限，報(bào)銷資料系統(tǒng)掃描上傳，從原來(lái)的線下人工送審、線下人工送簽全部轉(zhuǎn)為線上審批。所有資金支出都必須有對(duì)應(yīng)的預(yù)算指標(biāo)，每一筆資金支付出去后，系統(tǒng)自動(dòng)核銷預(yù)算，超預(yù)算額度無(wú)法發(fā)起報(bào)銷。

四、全面預(yù)算管理建設(shè)分析

（一）預(yù)算編制的透明度與參與度提升

通過(guò)參與預(yù)算編制，各部門和人員對(duì)于預(yù)算管理的流程和內(nèi)容有了更清晰的認(rèn)識(shí)，一定程度上打破了信息孤島。主要體現(xiàn)在：一是預(yù)算編制過(guò)程中關(guān)鍵信息和數(shù)據(jù)的公開(kāi)，包括預(yù)算編制的依據(jù)、方法、假設(shè)條件等，以及各部門的預(yù)算指標(biāo)和支出情況。通過(guò)這種信息公開(kāi)，可以提高預(yù)算編制過(guò)程的透明度，讓利益相關(guān)者了解到預(yù)算編制的全貌，增強(qiáng)了對(duì)預(yù)算編制的信任度。二是將預(yù)算編制過(guò)程從單一部門擴(kuò)展到各個(gè)層級(jí)和部門，包括醫(yī)院管理層、各臨床醫(yī)技科室、各職能科室等。各科室和人員可以根據(jù)自身的需求和實(shí)際情況參與到預(yù)算編制的討論和決策中，提出建議和意見(jiàn)，從而使得預(yù)算編制更具民主性和科學(xué)性，增強(qiáng)了全體人員的參與度。

（二）預(yù)算管理的效率與成本控制效果提升

全面預(yù)算管理的實(shí)施使得醫(yī)院資源配置的效率得到了大幅提升，同時(shí)也有效地控制了成本的增長(zhǎng)，主要體現(xiàn)在：一是實(shí)時(shí)監(jiān)控平臺(tái)的建立使得預(yù)算執(zhí)行情況可以隨時(shí)掌握，預(yù)警機(jī)制的設(shè)立能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行調(diào)整，有效地控制了成本的增長(zhǎng)。二是建立的異常情況處理與調(diào)整機(jī)制使得對(duì)于預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題能夠及時(shí)處理和調(diào)整，避免了不必要的成本支出。比如管理人員在預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)宣傳費(fèi)用的預(yù)算執(zhí)行率在5月時(shí)達(dá)到了61%，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門和宣教科召集緊急會(huì)議，分析得出主要原因是為打造建設(shè)醫(yī)院媒體號(hào)、拍攝成果宣傳片導(dǎo)致前期投入較大，年度預(yù)算可能會(huì)不足。為此宣教科重新評(píng)估了宣傳活動(dòng)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)，將部分視頻拍攝項(xiàng)目從外包轉(zhuǎn)為醫(yī)院自主拍攝，最終全年節(jié)約宣傳費(fèi)用28萬(wàn)元。

（三）績(jī)效評(píng)價(jià)體系的建立與績(jī)效管理效果的改善

在全面預(yù)算管理的建設(shè)中，建立了績(jī)效評(píng)價(jià)體系，從而促進(jìn)了績(jī)效管理的改善和提升。一是績(jī)效評(píng)價(jià)體系中設(shè)定了一系列明確的績(jī)效指標(biāo)，使得各部門和人員的績(jī)效得以量化和具體化，更容易進(jìn)行評(píng)價(jià)和管理。二是績(jī)效評(píng)價(jià)體系中規(guī)定了定期評(píng)估和反饋的機(jī)制，使得各部門和人員能夠根據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)調(diào)整和改進(jìn)。以上這些成果的達(dá)成，使得醫(yī)院的績(jī)效管理得到了改善和提升，各部門和人員的工作表現(xiàn)得以更清晰地量化和評(píng)價(jià)，為醫(yī)院的發(fā)展提供了重要的保障和支撐。

五、建議

（一）進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)算系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)融合

信息化支撐是實(shí)現(xiàn)有效預(yù)算管理的必要條件。財(cái)務(wù)系統(tǒng)和業(yè)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，預(yù)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不統(tǒng)一、不完善，影響預(yù)算執(zhí)行分析效率。

（二）強(qiáng)化全員預(yù)算管理意識(shí)

部分醫(yī)院管理人員對(duì)全面預(yù)算管理理念和方法的認(rèn)識(shí)仍然不夠深入，部分普通員工對(duì)于全面預(yù)算管理的概念和必要性不夠了解，整體來(lái)說(shuō)對(duì)預(yù)算管理的重要性和緊迫性的認(rèn)知有些許欠缺，在預(yù)算管理中缺乏主觀能動(dòng)性。

（三）進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)

績(jī)效評(píng)價(jià)對(duì)于改進(jìn)預(yù)算各流程質(zhì)量有著至關(guān)重要的作用，各部門應(yīng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況及項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并分析存在的問(wèn)題，嚴(yán)格預(yù)算管理目標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)，提高資金使用效益、合理使用資金，保證醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

近些年，醫(yī)院通過(guò)全面預(yù)算管理提升了運(yùn)營(yíng)管理水平，但仍然需要不斷改進(jìn)和完善。未來(lái)將繼續(xù)著力推進(jìn)信息化建設(shè)，專注人才培養(yǎng)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，把預(yù)算管理從財(cái)務(wù)延伸到業(yè)務(wù)，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供更強(qiáng)有力的支撐。

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[第一作者簡(jiǎn)介：王磊（1976—），男，湖北襄陽(yáng)人，漢族，碩士，國(guó)家衛(wèi)生健康委經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)軍人才，高級(jí)會(huì)計(jì)師，研究方向：醫(yī)院預(yù)算管理、運(yùn)營(yíng)管理、績(jī)效管理等。]

（責(zé)編：若佳）