梁悅 鄧惠

作者簡介：梁悅，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：急危重癥救治。

【摘要】目的 研究替格瑞洛配合急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療對急性心肌梗死患者心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級、心肌損傷因子水平的影響，并分析其安全性。方法 回顧性分析2021年8月至2023年8月期間玉林市第二人民醫(yī)院收治的40例急性心肌梗死患者的臨床資料，根據(jù)不同治療方法將患者分為A組（20例，氯吡格雷配合急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)）與B組（20例，替格瑞洛配合急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)），術(shù)后均治療并觀察3個月。比較兩組患者臨床療效，治療前、治療3個月后TIMI血流分級，治療前、治療5 d后心肌損傷因子水平，以及治療3個月后心血管不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 治療后B組患者臨床總有效率高于A組；與治療前比，兩組患者治療3個月后TIMI血流分級均升高，B組高于A組，治療5 d后血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（cTnI）水平均降低，B組均低于A組；與A組比，B組患者不良事件總發(fā)生率降低（均P<0.05）。結(jié)論 與氯吡格雷配合急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)相比，替格瑞洛配合急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療急性心肌梗死患者，更能改善冠狀動脈血流分級，減輕心肌損傷，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死 ; 替格瑞洛 ; 氯吡格雷 ; 急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù) ; 血流分級 ; 心肌損傷

【中圖分類號】R542.2+2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.06.0142.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.045

急性心肌梗死是一種嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病，具有發(fā)病急、致死性強(qiáng)等特點(diǎn)，會造成急性缺氧、缺血，導(dǎo)致心肌損傷，可能與吸煙、飲酒、劇烈情緒激動等有關(guān)。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)是治療心肌梗死的常用手段，可疏通患者冠狀動脈血流，緩解臨床癥狀，但該手術(shù)術(shù)后還易再損傷冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞，因此，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后需進(jìn)行抗血栓治療[1]。目前臨床上常用的抗血小板藥物是氯吡格雷，該藥物經(jīng)體內(nèi)代謝生成能特異性靶向二磷酸腺苷（ADP）受體的有效組分，且是不可逆的；

24 h內(nèi)，血小板的抑制率可達(dá)到70%～80%，3～7 d內(nèi)可達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，撤藥后5～7 d血小板抑制及出血時間逐步恢復(fù)至基線水平，但其應(yīng)用后有一定的不良反應(yīng)，且有些維生素類藥物和氯吡格雷之間存在藥物相互作用，會影響到療效[2]。替格瑞洛是ADP受體新一代抑制劑，與氯吡格雷相比，替格瑞洛是通過對血小板ADP受體亞基12發(fā)揮作用，無需經(jīng)肝轉(zhuǎn)換[3]。基于此，本研究將分析替格瑞洛配合急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療急性心肌梗死的臨床療效及對不良事件的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年8月至2023年8月期間玉林市第二人民醫(yī)院收治的40例急性心肌梗死患者的臨床資料，根據(jù)不同治療方法將患者分為A組（20例）

與B組（20例）。A組患者中男性13例，女性7例；年齡45～75歲，平均（62.15±10.26）歲；發(fā)病時間1～10 h，平均（3.52±1.25）h。B組患者中男性12例，女性

8例；年齡46～73歲，平均（62.42±10.01）歲；發(fā)病時間1～10 h，平均（3.61±1.33） h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵具有經(jīng)皮冠脈介入術(shù)手術(shù)指征；⑶對氯吡格雷、替格瑞洛無過敏現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患有擴(kuò)張型心肌??；⑵并發(fā)心、肺功能衰竭，需要使用呼吸機(jī)治療；⑶出血危險性高、凝血功能不全等；⑷伴有嚴(yán)重肝、腎損害。本研究經(jīng)玉林市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)與治療方法 A組患者實(shí)施氯吡格雷配合急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)方案治療，具體方式為：術(shù)前待患者進(jìn)入導(dǎo)管室后，即刻進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓、血氧飽和度等常規(guī)生命體征，對出現(xiàn)的心律不齊、缺氧等情況進(jìn)行及時處理；快速建立靜脈通路，在急性心肌梗死早期，無論有無并發(fā)癥，均需給予鼻腔給氧；對排尿困難者，需留置導(dǎo)尿管。術(shù)前口服300 mg阿司匹林腸溶片（舒泰神生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43021814，規(guī)格：50 mg/片）及300 mg硫酸氫氯吡格雷片（北京四環(huán)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213840，規(guī)格：75 mg/片）。之后開展經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療，患者取平臥位，通過橈動脈進(jìn)行穿刺，將血管鞘插入，并給予肝素鈉注射液（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022051，規(guī)格：2 mL∶12 500 U）100 U/kg體質(zhì)量靜脈注射，抗凝，維持肝素化。指引導(dǎo)管通過血管鞘伸入并進(jìn)入冠脈的開口處，導(dǎo)絲通過導(dǎo)管進(jìn)入冠脈，穿過狹窄病灶到達(dá)冠脈遠(yuǎn)端，球囊沿著微導(dǎo)絲進(jìn)入，開始擴(kuò)張。經(jīng)擴(kuò)張后，將支架置于狹窄處，并根據(jù)擴(kuò)張時的脹大程度，對其進(jìn)行適度的后擴(kuò)張，使其貼壁狀態(tài)達(dá)到最優(yōu)的效果。術(shù)后開始接受氯吡格雷口服治療，75 mg/次，1次/d；阿司匹林100 mg/次，1次/d。如果患者應(yīng)用藥物后有大量出血，可以立即停藥，治療

3個月。

B組則采用替格瑞洛配合急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療，急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)與A組的實(shí)施方式一樣，將A組術(shù)前給予氯吡格雷的方案換為180 mg的替格瑞洛片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183320，規(guī)格：90 mg/片），術(shù)后氯吡格雷更換為90 mg/次的替格瑞洛，2次/d，其余給藥方式均與A組相同，治療

3個月。兩組患者急救成功待生命體征穩(wěn)定后可送入普通病房救治，在治療過程中均給予患者對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。顯效：心電圖顯示ST段抬高2 h內(nèi)回降>70%，胸悶、胸痛、瀕死感等癥狀在2 h內(nèi)基本消失；有效：心電圖顯示ST段抬高2 h內(nèi)回降>50%～70%，胸悶、胸痛、瀕死感等癥狀在2～8 h內(nèi)消失；無效：心電圖顯示ST段抬高2 h內(nèi)回降≤50%，8 h后，仍有較強(qiáng)烈的胸悶、胸痛、瀕死感等癥狀[4]，總有效率=[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。⑵血流情況。對兩組患者治療前、治療3個月后的心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級進(jìn)行比較，TIMI血流分級根據(jù)冠狀動脈造影劑的充盈程度和殘留時間，將其劃分為0～3級，0級表示冠狀動脈完全閉塞，1級表示血液傳導(dǎo)十分有限且無法到達(dá)冠脈遠(yuǎn)端血管，2級表示血流傳導(dǎo)速度相對較慢但可以達(dá)到遠(yuǎn)端血管，3級表示正常血流狀態(tài)[5]。⑶心肌損傷因子。于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，取患者治療前、治療5 d后肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min速率離心10 min，取上層血清，采用全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)有限公司，型號：AU5800）進(jìn)行檢驗(yàn)，采用免疫抑制法檢測血清肌酸激酶同工酶（CK-MB），采用酶聯(lián)免疫法檢測血清肌鈣蛋白（cTnI）。⑷心血管不良事件。統(tǒng)計(jì)患者急性支架內(nèi)血栓形成、再發(fā)心肌梗死、急性左心力衰竭等發(fā)生情況。不良事件總發(fā)生率等于各項(xiàng)不良事件發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對 t檢驗(yàn)。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療后B組患者臨床總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流分級及心肌損傷因子比較 與治療前比，兩組患者治療3個月后TIMI血流分級均升高，B組高于A組，治療5 d后兩組患者血清CK-MB、cTnI水平降低，B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者心血管不良事件情況比較 與A組比，B組患者不良事件總發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

急性心肌梗死是一類嚴(yán)重的急性心血管疾病，其發(fā)病機(jī)制主要為持續(xù)缺血、缺氧導(dǎo)致的心肌壞死，該疾病對心血管、呼吸和消化系統(tǒng)的功能都會造成很大的影響，最終易導(dǎo)致患者的死亡。當(dāng)前，急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療是一種有效治療手段，雖然能夠有效改善患者的心肌血流灌注，但其屬于有創(chuàng)的治療方法，在經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療中，很容易發(fā)生支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄、冠狀動脈穿孔等并發(fā)癥。其中，支架內(nèi)狹窄最為常見，其易引起支架內(nèi)狹窄，嚴(yán)重影響療效，因此，在經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療中配合一定的抗血小板藥物治療十分有必要。氯吡格雷可以起到防治心肌梗死、缺血性腦血栓、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生及進(jìn)展的效果，但同時也會出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，如腹痛、腹瀉、消化道出血、血小板明顯減少等，預(yù)后效果還有待提高[6]。

替格瑞洛為環(huán)戊三氮唑嘧啶（CPTP）的衍生物，其主要代謝物均可與血小板ADP受體亞基12結(jié)合，抑制其下游信號通路，阻礙血小板激活。有研究顯示，替格瑞洛在180 mg負(fù)荷劑量給藥30 min后，其對血小板聚集的平均抑制率為40%，2～4 h可達(dá)90%峰值，且持續(xù)時間為2～8 h [7]。此外，替格瑞洛的代謝途徑以肝臟為主，替格瑞洛和其有效代謝物在尿中的回收率較低，有效代謝物會通過膽汁排出，因此藥物安全性可以得到保障。本研究結(jié)果顯示，與A組比，B組患者臨床總有效率升高，不良事件總發(fā)生率降低，這提示替格瑞洛配合急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療急性心肌梗死患者，其療效顯著，且藥物安全性較高，患者預(yù)后良好。

急性心肌梗死主要是由于患者血管內(nèi)不穩(wěn)定斑塊的糜爛破裂，繼發(fā)引起血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈的阻塞，進(jìn)一步損傷心肌，正常人體內(nèi)含有3種同工酶，其中CK-MB在心肌中的含量較高，當(dāng)患者心肌損傷時，CK-MB會增高，可反映心肌梗死的面積越大；心肌肌鈣蛋白（cTn）是一種調(diào)控心肌肌肉收縮的蛋白，cTnI是其中的一種亞型，具有很高的靈敏度和特異性，是心肌損傷、心肌壞死的標(biāo)志，也是心肌梗死的一種早期診斷指標(biāo)，可以檢出非常微小的心肌損傷，與其他生物標(biāo)記物比較，cTnI在急性心肌梗死早期診斷及風(fēng)險分層中有較高的應(yīng)用價值，其水平升高與疾病嚴(yán)重程度成正比[8]。替格瑞洛可以一定程度上彌補(bǔ)氯吡格雷的不足，不存在信號傳導(dǎo)和群體構(gòu)象變化，當(dāng)患者停用藥物后，其血小板仍可促進(jìn)相關(guān)功能的恢復(fù)，并且可以降低心肌損害，提高心肌血流，從而更好地保護(hù)心肌細(xì)胞，預(yù)防心肌損傷程度加重，極大程度地促進(jìn)了心臟收縮和舒張功能的恢復(fù)；同時，替格瑞洛可以疏通梗塞的血管，使患者的心肌得到恢復(fù)，從而挽救壞死心肌[9]。此外，替格瑞洛屬于具有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的藥物，具有抑制血管的收縮效應(yīng)，從而能夠有效擴(kuò)張血管，增加血流量，進(jìn)一步提高冠狀動脈血流分級[10]。本研究結(jié)果顯示，與A組比，B組TIMI血流分級升高，血清CK-MB、cTnI水平降低，提示替格瑞洛配合急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療急性心肌梗死患者，可改善血流情況，減輕心肌損傷。

綜上，與氯吡格雷配合急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)相比，在急性心肌梗死中采用替格瑞洛配合急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療具有顯著的優(yōu)越性，能夠有效預(yù)防不良事件的發(fā)生，改善心肌損傷情況以及冠狀動脈血流分級，從而有利于促進(jìn)病情恢復(fù)，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

汪桂芳， 謝金濤， 張文靜， 等. 替羅非班聯(lián)合替格瑞洛在急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中的應(yīng)用效果研究[J]. 長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2023， 39（6）： 674-677.

韓娟娟， 王永傳， 賈瓊， 等. 阿司匹林聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷在腦梗死中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)， 2022， 7（15）： 195-198.

張燕妮. 急性心肌梗死患者實(shí)施替格瑞洛配合急診經(jīng)皮冠狀動脈介入的治療效果探究[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2023， 27（32）： 52-54.

中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會， 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管病專業(yè)委員會， 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會， 等. 急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2018， 38（3）： 272-284.

龔肖麗， 呂新湖， 米杰， 等. 替羅非班對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后血小板活化功能、TIMI血流分級及心肌梗死面積的影響[J]. 河北醫(yī)藥， 2016， 38（9）： 1330-1332.

盧鳳翔. 鹽酸替羅非班聯(lián)合氯吡格雷應(yīng)用在行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性非ST段抬高型心肌梗死中的效果探討[J]. 醫(yī)藥前沿， 2020， 10（29）： 128-129.

葉菁， 陳燕， 曾澤宇， 等. 出血高危老年急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)術(shù)后小劑量替格瑞洛抗血小板聚集療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥， 2023， 63（16）： 77-79.

欒學(xué)冰， 馬亮. 重組人尿激酶原聯(lián)合替格瑞洛對急性心肌梗死經(jīng)皮冠脈介入術(shù)患者的療效及對心肌損傷標(biāo)志物及無復(fù)流率的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)， 2023， 44（4）： 1011-1015.

陳鉆， 王志華. 替格瑞洛對急性心肌梗死急診PCI圍術(shù)期抗血小板效率的研究[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2020， 36（10）： 1349-1353.

阮一， 何瑤， 楊嘯， 等. 替格瑞洛對急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療效果及血清CRP、cTnI、CK-MB水平的影響[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2017， 17（33）： 6527-6530.