作者簡(jiǎn)介：劉濤，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：急診內(nèi)科常見病、多發(fā)病。

【摘要】目的 探討替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)急性心肌梗死患者心肌灌注、心功能及炎癥反應(yīng)的影響，為該疾病的治療提供有效依據(jù)。方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將2021年6月至2023年6月期間淮安市淮安醫(yī)院收治的78例急性心肌梗死患者分為對(duì)照組和觀察組，各39例，所有患者均于院內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療。對(duì)照組患者于圍術(shù)期接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，觀察組患者于圍術(shù)期接受阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療，所有患者均持續(xù)治療3個(gè)月。比較兩組患者心肌灌注情況及術(shù)后2 h ST段回落率，術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月冠脈血流、心功能指標(biāo)及炎癥因子水平，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后3個(gè)月心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)為0級(jí)占比降低，Ⅲ級(jí)占比升高；觀察組術(shù)后2 h ST段回落率高于對(duì)照組（均P<0.05），兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月TIMI血流分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者收縮期血流峰值（SPV）、舒張期血流峰值（DPV）水平均升高，觀察組較對(duì)照組更高；兩組患者左心室舒張末徑（LVDEd）、左心室收縮末徑（LVSEd）及血清白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）、可溶性CD40配體（sCD40L）水平均降低，觀察組較對(duì)照組更低（均P<0.05）；對(duì)照組對(duì)比觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率[17.95%（7/39）對(duì)比7.69%（3/39）]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 急性心肌梗死患者介入治療期間以替格瑞洛治療，較氯呲格雷對(duì)改善心肌灌注及冠脈血流，恢復(fù)心功能、降低炎癥反應(yīng)方面更有效，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死 ; 替格瑞洛 ; 氯吡格雷 ; 阿司匹林 ; 心肌灌注 ; 心功能 ; 炎癥反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R542.2+2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2096-3718.2024.06.0041.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.06.014

急性心肌梗死指冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)急性阻塞，導(dǎo)致心臟缺乏血液供應(yīng)引發(fā)心肌壞死、心臟功能受損的一種急性病癥。國(guó)內(nèi)臨床針對(duì)該疾病的首要治療目的為及時(shí)疏通阻塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)缺血、缺氧心肌功能。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）可有效改善患者預(yù)后，但其手術(shù)前后的抗血小板治療是保證手術(shù)成功及降低支架內(nèi)血栓發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[1]。阿司匹林是臨床常用抗凝藥物，其能夠抑制阻塞血管的血栓形成或血栓面積的進(jìn)一步增大；氯吡格雷是一種血小板拮抗劑，能夠有效抑制血小板聚集，其常與阿司匹林合并用于急性心肌梗死PCI的抗血小板治療，然而兩種藥物會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性代謝酶，導(dǎo)致氯呲格雷的吸收及代謝受到不良影響，難以達(dá)成預(yù)期治療目標(biāo)[2]。替格瑞洛是一種血小板聚集抑制劑，能夠阻斷信號(hào)傳導(dǎo)和血小板活化，起效快且無需經(jīng)肝臟代謝[3]。本研究選取78例急性心肌梗死患者開展研究，旨在對(duì)比替格瑞洛與氯吡格雷治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2021年6月至2023年6月期間淮安市淮安醫(yī)院收治的78例急性心肌梗死患者分兩組，各39例。對(duì)照組患者梗死部位：前壁10例，下壁12例，前間壁7例，右室10例；年齡37～61歲，平均（48.78±5.46）歲；男性19例，女性20例。觀察組患者梗死部位：前壁9例，下壁12例，前間壁8例，右室10例；年齡38～62歲，平均（48.85±5.37）歲；男性

21例，女性18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》 [4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵均于院內(nèi)接受PCI術(shù)介入治療；⑶心電圖檢查結(jié)果至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴肝、腎功能障礙；⑵合并先天性心臟?。虎钦J(rèn)知障礙；⑷合并惡性腫瘤?；窗彩谢窗册t(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)針對(duì)本研究用藥方案及相關(guān)安全性詳細(xì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者入院后均接受常規(guī)對(duì)癥治療，包括吸氧、服用β受體阻滯劑、舌下含服硝酸甘油鎮(zhèn)痛，服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶機(jī)制劑降壓，監(jiān)測(cè)患者心率、血壓及血氧飽和度等，確認(rèn)患者符合手術(shù)指征后，由淮安市淮安醫(yī)院同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行PCI治療。對(duì)照組治療方案：阿司匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051，規(guī)格：100 mg/片）+硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203616，規(guī)格：75 mg/片），患者術(shù)前超負(fù)荷量口服氯吡格雷600 mg及阿司匹林300 mg，術(shù)后氯呲格雷用量為75 mg/次，1次/d，阿司匹林用量為100 mg/次，1次/d。觀察組治療方案：阿司匹林+替格瑞洛片（上海匯倫江蘇藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193252，規(guī)格：90 mg/片），患者術(shù)前超負(fù)荷量口服180 mg替格瑞洛與300 mg阿司匹林，術(shù)后替格瑞洛用量為90 mg/次，

2次/d，阿司匹林用量為100 mg/次，1次/d。兩組患者均治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴心肌灌注及術(shù)后2 h ST段回落率：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月行冠脈造影，并對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）分級(jí)[5]，具體而言：分級(jí)判斷由兩名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的心臟病專科醫(yī)師進(jìn)行，0級(jí)：閉塞血管遠(yuǎn)端無血流，無造影劑灌注；Ⅰ級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端未完全充盈，可使部分造影劑通過；Ⅱ級(jí)：冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端可在>3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完全充盈，但顯影慢且消除慢；Ⅲ級(jí)：冠狀動(dòng)脈能夠迅速且完全的充盈與消除；于術(shù)前、術(shù)后2 h進(jìn)行心電圖檢查，檢測(cè)急性前壁心肌梗死和急性非前壁心肌梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并取相應(yīng)部位ST段最高導(dǎo)聯(lián)計(jì)算術(shù)后2 h ST回落率。[（術(shù)前ST段抬高值－術(shù)后ST段抬高值）/術(shù)前ST段抬高值]×100%=ST回落率。⑵冠脈血流及心功能：于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月以彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：P60 Exp型）檢測(cè)收縮期血流峰值（SPV）、舒張期血流峰值（DPV）、左心室舒張末徑（LVDEd）、左心室收縮末徑（LVSEd）。⑶炎癥因子：分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月取兩組患者空腹靜脈血（5 mL），以3 000 r/min離心10 min，取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-18（IL-18）、可溶性CD40配體（sCD40L）。⑷不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組治療期間心力衰竭、心絞痛、呼吸困難、心源性休克、輕中度出血等發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心肌灌注情況及術(shù)后2 h ST段回落率比較 與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后3個(gè)月TIMI血流分級(jí)為

0級(jí)占比降低，Ⅲ級(jí)占比升高；觀察組術(shù)后2 h ST段回落率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組TIMI血流分級(jí)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者冠脈血流及心功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組SPV、DPV均升高，觀察組較對(duì)照組均更高；LVDEd、LVSEd均降低，觀察組較對(duì)照組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子比較 與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組炎癥因子水平均降低，觀察組較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組對(duì)比觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率[17.95%（7/39）對(duì)比7.69%（3/39）]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

PCI術(shù)圍術(shù)期階段為血栓事件高發(fā)期，術(shù)式的有創(chuàng)性操作及導(dǎo)管、血管內(nèi)皮表面的接觸均可誘發(fā)內(nèi)/外源性凝血系統(tǒng)的激活，因此PCI手術(shù)前后的抗凝藥物應(yīng)用是療效與安全保障的關(guān)鍵。阿司匹林是臨床常見非甾體抗炎藥，但其也能夠通過抑制氧化酶以阻斷血栓素A2的合成，從而抑制血小板凝聚和血栓形成；氯呲格雷能夠抑制血小板內(nèi)鈣離子內(nèi)流，以防止血栓形成，常與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用以抑制血小板聚集，但臨床部分患者易導(dǎo)致血小板反應(yīng)性增高，增加了不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。

替格瑞洛可通過抑制血小板表面的受體，進(jìn)而抑制血小板的聚集，且其作為一種非前體活性藥物，服用后吸收即可直接起到抗血栓作用[7]。通過對(duì)比分析兩組心肌灌注、冠脈血流及心功能指標(biāo)變化發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月TIMI血流分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后2 h ST段回落率高于對(duì)照組；觀察組術(shù)后3個(gè)月SPV、DPV水平均高于對(duì)照組，LVDEd、LVSEd均水平低于對(duì)照組，這表明急性心肌梗死患者以替格瑞洛加以治療可在一定程度上改善心肌灌注，并提高冠脈血流，恢復(fù)心功能水平。分析其原因，可能是由于替格瑞洛除能夠抑制血小板凝聚外，亦能夠阻斷血管緊張素Ⅱ?qū)ρ艿氖湛s作用，從而擴(kuò)張血管，增加血流量，改善心肌再灌注，減輕心臟負(fù)擔(dān)，促使心臟功能得以改善；而氯呲格雷需經(jīng)過肝臟代謝才能被激活，急性心肌梗死患者由于代謝功能受到損傷，導(dǎo)致藥物起效慢，加之其藥效作用時(shí)間短，治療效果相對(duì)較差[8]。

IL-8能夠趨化和激活中性粒細(xì)胞，從而參與由中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的組織損傷，在急性心肌梗死中，其水平升高代表炎癥反應(yīng)加重；IL-18主要由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，屬于一種促炎細(xì)胞因子，其水平升高代表炎癥反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展；sCD40L在機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)中占具有重要地位，當(dāng)機(jī)體存在炎癥反應(yīng)時(shí)，其水平會(huì)迅速提高[9]。通過觀察兩組炎癥因子變化情況及安全性分析發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3個(gè)月血清IL-8、IL-18、sCD40L均較對(duì)照組更低 ；兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明急性心肌梗死患者以替格瑞洛加以治療可降低炎癥反應(yīng)，且安全性良好。分析其原因，一方面是由于替格瑞洛能夠抑制血小板激活過程中炎癥物質(zhì)的釋放，另一方面相較于氯呲格雷，替格瑞洛對(duì)于P2Y12受體的拮抗作用更為明顯，而P2Y12受體常分布于炎癥細(xì)胞因子表面，因此其在抗血小板聚集的同時(shí)亦能夠發(fā)揮良好的抗炎作用[10]。

綜上，急性心肌梗死患者介入治療期間以替格瑞洛治療，較氯呲格雷對(duì)改善心肌灌注及冠脈血流，恢復(fù)心功能，降低炎癥反應(yīng)方面更有效，且安全性良好。但本研究存在不足之處，本次所選病例較少，且未進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，對(duì)其遠(yuǎn)期療效認(rèn)知不足，仍需進(jìn)一步開展深入研究。

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