喬元茵 李燁 張靖

宮頸癌是女性常見(jiàn)的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤, 也是女性惡性腫瘤死亡的主要原因之一, 其在女性癌癥死亡率中排名第2。據(jù)中國(guó)2020 年數(shù)據(jù)顯示, 約有12.53 萬(wàn)例新診斷為宮頸癌患者, 其中4.52 萬(wàn)例宮頸癌患者因此而死亡, 且這種趨勢(shì)正在逐年上升［1］。目前,根治手術(shù)是宮頸癌治療的主要方式, 但手術(shù)后患者常常面臨著膀胱功能障礙等問(wèn)題, 患者術(shù)后易發(fā)生尿潴留等并發(fā)癥, 嚴(yán)重影響患者預(yù)后。尿潴留則是最為普遍的并發(fā)癥之一, 其發(fā)生率在2.53%～44.83%, 且這種并發(fā)癥會(huì)增加患者感染風(fēng)險(xiǎn), 同時(shí)阻礙康復(fù)進(jìn)程。宮頸癌患者術(shù)后盆底肌訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)程, 術(shù)后患者盆底肌恢復(fù)情況整體水平不容樂(lè)觀, 這也是患者術(shù)后易發(fā)生盆底功能障礙的主要原因［2］。凱格爾運(yùn)動(dòng)源于美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)明的增強(qiáng)盆底肌肉訓(xùn)練方法,通過(guò)有意識(shí)地收縮、放松陰道及肛門周圍肌肉, 能促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù), 有效提高患者控制排尿的能力,從而緩解尿潴留問(wèn)題［3］。本研究旨在探討個(gè)體化凱格爾運(yùn)動(dòng)對(duì)術(shù)后患者盆底肌鍛煉的影響, 以幫助患者恢復(fù)膀胱功能, 并提高生活質(zhì)量。作者對(duì)此進(jìn)行研究, 見(jiàn)研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年1 月～2023 年1 月大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團(tuán))婦科二病房收治的60 例宮頸癌術(shù)后患者, 隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組, 每組30 例。對(duì)照組患者年齡30～67 歲, 平均年齡(51.12±7.21)歲。試驗(yàn)組患者年齡30～68 歲, 平均年齡(52.15±7.39)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 兩組年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《癌癥診治指南》中關(guān)于宮頸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn), 患者經(jīng)術(shù)前組織活檢證實(shí)為宮頸癌, 預(yù)計(jì)術(shù)后生存期＞1 年, 有明確的手術(shù)治療指征；②患者全身重要器官基本無(wú)功能障礙, 宮頸癌無(wú)轉(zhuǎn)移, 無(wú)手術(shù)禁忌證, 有完整的臨床數(shù)據(jù)；③無(wú)泌尿系統(tǒng)感染患者；④患者沒(méi)有認(rèn)知障礙, 能夠很好地溝通, 且已知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受放化療的癌癥患者；②患有語(yǔ)言障礙或精神障礙患者；③伴有乙型肝炎等傳染病患者；④小學(xué)以下教育水平患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采取臨床常規(guī)恢復(fù)治療。如術(shù)前、術(shù)后為宮頸癌患者提供心理康復(fù)指導(dǎo), 緩解患者心理壓力；加強(qiáng)宮頸癌患者術(shù)后恢復(fù), 防止患者尿路感染, 及時(shí)觀察記錄宮頸癌患者尿色；指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后膀胱功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后保持宮頸癌患者導(dǎo)尿管通暢, 防止導(dǎo)尿管折彎, 觀察并記錄尿量, 及時(shí)將尿液倒在尿袋中, 尿袋高度保持在膀胱高度以下, 每天更換引流袋；指導(dǎo)患者每天保持尿量＞50 ml/h, 讓患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練, 夾緊導(dǎo)管, 在患者感到有小便欲望時(shí)打開(kāi), 對(duì)膀胱進(jìn)行充盈和排空試驗(yàn)；對(duì)會(huì)陰進(jìn)行擦洗消毒, 保持會(huì)陰清潔干燥, 并通過(guò)講解對(duì)家人進(jìn)行健康指導(dǎo)。

1.3.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取個(gè)體化凱格爾運(yùn)動(dòng)?；颊呷朐杭纯山邮芤龑?dǎo)培訓(xùn)。通常在手術(shù)前向患者充分解釋凱格爾運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容, 為患者播放訓(xùn)練視頻,并對(duì)患者訓(xùn)練動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)：患者平躺并稍微分開(kāi)下肢, 用力收縮并抬起肛門, 夾緊并閉合陰道和肛門, 保持盆底肌肉收縮后慢慢放松。整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程中患者照常呼吸, 并保持患者身體其他部位的放松。具體的鍛煉方法：患者可以使用躺著、坐著等姿勢(shì)進(jìn)行練習(xí),使患者雙腿彎曲, 收縮臀部肌肉, 緊緊閉合尿道和肛門, 并保證患者臀部肌肉緊緊收縮, 盆底肌肉處于收縮狀態(tài), 5 s 后慢慢放松, 間隔后重復(fù)此動(dòng)作；保持盆底肌肉收縮5 s 后慢慢放松, 重復(fù)收縮, 練習(xí)20 次/組。每天早上3 次, 下午2 次, 在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中保持穩(wěn)定的呼吸, 以避免腹部和大腿內(nèi)側(cè)肌肉收縮。如果用手觸摸腹部并感到緊繃, 則表明個(gè)體化凱格爾運(yùn)動(dòng)方法不正確, 待患者術(shù)后生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行周期訓(xùn)練。臨床應(yīng)根據(jù)患者的身體素質(zhì)調(diào)整訓(xùn)練周期和頻率, 并提供個(gè)體化指導(dǎo), 以患者不感疲勞或出汗為宜。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)后切口疼痛程度、膀胱功能及舒適度。

1.4.1 膀胱功能比較 一級(jí)為患者膀胱功能良好, 殘余尿量＜50 ml；二級(jí)為患者膀胱功能稍差, 殘余尿量在50～100 ml；三級(jí)為患者膀胱功能較差, 殘余尿量＞100 ml；四級(jí)為患者膀胱功能未恢復(fù), 拔尿管后經(jīng)處理仍無(wú)法自主排尿。

1.4.2 舒適度比較 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估, 在紙上畫一條10 cm 的橫線, 并等分劃分為10 份。橫線的左端為0 分, 表示患者極其舒適；右端為10 分, 表示患者極度不舒適；中間部分0～10 代表不同程度舒適度, 指導(dǎo)患者跟隨自我意識(shí)感受在橫線上做記號(hào), 代表患者感知舒適的程度。舒適度：患者無(wú)任何不適為0 分；患者存在輕度不適為1～3 分；患者存在中度不適為4～7 分；患者存在重度不適為8～10 分。評(píng)分越高代表患者越感到不舒適。

1.4.3 疼痛程度 采用VAS 評(píng)估患者疼痛程度, 評(píng)分0 分為患者無(wú)疼痛；評(píng)分1～3 分為患者存在輕度疼痛；評(píng)分4～6 分為患者存在中度疼痛；評(píng)分7～10 分為患者存在重度疼痛。評(píng)分越高代表疼痛程度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選取SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口疼痛程度比較 試驗(yàn)組患者術(shù)后切口疼痛程度優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組切口疼痛程度比較［n(%)］

2.2 兩組膀胱功能比較 試驗(yàn)組患者膀胱功能優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組膀胱功能比較［n(%)］

2.3 兩組舒適度比較 試驗(yàn)組患者舒適度優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組舒適度比較［n(%)］

3 討論

根治性手術(shù)切除是治療宮頸癌的主要方法, 但不可避免地會(huì)影響膀胱的正常功能, 并導(dǎo)致術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥。相關(guān)研究表明, 宮頸癌手術(shù)后尿潴留在臨床上較為常見(jiàn), 宮頸癌根治術(shù)后患者尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)73%～87%［4］, 這也是增加患者痛苦及降低患者生活質(zhì)量的原因之一, 其原因與宮頸癌根治術(shù)后導(dǎo)致患者膀胱神經(jīng)和盆底支持組織的手術(shù)損傷有關(guān), 手術(shù)切除子宮旁組織會(huì)導(dǎo)致患者盆腔損傷, 膀胱由于缺乏支撐而導(dǎo)致其底部與尿道形成狹窄的角度, 導(dǎo)致患者排尿阻力增加, 此外長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管會(huì)影響患者逼尿肌及尿道的生理環(huán)境, 從而加重尿潴留, 由于術(shù)后尿潴留會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生很大影響, 因此臨床應(yīng)密切關(guān)注患者術(shù)后并發(fā)癥［5］。目前治療術(shù)后尿潴留的傳統(tǒng)方法是凱格爾運(yùn)動(dòng), 其具有簡(jiǎn)單實(shí)用的特點(diǎn), 可以調(diào)節(jié)患者盆底肌肉收縮功能, 促進(jìn)患者盆底肌肉有節(jié)奏收縮的同時(shí), 增強(qiáng)患者尿道括約肌的張力, 協(xié)調(diào)外陰收縮功能, 改善骨盆微循環(huán), 促進(jìn)逼尿肌的收縮, 糾正逼尿肌之間的協(xié)調(diào)障礙。通過(guò)訓(xùn)練“凱格爾肌”來(lái)增強(qiáng)排尿行為, 該運(yùn)動(dòng)需要患者準(zhǔn)確識(shí)別盆底肌肉, 在沒(méi)有適當(dāng)指導(dǎo)的情況下, 大多凱格爾運(yùn)動(dòng)是不標(biāo)準(zhǔn)的。由于患者負(fù)面情緒及根治性手術(shù)創(chuàng)傷加劇其痛苦體驗(yàn), 導(dǎo)致盆底肌肉鍛煉自我效能感相對(duì)較低。凱格爾運(yùn)動(dòng)是1940 年代阿諾德·凱格爾首創(chuàng)的會(huì)陰收縮運(yùn)動(dòng), 個(gè)體化凱格爾運(yùn)動(dòng)作為一種無(wú)創(chuàng)手術(shù), 術(shù)后患者可以進(jìn)行早期的自主訓(xùn)練, 以充分利用宮頸癌術(shù)后患者主觀能動(dòng)性。個(gè)體化凱格爾運(yùn)動(dòng)被廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域,以促進(jìn)宮頸癌術(shù)后患者盆底功能的恢復(fù)。臨床對(duì)宮頸癌術(shù)后患者實(shí)施凱格爾運(yùn)動(dòng)干預(yù)［6］。臨床根據(jù)患者的身體狀況, 實(shí)施不同頻率的凱格爾運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練, 從而提高患者的依從性［7］。排尿是人類一種有意識(shí)的受控行為,需要特定的環(huán)境滿足這種隱私生理需求, 由于留置管道等限制, 術(shù)后癌癥患者在自主活動(dòng)中的主動(dòng)性受到影響, 由于身體疲勞等個(gè)人因素引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮, 自主神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)法自主收縮, 導(dǎo)致尿潴留, 這些行為不利于患者術(shù)后的恢復(fù)［8］。研究表明, 個(gè)體化凱格爾運(yùn)動(dòng)不僅涉及復(fù)雜的神經(jīng)和肌肉協(xié)調(diào)。本研究將個(gè)體化凱格爾訓(xùn)練應(yīng)用于癌癥術(shù)后患者, 通過(guò)加強(qiáng)個(gè)體化凱格爾運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練患者的括約肌, 加強(qiáng)患者排尿訓(xùn)練,加強(qiáng)膀胱功能反射性排尿, 消除對(duì)導(dǎo)尿管的依賴［9,10］。結(jié)果表明, 凱格爾運(yùn)動(dòng)能有效恢復(fù)宮頸癌術(shù)后患者術(shù)后膀胱功能, 尿潴留發(fā)生率下降。臨床研究還發(fā)現(xiàn), 通過(guò)個(gè)體化的凱格爾運(yùn)動(dòng)可以實(shí)現(xiàn)宮頸癌術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)。本研究以凱格爾訓(xùn)練幫助宮頸癌術(shù)后患者培養(yǎng)自主排尿意識(shí), 同時(shí)訓(xùn)練盆底肌肉力量。結(jié)果顯示, 宮頸癌術(shù)后患者膀胱功能恢復(fù)良好, 尿潴留的發(fā)生率下降, 患者自主排尿的成功率提高, 殘余尿量顯著減少。在這項(xiàng)研究中, 凱格爾運(yùn)動(dòng)不是侵入性操作, 且方法簡(jiǎn)單易學(xué)。宮頸癌術(shù)后患者可以充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性, 具有較強(qiáng)的實(shí)用性。

綜上所述, 采取個(gè)體化凱格爾運(yùn)動(dòng)對(duì)宮頸癌術(shù)后患者進(jìn)行訓(xùn)練效果顯著, 可改善患者功能狀態(tài)及臨床癥狀, 值得推廣。