羅世俐 徐勢(shì)進(jìn) 劉媛媛

中等長度導(dǎo)管置管是將中等長度導(dǎo)管經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)前臂肘窩處上下兩橫指常規(guī)穿刺或采用超聲引導(dǎo)技術(shù)從上臂置入貴要靜脈、頭靜脈和肱靜脈內(nèi), 導(dǎo)管尖端位置放置在腋靜脈胸段甚至到達(dá)鎖骨下靜脈。經(jīng)過一次穿刺可以滿足住院期間的輸液治療需要, 留置時(shí)間可以長達(dá)1 個(gè)月, 并根據(jù)患者情況適當(dāng)延長, 與中心靜脈留置導(dǎo)管相比價(jià)格低、操作更簡單, 但長期置入中等長度導(dǎo)管會(huì)引起靜脈炎、感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥, 因此置入導(dǎo)管后應(yīng)進(jìn)行鍛煉, 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生［1］。現(xiàn)階段臨床進(jìn)行的康復(fù)治療為常規(guī)輔助功能鍛煉, 通過反復(fù)指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練, 如手握彈力小球等；進(jìn)行穿刺肢體鍛煉, 預(yù)防靜脈血栓、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生。但由于患者自身配合能力參差不齊, 依從能力不強(qiáng), 導(dǎo)致其在臨床上應(yīng)用效果不穩(wěn)定［2］。機(jī)器人手套是一款患者手部運(yùn)動(dòng)康復(fù)的智能設(shè)備, 通過仿生氣動(dòng)人工肌肉驅(qū)使手關(guān)節(jié)活動(dòng), 可以促進(jìn)手部運(yùn)動(dòng)康復(fù), 指導(dǎo)患者帶上機(jī)器人手套, 通過藍(lán)牙連接主機(jī)控制手套, 促使患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng), 進(jìn)行有效的康復(fù)鍛煉［3］。本研究旨在探討常規(guī)輔助功能鍛煉聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人手套對(duì)中等長度導(dǎo)管置管后并發(fā)癥的預(yù)防效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1～12 月經(jīng)本院收治的52 例需進(jìn)行中等長度導(dǎo)管置管的患者, 依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組, 每組26 例。對(duì)照組男性14 例, 女性12 例；年齡27～78 歲, 平均年齡(57.82±10.59)歲。觀察組男性15 例, 女性11 例；年齡26～79 歲, 平均年齡(56.75±10.56)歲。兩組患者一般資料經(jīng)比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中等長度導(dǎo)管使用指征；②無凝血障礙；③留置導(dǎo)管時(shí)間≥7 d；④無精神疾病或認(rèn)知障礙；⑤患者及家屬均簽署知情同意書等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重障礙者；②非初次導(dǎo)管穿刺者；③近期使用抗凝或促凝藥物者；④肢體功能障礙者等。本研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)輔助功能鍛煉, 在置管前進(jìn)行宣教, 發(fā)放置管知識(shí)的宣傳冊(cè), 向患者講解相關(guān)知識(shí), 指導(dǎo)其日常生活中注意事項(xiàng), 對(duì)患者個(gè)體情況進(jìn)行評(píng)估, 評(píng)估符合操作指標(biāo)后進(jìn)行中等長度導(dǎo)管置管,采用單腔三向瓣膜式導(dǎo)管置入貴要靜脈, 置管后記錄置管長度以及觀察患者有無發(fā)生不良反應(yīng)等情況, 置管24 h 后護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉, 給予患者握力球等；指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳松拳運(yùn)動(dòng), 進(jìn)行日?；顒?dòng), 30 次/min, 3 min/組, 3 組/d。對(duì)患者進(jìn)行熱敷, 選用50℃水, 熱敷穿刺點(diǎn)上方2 cm 處, 2 次/d, 連續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。觀察組采用常規(guī)輔助功能鍛煉聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人手套進(jìn)行鍛煉, 在置管24 h 后給患者戴上機(jī)器人手套, 并告知機(jī)器人手套的使用方法, 將機(jī)器人手套與手機(jī)藍(lán)牙相連接, 通過手機(jī)制定每日訓(xùn)練計(jì)劃, 3 次/d,30 min/次。將機(jī)器人手套與手機(jī)中APP 相連接, 記錄患者每日鍛煉情況, 包括鍛煉時(shí)間、鍛煉次數(shù)、鍛煉內(nèi)容等, 設(shè)置手機(jī)彈出提醒, 提醒患者進(jìn)行每日鍛煉,激勵(lì)患者進(jìn)行鍛煉等, 患者自我選擇訓(xùn)練內(nèi)容, 可以將其與游戲結(jié)合, 設(shè)置在線PK 等, 激發(fā)患者進(jìn)行自主運(yùn)動(dòng), 連續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①凝血功能：PT、TT、FIB、D-D, 干預(yù)前后采集兩組患者空腹靜脈血約5 ml,待其凝固后進(jìn)行離心, 轉(zhuǎn)速3000 r/min, 時(shí)間10 min,而后得到血清, 采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定TT、PT、FIB、D-D 水平。②功能訓(xùn)練依從性：干預(yù)后, 根據(jù)患者訪談結(jié)果, 依據(jù)李克特量表(Likert scale)4 級(jí)［4］評(píng)分自制問卷?xiàng)l目, 條目包括鍛煉依從、監(jiān)測(cè)依從、主動(dòng)尋求幫助依從、注意事項(xiàng)依從4 項(xiàng), 每項(xiàng)總分12 分,問卷總分48 分, 分?jǐn)?shù)越高依從性越強(qiáng)。③并發(fā)癥：包括靜脈炎、靜脈血栓、穿刺點(diǎn)局部血腫、穿刺點(diǎn)滲血。康復(fù)過程中依據(jù)靜脈炎量表［5］評(píng)價(jià)有無靜脈炎的發(fā)生,根據(jù)血管彩超明確有無靜脈血栓等發(fā)生, 觀察穿刺部位有無滲血, 判斷有無穿刺點(diǎn)局部血腫的發(fā)生。④滿意度：干預(yù)后, 根據(jù)紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表［6］評(píng)價(jià)兩組患者滿意度, 滿分100 分, 分?jǐn)?shù)越高滿意程度越高, 其中分?jǐn)?shù)＜60 分為不滿意、60～90 分為滿意、＞90 分為非常滿意, 總滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血功能比較 與干預(yù)前比, 干預(yù)后兩組患者血清PT、TT、FIB、D-D 水平均降低, 且觀察組血清TT、FIB、D-D 水平低于對(duì)照組, PT 水平高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者凝血功能比較( ±s)

表1 兩組患者凝血功能比較( ±s)

注：與本組干預(yù)前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) TT(s) PT(s) FIB(g/L) D-D(mg/L)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 26 21.27±4.35 12.54±2.15a 14.61±2.25 7.75±1.13a 5.35±0.64 3.82±0.47a 1.35±0.28 0.73±0.14a觀察組 26 21.31±4.22 9.31±1.21ab 14.54±2.37 11.38±1.22ab 5.42±0.68 2.95±0.34ab 1.38±0.24 0.29±0.05ab t 0.034 6.676 0.148 15.124 0.382 7.647 0.415 15.092 P 0.973 0.000 0.882 0.000 0.704 0.000 0.680 0.000

2.2 兩組患者功能訓(xùn)練依從性比較 干預(yù)后, 觀察組鍛煉依從、監(jiān)測(cè)依從、主動(dòng)尋求幫助依從、注意事項(xiàng)依從評(píng)分及總分均高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者功能訓(xùn)練依從性比較( ±s, 分)

表2 兩組患者功能訓(xùn)練依從性比較( ±s, 分)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 鍛煉依從 監(jiān)測(cè)依從 主動(dòng)尋求幫助依從 注意事項(xiàng)依從 總分對(duì)照組 26 5.47±0.78 3.72±0.47 5.67±0.75 6.57±0.82 21.43±4.54觀察組 26 10.34±1.23a 5.11±0.64a 8.58±1.24a 10.81±1.33a 34.84±3.48a t 17.050 8.926 10.239 13.837 11.954 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)期間, 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比較低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4 兩組患者滿意度比較 干預(yù)后, 觀察組總滿意度與對(duì)照組相比較高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較［n(%)］

3 討論

中等長度導(dǎo)管為外周靜脈置入的中線導(dǎo)管, 也是一種外周靜脈輸液工具, 與經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管以及輸液港相比, 具有成本較低、穿刺速度更快、穿刺成功率更高以及維護(hù)成本較低的優(yōu)點(diǎn), 在臨床治療中用于部分抗生素以及連續(xù)靜脈內(nèi)藥物輸注, 與外周靜脈留置針相比, 可減少反復(fù)靜脈穿刺次數(shù)、穿刺工作量及藥液外滲的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、藥液對(duì)外周血管的刺激, 但其長時(shí)間留置仍會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥, 因此進(jìn)行康復(fù)鍛煉具有重要意義［7-10］。常規(guī)輔助功能鍛煉往往是通過自身自覺進(jìn)行每日康復(fù)鍛煉, 護(hù)理人員經(jīng)過宣教疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)鍛煉內(nèi)容, 指導(dǎo)患者注意事項(xiàng), 但由于每例患者對(duì)疾病知識(shí)接受能力及對(duì)其嚴(yán)重性了解并不相同, 經(jīng)過護(hù)理人員宣教后每例患者能夠自覺做到的康復(fù)內(nèi)容不同, 因此每天進(jìn)行康復(fù)鍛煉頻次不同, 或者不能進(jìn)行有效鍛煉, 導(dǎo)致其最后并發(fā)癥發(fā)生率升高［11］。

康復(fù)機(jī)器人手套是一種手部運(yùn)動(dòng)康復(fù)的智能設(shè)備,主體采用日常手套材質(zhì)的布料, 主動(dòng)端布置柔性傳感器, 采集手指運(yùn)動(dòng)信息, 并將信息傳送至主機(jī)；從動(dòng)段的手套采用線驅(qū)動(dòng)方式, 模仿人體肌肉的驅(qū)動(dòng)方式, 由于其布料為日常材質(zhì), 因此患者穿戴時(shí)并不會(huì)感覺不便, 主動(dòng)端手套的傳感器能準(zhǔn)確捕捉患者健側(cè)每個(gè)手指的運(yùn)動(dòng), 通過無線數(shù)據(jù)傳輸?shù)街鳈C(jī), 再通過控制從動(dòng)手套, 輔助患者穿刺肢體完成同樣的動(dòng)作［12］。并將其與手機(jī)APP 相連接, 通過聯(lián)合游戲進(jìn)行鍛煉, 提高康復(fù)中的趣味性, 增加患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)的主動(dòng)性以及依從性, 患者可以獨(dú)立自主完成康復(fù)訓(xùn)練過程, 康復(fù)的順利性以及完整性可以減少并發(fā)癥的發(fā)生, 提高患者情緒, 以至于提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度［13］。本研究結(jié)果顯示, 干預(yù)后, 觀察組鍛煉依從、監(jiān)測(cè)依從、主動(dòng)尋求幫助依從、注意事項(xiàng)依從評(píng)分及總分均高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)期間, 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比較低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)后, 觀察組總滿意度與對(duì)照組相比較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此表明常規(guī)輔助功能鍛煉聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人手套可以有效提高中等長度導(dǎo)管置管患者的鍛煉依從性、監(jiān)測(cè)依從性、主動(dòng)尋求幫助依從性以及注意事項(xiàng)依從性, 減少并發(fā)癥, 提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度, 與王婷等［14］研究結(jié)果相符。

TT 主要反映的是FIB 轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時(shí)間,TT 延長見于血漿FIB 減低或結(jié)構(gòu)異常, 肝素樣抗凝物質(zhì)增多以及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)時(shí)的FIB 降解產(chǎn)物增多也會(huì)使血漿TT 延長；PT 主要是反映外源性凝血系統(tǒng)的狀況, 是人體凝血系統(tǒng)比較敏感的指標(biāo)之一, PT 延長常見于部分先天凝血因子及FIB 缺乏、后天凝血因子缺乏, PT 縮短常見于血液高凝狀態(tài)或者是血栓性疾病等；FIB 是在肝臟中合成的一種具有凝血功能的蛋白質(zhì), FIB 升高可以促進(jìn)血小板聚集, 使血液呈高凝狀態(tài)；FIB 在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,從而使血液凝固；D-D 是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物, 可以鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶, D-D 水平升高說明體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進(jìn)［15-18］。通過每日機(jī)器人手套康復(fù)鍛煉可以加快肌肉的收縮與舒張, 起到加速泵的作用, 增加心率, 加快體內(nèi)或穿刺側(cè)肢體的動(dòng)脈血液與靜脈血液的回流, 可以減少靜脈血栓等形成［19］。本研究結(jié)果顯示, 觀察組血清TT、FIB、D-D 水平低于對(duì)照組, PT 水平高于對(duì)照組(P＜0.05)。表明常規(guī)輔助功能鍛煉聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人手套可有效改善中等長度導(dǎo)管置管患者的凝血功能,減少靜脈血栓等形成, 與任永春［20］研究結(jié)果相符。

綜上所述, 常規(guī)輔助功能鍛煉聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人手套可有效改善中等長度導(dǎo)管置管患者的凝血功能, 減少靜脈血栓等形成, 提高患者的鍛煉依從性、監(jiān)測(cè)依從性、主動(dòng)尋求幫助依從性以及注意事項(xiàng)依從性, 減少并發(fā)癥, 提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度, 值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。