Effect of acupressure on postoperative pain and knee function in patients with total knee arthroplasty：a Meta-analysis

YANG Jia，QIN LeiDepartment of Nursing，The First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University，Shandong 256600 ChinaCorresponding Author" QIN Lei，E-mail：qinlei730@163.com

Abstract" Objective：To systematically evaluate the efficacy and safety of acupressure on postoperative pain and functional recovery in patients with total knee arthroplasty.Methods：Relevant studies were retrieved from PubMed，EMbase，the Cochrane Library，WanFang Database，CNKI and VIP.The literature was screened independently by two researchers and reviewed according to the Cochrane Handbook of Systematic Reviews.Riview Manager 5.3 software was used for Meta-analysis.Results：A total of 17 articles were included.The results of Meta-analysis showed that compared with conventional nursing，acupressure could effectively relieve pain ≤3 days after surgery（MD=－0.85，95％CI －1.39-－0.31，P=0.002），gt;3-7 days after surgery（MD=－1.22，95％CI －1.77-－0.67，P＜0.000 1），and gt;7 days after surgery（MD=－1.03，95％CI －1.67-－0.40，P=0.001）.Acupressure can effectively improve knee joint function≤7 days after surgery（MD=7.58，95％CI 1.47-13.70，P=0.02），gt;7-14 days after surgery（MD=4.96，95％CI 3.20-6.73，P＜0.000 01），andgt;14 days after surgery（MD=6.13，95％CI 4.03-8.23，P＜0.000 01）.Acupressure can effectively improve knee joint motion≤3 days after surgery（MD=10.04，95％CI 3.09-16.99，P=0.005），gt;3-7 days after surgery（MD=10.65，95％CI 6.09-15.21，P＜0.000 01），andgt;7 days after surgery（MD=8.59，95％CI 5.49-11.68，P＜0.000 01）.Acupoint massage can effectively reduce the incidence of postoperative complications（OR=0.32，95％CI 0.16-0.62，P=0.000 8）.Conclusion：The existing evidence shows that acupressure has good clinical effect on patients after TKA surgery.Due to certain limitations of this study，the results of this study need to be further verified.

Keywords" acupressure;total knee replacement;pain;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要" 目的：系統(tǒng)評價穴位按摩對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后疼痛、功能恢復(fù)的有效性和安全性。方法：檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的相關(guān)研究。由2名研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊評價文獻(xiàn)。采用Riview Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終共納入17篇文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，穴位按摩可有效緩解術(shù)后≤3 d［MD=－0.85，95％CI（－1.39，－0.31），P=0.002］、術(shù)后＞3～7 d［MD=－1.22，95％CI（－1.77，－0.67），P＜0.000 1］、術(shù)后＞7 d［MD=-1.03，95％CI（－1.67，－0.40），P=0.001］的疼痛，有效改善術(shù)后≤7 d［MD=7.58，95％CI（1.47，13.70），P=0.02］、術(shù)后＞7～14 d［MD=4.96，95％CI（3.20，6.73），P＜0.000 01］、術(shù)后＞14 d［MD=6.13，95％CI（4.03，8.23），P＜0.000 01］膝關(guān)節(jié)HSS評分，有效改善術(shù)后≤3 d［MD=10.04，95％CI（3.09，16.99），P=0.005］、術(shù)后＞3～7 d［MD=10.65，95％CI（6.09，15.21），P＜0.000 01］、術(shù)后＞7 d［MD=8.59，95％CI（5.49，11.68），P＜0.000 01］膝關(guān)節(jié)活動度，并有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［OR=0.32，95％CI（0.16，0.62），P=0.000 8］。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，穴位按摩對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的臨床效果較好，由于本研究存在一定的局限性，故研究結(jié)果需進(jìn)一步驗證。

關(guān)鍵詞" 穴位按摩；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；疼痛；Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.006

作者簡介" 楊佳，主管護(hù)師，碩士

*通訊作者" 秦蕾，E-mail：qinlei730@163.com

引用信息" 楊佳，秦蕾.穴位按摩對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后疼痛、膝關(guān)節(jié)功能影響的Meta分析［J］.循證護(hù)理，2024，10（6）：992-999.

由于社會老齡化和預(yù)期壽命延長，預(yù)計全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）病例數(shù)將進(jìn)一步增加［1］。疼痛是TKA病人最常見的癥狀之一。有研究顯示，50％的病人術(shù)后第1天出現(xiàn)中度至重度疼痛［2］。TKA術(shù)后的康復(fù)鍛煉對于防止術(shù)后病人關(guān)節(jié)收縮至關(guān)重要，但術(shù)后急性疼痛會嚴(yán)重影響術(shù)后的康復(fù)鍛煉，持續(xù)的術(shù)后疼痛可能會進(jìn)一步增加血栓形成和感染的風(fēng)險，從而導(dǎo)致住院時間延長，增加醫(yī)療保健成本。術(shù)后采取有效的方法有助于促進(jìn)肢體功能快速恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，特別是對于術(shù)后疼痛的管理尤為重要。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理的常用方法包括藥物治療、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯和病人自控鎮(zhèn)痛等，這些治療方法很大程度上緩解了病人術(shù)后疼痛，但也不可避免地帶來了不同程度的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、增加術(shù)后出血風(fēng)險、嗜睡、呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、皮膚瘙癢、尿潴留和阻斷運(yùn)動神經(jīng)元，影響術(shù)后康復(fù)鍛煉［3-4］。因此，探索一種安全有效的術(shù)后干預(yù)方式顯得尤為重要。穴位按摩以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用揉、點(diǎn)、拍、按等手法刺激穴位，達(dá)到治療疾病的目的。Fu等［5］曾用穴位按摩法按摩膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的股四頭肌，發(fā)現(xiàn)可緩解疼痛。病人自行推拿也可改善膝關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動范圍。在TKA術(shù)后按摩足三里、三陰交、陰陵泉、血海穴，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、緩解痙攣緊張、消除疼痛等功效，可促進(jìn)病人康復(fù)，恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能［6］。本研究旨在系統(tǒng)評價穴位按摩對TKA病人的影響，為臨床實踐提供依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1" 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1" 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對象：接受TKA手術(shù)者，年齡≥18歲；2）研究類型：隨機(jī)對照試驗；3）研究方法：對照組實施常規(guī)護(hù)理（如：按需止痛、彈力繃帶加壓包扎、術(shù)肢抬高、局部冰敷、間歇性充氣加壓、主動踝泵和股四頭肌舒縮鍛煉、應(yīng)用抗凝藥物），干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上實施穴位按摩（如：點(diǎn)穴推拿、穴位按壓、手法按摩、穴位干預(yù)、中醫(yī)推拿）；4）結(jié)局指標(biāo)：至少包含以下1個指標(biāo)，主要結(jié)果使用視覺模擬評分法（VAS）評定疼痛，次要結(jié)果包括膝關(guān)節(jié)功能［膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）］、膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）和并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.1.2" 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2）非試驗性、定性、審查和案例研究；3）無法獲取全部詳細(xì)數(shù)據(jù)；4）質(zhì)量評價為C級文獻(xiàn)。

1.2" 文獻(xiàn)檢索策略

檢索自建庫至2022年4月30日在PubMed、EMbase、the Cochrane Library、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的關(guān)于穴位按摩對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)活動度影響的隨機(jī)對照研究。英文檢索詞為：acupoint massage，acupuncture massage，acupuncture points，method massage，acupoint intervention，Chinese medicine massage，full-knee joint replacement，joint replacement。中文檢索詞為：穴位按摩、點(diǎn)穴推拿、穴位按壓、手法按摩、穴位干預(yù)、中醫(yī)推拿、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)置換。同時手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3" 文獻(xiàn)篩選及資料提取

由2名研究者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并進(jìn)行交叉核對，意見不一致時通過討論進(jìn)行裁定，2名研究者達(dá)成共識，最終確定納入的研究。采用表格提取數(shù)據(jù)。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、年齡、干預(yù)方法、干預(yù)時間、結(jié)局指標(biāo)。數(shù)據(jù)提取由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，提取數(shù)據(jù)的完整性由1名研究者確認(rèn)。

1.4" 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究者按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版［7］從隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和病人施盲、對結(jié)果測評者施盲、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果及其他偏倚方面對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價。對每篇文獻(xiàn)的7個方面作出高風(fēng)險、低風(fēng)險、不清楚評價。若研究完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量為A級；若部分滿足，質(zhì)量為B級；若都不滿足，質(zhì)量為C級，此類文獻(xiàn)將被剔除。 若2位研究者有任何爭議，協(xié)商解決。

1.5" 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行分析，連續(xù)性變量采用加權(quán)均方差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化加權(quán)均方差（SMD）及其95%置信區(qū)間（CI）表示，二分類變量采用比值比（OR）及其95%CI表示。對研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若P＞0.1且I2＜50％，則表明各研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1且I2≥50％，則表明各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)150篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入17篇文獻(xiàn)［8-24］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2" 納入研究的基本特征（見表1）

2.3" 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價（見表2）

2.4" Meta分析結(jié)果

2.4.1" 穴位按摩對TKA術(shù)后疼痛的影響

共有15項研究［8-20，23-24］報道了不同時間點(diǎn)的VAS評分，異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。依據(jù)術(shù)后測定時間不同分為3個亞組，Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后≤3 d［MD=－0.85，95％CI（－1.39，－0.31），P=0.002］、術(shù)后＞3～7 d［MD=－1.22，95％CI（－1.77，－0.67），P＜0.000 1］、術(shù)后＞7 d［MD=-1.03，95％CI（－1.67，－0.40），P=0.001］的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖2。

2.4.2" 穴位按摩對TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響

共有11項研究［8-9，12，14-16，19-23］報道了不同時間點(diǎn)HSS評分。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。依據(jù)術(shù)后測評時間不同分為3個亞組，Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后≤7 d［MD=7.58，95％CI（1.47，13.70），P=0.02］、術(shù)后＞7～14 d［MD=4.96，95％CI（3.20，6.73），P＜0.000 01］、術(shù)后＞14 d［MD=6.13，95％CI（4.03，8.23），P＜0.000 01］的HSS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖3。

2.4.3" 穴位按摩對TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的影響

共有10項研究［8，10-12，15-16，19-20，23-24］報道了不同時間點(diǎn)ROM。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。依據(jù)術(shù)后測評時間不同分為3個亞組，Meta分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后≤3 d［MD=10.04，95％CI（3.09，16.99），P=0.005］、術(shù)后＞3～7 d［MD=10.65，95％CI（6.09，15.21），P＜0.000 01］、術(shù)后＞7 d［MD=8.59，95％CI（5.49，11.68），P＜0.000 01］ROM比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖4。

2.4.4" 穴位按摩對TKA術(shù)后并發(fā)癥的影響

共有5項研究［9，15-16，22-23］報道了穴位按摩對TKA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，各研究間異質(zhì)性可接受（P=0.90，I2＝0％），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.32，95％CI（0.16，0.62），P=0.000 8］。

2.5" 發(fā)表偏倚

對VAS評分進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，漏斗圖顯示，左右基本對稱，提示納入文獻(xiàn)出現(xiàn)發(fā)表偏倚性的可能性較小。見圖5。

3" 討論

3.1" 穴位按摩可緩解TKA術(shù)后病人的疼痛

中醫(yī)推拿按摩作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)瑰寶，已被證實能舒筋通絡(luò)、活血化瘀，不產(chǎn)生毒副作用且具有良好的鎮(zhèn)痛效果，施術(shù)者通過運(yùn)用各種手法作用在病人特定部位就能完成治療，其操作方便簡單，幾乎無耗材，也不會讓病人產(chǎn)生過度恐懼心理。研究顯示，運(yùn)用中醫(yī)推拿手法進(jìn)行穴位按摩能從神經(jīng)系統(tǒng)、組織器官中釋放出具有生物活性的化學(xué)物質(zhì)，改善血液循環(huán)，加速炎癥、疼痛物質(zhì)和酸性代謝物的消除，從而產(chǎn)生治療和鎮(zhèn)痛作用［25］。本研究結(jié)果表明，術(shù)后對病人實施穴位按摩有效降低了病人的整體疼痛。張棟［18］將中醫(yī)推拿手法聯(lián)合情志調(diào)節(jié)應(yīng)用于TKA術(shù)后病人，對其實施穴位按壓及關(guān)節(jié)活動等手法，可提高患肢肌力，提高關(guān)節(jié)活動度，降低下肢靜脈淤血的發(fā)生，同時可以緩解疼痛，改善下肢的血流狀況。

3.2" 穴位按摩有利于TKA術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)

我國中醫(yī)穴位按摩主要是采用手法來代替針刺，對穴位局部進(jìn)行刺激，促進(jìn)內(nèi)環(huán)境恢復(fù)平衡，緩解局部疼痛。根據(jù)手法力道的輕重，通過經(jīng)絡(luò)的走行，對穴位進(jìn)行補(bǔ)虛瀉實操作［26］。TKA術(shù)后采取穴位按摩效果明顯，可有效緩其疼痛程度，同時促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組膝關(guān)節(jié)ROM比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。朱全勝［24］采用中醫(yī)推拿手法對試驗組TKA術(shù)后病人進(jìn)行干預(yù)，術(shù)后早期HSS、VAS、KSS評分、ROM均優(yōu)于對照組，均有統(tǒng)計學(xué)差異（Plt;0.05），表明早期應(yīng)用推拿手法可有效緩解病人疼痛，加速病人的康復(fù)進(jìn)程，最大限度地改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。

3.3" 穴位按摩有利于TKA病人膝關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)

中醫(yī)穴位按摩手法中的活血止痛之法是中醫(yī)康復(fù)手法的精華，把穴位按摩手法作為TKA術(shù)后康復(fù)的重要補(bǔ)充，比單純使用傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方式效果更加明顯。運(yùn)用穴位按摩手法可以減輕病人康復(fù)時的痛苦，增加病人功能鍛煉的積極性。丁旭童等［27］探討推拿手法對膝關(guān)節(jié)炎病人關(guān)節(jié)僵硬程度的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)推拿手法在ROM、VAS評分方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明推拿手法能夠減輕膝關(guān)節(jié)僵硬及疼痛程度，增加膝關(guān)節(jié)屈伸范圍。徐家旋等［28］運(yùn)用平衡手法對TKA病人進(jìn)行干預(yù)，術(shù)者點(diǎn)按承山、解溪、陷谷、梁丘、血海、陰陵泉等穴位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗組在HSS評分、步態(tài)參數(shù)方面與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明點(diǎn)穴推拿能夠明顯改善TKA術(shù)后病人關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)功能恢復(fù)。本研究Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組膝關(guān)節(jié)ROM比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。中醫(yī)穴位按摩在早期能放松肌肉，解除粘連，對TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度改善效果較好。

3.4" 穴位按摩有效降低TKA病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生

在TKA術(shù)后康復(fù)中，鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)不容忽視。鎮(zhèn)痛藥存在許多副作用，如惡心、嘔吐、頭暈、鎮(zhèn)靜、限制早期活動和成癮性，在一定程度上影響病人的康復(fù)。朱琳華等［29］通過分析穴位按摩預(yù)防TKA術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，結(jié)果顯示穴位按摩不但能減少病人術(shù)后惡心、嘔吐，預(yù)防下肢血栓的發(fā)生，而且對機(jī)體生理功能影響較小，從而能達(dá)到更好的防治效果。本研究也證實了這一點(diǎn)，穴位按摩能降低TKA術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，這表明穴位按摩可作為一種輔助方式來降低病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5" 本研究的局限性

首先，本研究只納入了中文研究，可能會遺漏英文或其他語言形式的研究。其次，納入的研究中，穴位按摩干預(yù)時間和頻率不一致，這些因素可能會產(chǎn)生高異質(zhì)性。最后，在納入的研究中，由于評估方法不同。因此，在對結(jié)果的分析中只匯集了一部分結(jié)局指標(biāo)，這可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚。

4" 小結(jié)

綜上所述，穴位按摩能夠緩解TKA術(shù)后病人的疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能和活動度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對于TKA術(shù)后病人的康復(fù)有明顯效果。但是，本研究存在一定的局限性，還需大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗加以驗證。

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（收稿日期：2023-02-21；修回日期：2024-02-26）

（本文編輯賈小越）