陳安琪 吳云

摘要 目的：探討血清清蛋白與急性肺栓塞（APE）危險(xiǎn)分層及短期預(yù)后的關(guān)系。方法：選取2018年1月—2022年5月就診于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院確診的APE病人276例，將APE病人分為高危組（15例）及非高危組（261例）；根據(jù)院內(nèi)30 d存活情況分為存活組（266例）及死亡組（10例）。分別比較各組血清學(xué)指標(biāo)，對各組一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，構(gòu)建Logistic回歸模型分析血清清蛋白與APE危險(xiǎn)分層及短期預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果：高危組清蛋白水平低于非高危組（P＜0.001），死亡組清蛋白水平低于存活組（P＜0.001）。清蛋白與病人患病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001），與院內(nèi)死亡呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。多因素分析顯示，清蛋白為院內(nèi)死亡的保護(hù)因素（P＜0.05）。結(jié)論：清蛋白增高為院內(nèi)死亡的保護(hù)性因素，檢測清蛋白水平有助于早期評估APE病人嚴(yán)重程度及短期預(yù)后情況。

關(guān)鍵詞 急性肺栓塞；血清清蛋白；肺栓塞危險(xiǎn)分層；肺栓塞預(yù)后

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.027

作者單位 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院（呼和浩特? 010017）

通訊作者 吳云，E-mail：wuyun567@163.com

引用信息 陳安琪，吳云.血清清蛋白與急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及短期預(yù)后的關(guān)系［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（5）：911-914.

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）致死率較高，30 d全因病死率為4.9%～6.6%［1］，是繼心肌梗死和腦卒中后的致死性血管疾病。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變且病死率高，因此早期識別危重病人有助于降低病死率。目前相關(guān)量表有助于APE的危險(xiǎn)分層和預(yù)后，如肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（Pulmonary Embolism Severity Index，PESI）和簡化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（Simplified Pulmonary Embolism Severity Index，sPESI）等［2］。某些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如D-二聚體［3］、肌鈣蛋白、腦鈉肽［4］、紅細(xì)胞分布寬度［5］等有助于APE的危險(xiǎn)分層和預(yù)后，但特異性不高，目前尚無一種特定的生物標(biāo)志物可用于早期診斷或提供預(yù)后信息，故需尋找新的指標(biāo)輔助評估APE病人預(yù)后。清蛋白功能復(fù)雜，與凝血系統(tǒng)密切相關(guān)，認(rèn)為與多種血栓性疾病有關(guān)，如急性心肌梗死［6］、急性腦卒中［7］等。目前清蛋白在APE危險(xiǎn)分層及預(yù)后研究較少，本研究探討清蛋白在APE危險(xiǎn)分層及預(yù)后中的應(yīng)用，以期提高危重APE病人識別率，早期干預(yù)及治療，從而降低病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在電子病歷系統(tǒng)中選取2018年1月—2022年5月就診于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院確診的APE病人276例，根據(jù)2018版肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南［8］，將APE病人分為高危組（15例）及非高危組（261例）；根據(jù)APE病人院內(nèi)30 d存活情況分為存活組（266例）及死亡組（10例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

APE病人納入標(biāo)準(zhǔn)：APE診斷參照2019年歐洲肺栓塞指南［1］，CT下肺血管造影（CTPA）提示直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），完全性充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象為肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)，或中心肺動脈擴(kuò)展及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。所有病人均完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、血脂、肝功能、凝血、腎功能、D-二聚體等；年齡＞18歲。

APE病人排除標(biāo)準(zhǔn)：既往診斷肺栓塞未出現(xiàn)新發(fā)肺栓塞；嚴(yán)重肝、腎功能不全；血液系統(tǒng)疾??；妊娠；4周內(nèi)使用過抗凝藥物等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床資料

收集年齡、性別、入院時(shí)收縮壓、舒張壓、心率、基礎(chǔ)病、臨床表現(xiàn)等。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

收集病人入院24h內(nèi)外周靜脈血5mL，測定D-二聚體、纖維蛋白原（FIB）、清蛋白、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血尿酸等。

1.3.3 APE危險(xiǎn)分層

收集CT肺動脈造影、超聲心動圖、心肌肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I、腦鈉肽前體（pro-brain natriuretic peptide，pro-BNP）等，進(jìn)行APE危險(xiǎn)分層。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman法進(jìn)行相關(guān)性分析，二分類Logistic回歸分析其相關(guān)影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高危組和非高危組臨床資料比較

高危組收縮壓、舒張壓低于非高危組，高危組心率高于非高危組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表1。

2.2 高危組和非高危組血漿生物標(biāo)志物比較

高危組清蛋白水平低于非高危組，高危組D-二聚體水平高于非高危組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 存活組與死亡組臨床資料比較

死亡組收縮壓、清蛋白水平低于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表3。

2.4 相關(guān)臨床資料與APE病人病情嚴(yán)重程度及是否發(fā)生院內(nèi)死亡的相關(guān)性分析

心率、D-二聚體與患病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（P＜0.05），收縮壓、舒張壓、清蛋白與患病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）；收縮壓、清蛋白與院內(nèi)死亡呈負(fù)相關(guān)（P＜0.001）。詳見表4。

2.5 多因素分析血漿生物標(biāo)志物與院內(nèi)死亡的關(guān)系

為探討APE院內(nèi)死亡的影響因素，以是否死亡作為因變量（死亡＝1，存活＝0），以收縮壓、舒張壓、清蛋白、心率、D-二聚體作為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：舒張壓為院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），收縮壓和清蛋白為院內(nèi)死亡的保護(hù)因素（P＜0.05）。詳見表5。

3 討 論

APE的發(fā)生發(fā)展由多種因素決定的，有研究顯示，其與下肢靜脈血栓、手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、癌癥、抗磷脂綜合征、抗凝血酶缺乏等因素密切相關(guān)［9］，且各因素相互存在或單獨(dú)存在，故APE臨床表現(xiàn)不典型，病人危重率、死亡率高，因此，早期評估病情嚴(yán)重程度有助于改善病人預(yù)后。目前，常用的生物學(xué)指標(biāo)特異性不高，D-二聚體在妊娠期［10］、冠狀動脈粥樣硬化性疾病、心力衰竭、心房顫動等［11］疾病中均升高。本研究結(jié)果顯示，高危組D-二聚體水平高于非高危組（P＜0.05），D-二聚體與患病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r＝0.198，P＜0.001），與相關(guān)研究結(jié)果［12］一致。D-二聚體與院內(nèi)死亡未明確相關(guān)性。

清蛋白是由肝臟產(chǎn)生，在維持機(jī)體滲透壓等方面發(fā)揮著重要作用。有研究顯示，清蛋白水平與血栓性疾病有關(guān)，低水平血清清蛋白可預(yù)測急性缺血性腦卒中病人死亡率［13］，故推測其可能與急性肺栓塞有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，清蛋白水平與APE患病嚴(yán)重程度和院內(nèi)死亡呈負(fù)相關(guān)。推測可能原因：APE發(fā)生時(shí)，機(jī)體缺血缺氧引起血流動力學(xué)紊亂，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量激活，清蛋白作為急性期反應(yīng)蛋白顯著下降［14］；清蛋白可維持體內(nèi)滲透壓，清蛋白水平降低導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，從而加速APE發(fā)展；清蛋白可反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，清蛋白水平降低時(shí)，機(jī)體對疾病的耐受減低，可能導(dǎo)致重癥率及死亡率較高。本研究結(jié)果顯示，高危組清蛋白水平低于非高危組，死亡組清蛋白水平低于存活組；相關(guān)性分析結(jié)果顯示，清蛋白水平與患病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.288，P＜0.001），與APE院內(nèi)死亡呈負(fù)相關(guān)（r＝－0.278，P＜0.001）；為探討APE院內(nèi)死亡的影響因素，進(jìn)行二分類Logistic回歸可知，清蛋白為院內(nèi)死亡的保護(hù)性因素，與相關(guān)研究結(jié)果［15-16］一致。

臨床對APE合并清蛋白降低的病人進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，進(jìn)而改善凝血功能、全身營養(yǎng)狀況，提高自身免疫力，是否可降低重癥率及死亡率，需要大量前瞻性研究支持，相關(guān)指南暫無推薦。綜上所述，清蛋白水平有助于評估APE危險(xiǎn)程度和院內(nèi)短期死亡率，通過簡單易得的指標(biāo)輔助早期判斷病人病情，并進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，從而降低重癥率和短期死亡率。本研究為回顧性單中心病例分析，相關(guān)性分析缺乏前瞻性研究支持，且選取的生物指標(biāo)數(shù)量單一，今后需進(jìn)一步深入探討。

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（收稿日期：2023-01-11）

（本文編輯薛妮）