Discharge preparation service experience of patients undergoing left atrial appendage closure：a qualitative study

HUANG Haiyun，ZHU Suhua，SUN Hongxia，TIAN BeiGraduate School of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203 ChinaCorresponding Author TIAN Bei，E-mail：tianbei1234567@sina.com

Keywords left atrial appendage closure;atrial fibrillation;discharge preparation service;qualitative research;nursing

摘要 目的：了解左心耳封堵術病人出院準備服務的體驗，為制訂科學、系統(tǒng)、規(guī)范的出院準備服務計劃提供參考依據。方法：采用質性研究中的現(xiàn)象學方法，選取2022年2月—7月在上海市某三級乙等醫(yī)院心血管內科行經導管左心耳封堵術（LAAC）的14例病人進行半結構化訪談，采用Colaizzi 7步分析法對訪談資料進行整理分析，并提煉主題。結果：分為出院前治療過渡期體驗和出院后康復期體驗兩部分，第1部分共提煉出4個主題，分別是獲取知識來源受限、決策支持、出院準備狀態(tài)未知、出院教育服務;第2部分共提煉出3個主題，分別是應對康復期的挑戰(zhàn)、日常生活能力的改變、依賴照顧者照顧。結論：LAAC病人在出院準備即出院前治療過渡期和出院后康復期會存在不同的問題，醫(yī)護團隊應充分評估病人需求，制定完善的出院準備服務計劃方案，優(yōu)化出院準備工作，使病人順利安全出院，同時監(jiān)測病人出院后康復情況。

關鍵詞 左心耳封堵術;心房顫動;出院準備服務;質性研究;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.020

經導管左心耳封堵術（left atrial appendage closure，LAAC）是近年來心房顫動病人預防腦卒中的新選擇，通過導管介入的方式將封堵器輸送至左心耳腔內以此來閉塞左心耳［1］?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2021》指出，我國心房顫動病人已達到487萬人［2］。國外一項研究顯示，預計2060年歐洲罹病心房顫動人數將達到1 790萬人［3］。LAAC治療只能防止心房顫動病人90%以上的左心耳血栓形成或脫落［4］，解除或緩解缺血性卒中的發(fā)生，但心房顫動的危險因素依然存在，病人仍有可能再次出現(xiàn)心律失常、心肌缺血或腦卒中，從而影響其預后。在歐洲，每名病人因心房顫動引起的平均3年社會成本估計為20 403～26 544 歐元［5］。心房顫動嚴重威脅著人民的健康，無論是給個人、家庭還是社會都帶來了無比沉重的經濟壓力。出院準備服務又稱出院計劃，是護理過程連續(xù)性的一部分，旨在為病人準備下一階段的護理，從病人入院開始評估病人及家屬預計的出院需求，提前為該階段的護理做出必要的安排［6］。相關研究證實，完善的出院準備服務計劃能夠提升病人接受能力和自我管理能力，縮短住院日，降低再入院率等［7-8］。因住院期間護理不到位或從醫(yī)院到家庭的護理過渡不充分可造成病人反復發(fā)病住院，不僅影響病人的生活質量，也給家庭和社會造成極大的醫(yī)療負擔［9］，所以了解病人出院前治療過渡期和出院后康復期所遇到的困難對形成1份完整的出院準備服務計劃十分重要。目前，國內外學者只對心房顫動病人出院準備度做過量性研究［10-11］，但缺乏對左心耳封堵術病人出院準備服務相關質性研究，基于此，本研究采用半結構化訪談的方法，了解病人及家屬在治療過程中和出院后遇到的困難與需求，以期為LAAC病人制定科學、系統(tǒng)、規(guī)范的出院準備服務計劃提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，選取2022年2月—7月在上海市某三級乙等醫(yī)院心血管內科行LAAC的病人進行訪談。納入標準：1）成功接受LAAC治療;2）出院前1 d及術后2周門診隨訪;3）每例病人均有1名主要照顧者陪同，且病人能正確理解問題并做出具體回答，具備基本的語言文字交流能力;4）病情許可，自愿參與本研究并接受出院后隨訪的病人。排除標準：1）合并有其他重要器官功能損害或其他嚴重并發(fā)癥的病人;2）合并有嚴重心律失常者;3）中途自動退出的病人。訪談人數以資料飽和、不再分析出新的主題為準［12］。最終納入訪談者14例，將每例訪談者按照A～N進行編號，訪談對象一般資料見表1。在受訪病人中，男6例，女8例;年齡為60～77（69.86±5.26）歲;文化程度：高中以上3例，高中及以下11例;訪談者均已退休;病程1～8年，中位數為1.5年;心房顫動類型：初發(fā)性心房顫動3例，陣發(fā)性心房顫動11例。本研究已通過某醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2022-C-039）， 受訪者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談提綱

研究者查閱相關文獻，咨詢2名心內科介入方向教授、2名護理學教授意見后，編制預訪談提綱，選取2例病人進行預訪談，根據病人的反饋修改形成正式訪談提綱，預訪談資料不納入最終分析資料中。正式訪談提綱分為出院前和出院后兩部分內容。出院前：1）您這幾天身體恢復得如何？2）您在出院前過渡期治療過程中，有碰到什么困難嗎？3）住院期間想了解哪方面知識？希望醫(yī)護人員以哪種方式為您提供哪些幫助？4）能談談您是如何參與出院準備服務計劃討論的嗎？5）家里人得知您準備出院，為您做了什么嗎？出院后：1）您在出院后康復期有什么擔心嗎？2）從醫(yī)院回到家中，對您日常生活有什么影響嗎？有遇到什么困難嗎？

1.2.2 資料收集方法

采用半結構式訪談的方法收集資料。研究者通過與床位醫(yī)生和責任護士了解病人的病情、配合程度等篩選出符合納入和排除標準的病人，并且每日與醫(yī)護人員咨詢病人的病情、治療等。在訪談前充分向病人解釋本研究目的、內容和意義、訪談全程錄音并做記錄的原因，告知病人錄音材料僅作為研究使用，不會泄露個人信息，訪談內容以匿名形式展現(xiàn)，同意訪談的病人簽署知情同意書。訪談時間定為在病人準備出院前1 d，地點選在安靜的心內科陽光房;2周后門診隨訪在無干擾的單獨診室進行訪談。訪談過程中研究者不引導、不暗示、不輕易打斷受訪者，必要時采用共鳴、重復等溝通技巧，保持中立態(tài)度，鼓勵病人充分表達自我感受，觀察記錄病人說話時的語氣、面部表情、身體動作等，時間控制在20～30 min。

1.2.3 資料分析方法

訪談結束后，24 h內將錄音資料轉為文本資料。采用Colaizzi現(xiàn)象學分析法［13］對訪談資料進行整理分析。該方法包括以下7個步驟：1）反復閱讀訪談資料，粗略形成可能的主題;2）從每份訪談資料中提取重要的陳述;3）將重復出現(xiàn)的陳述進行編碼;4）歸納這些陳述的含義，凝練成主題;5）將得到的主題詳盡地描述出來;6）辨別類同的觀點，形成最后的主題;7）將結果發(fā)給受訪者進行驗證，補充完善，得到最終結果。訪談資料的整理和分析由課題組1名研究生和1名心內科主管護師獨立進行，結果產生分歧時征求課題組組長的意見。

2 結果

本研究分為出院前治療過渡期體驗和出院后康復期體驗兩部分，第1部分共提煉出4個主題，第2部分共提煉出3個主題。訪談結果主題圖見圖1。

2.1 出院前治療過渡期體驗

2.1.1 主題1：獲取知識來源受限

大多數病人對于心房顫動疾病?？浦R較為缺乏，且對于LAAC術后康復注意事項了解甚少。由于老年人學習能力下降，個別病人表示只能通過子女或者醫(yī)生告知獲得疾病知識。病人A：“希望他們（醫(yī)生護士）多告訴我一點如何預防心房顫動再次發(fā)生，我自己這方面都不懂，只能靠醫(yī)生?！辈∪薈：“我有個想法，醫(yī)生一定要給我們多講點疾病方面的知識。我們本身不清楚、不了解，自己年紀也很大了。吃要注意什么？休息該怎么樣？”病人G：“最好有身體保健方面，如何保養(yǎng)身體，需要自己注意點什么。我非常希望得到這方面的知識。就怕到時候發(fā)生什么事情了之后聯(lián)系不上醫(yī)生，然后自己也不知道該怎么辦?！辈∪薊：“我用的是老年手機，沒法查，就讓小輩幫忙看看。希望他們（醫(yī)生、護士）把每一方面都講得詳細點，每次講話慢一點，不要那么快。”

2.1.2 主題2：決策支持

2.1.2.1 未參與到治療決策

在治療過程中，醫(yī)生給出并詳細解釋各個治療方案的優(yōu)缺點，為病人及其家屬提供專業(yè)的建議。本研究中病人只是被動接受醫(yī)療決策，未能與醫(yī)生、家屬三方共同討論治療方案，未主動參與到治療決策中。病人E：“都是醫(yī)生說什么我們就按照他說的來。每天護士都會來發(fā)藥，她給什么我就吃什么，也沒注意看什么藥?！辈∪薌：“看門診的時候，主任跟我說要開刀，我回家理理東西，就過來了，也沒多想，醫(yī)生也是為我好，聽他們的不會錯。”

2.1.2.2 出院準備服務計劃缺乏參與

按照傳統(tǒng)思想，醫(yī)療人員和病人的子女往往會因病人年老、認知能力下降從而削弱病人自主權，處于一個依賴家屬和被動接受的角色。也有病人表示想與醫(yī)護人員共同制定護理目標，參與出院準備服務計劃方案的討論。病人B：“住院的時候，醫(yī)生、護士也沒有來跟我們講什么呀。感覺我們歲數大了，醫(yī)生護士都不跟我們講什么了。子女平時講的也比較少?！辈∪薈：“醫(yī)生就跑過來跟我講了一下。大家確實有必要交流一下。比如說吃藥要吃哪幾個藥，我毛病多，吃的藥也好幾個，該怎么吃？吃完之后要注意一些什么樣的副反應，有了這些癥狀之后要快點來醫(yī)院看。還有就是動完這個手術之后，會不會出現(xiàn)術后的并發(fā)癥?！辈∪薋：“讓我女兒過去的，我耳朵聽東西吃力，所以就沒去，醫(yī)生和她講的，我也不知道醫(yī)生跟她講了點什么?！?/p>

2.1.3 主題3：出院準備狀態(tài)未知

個別病人認為自己傷口未愈合、身體情況未恢復，未做好出院的準備。病人C：“感覺現(xiàn)在人有點虛，感覺動一動，有一點胸悶，稍微有點氣喘。感覺回家之后不太敢跑樓梯啊。不敢跑，怕跑了，毛病又要發(fā)了?！辈∪薍：“我還不想出院呢。手術才剛剛做完，現(xiàn)在還是第3天就要讓我出院了，真是太突然了。剛剛他們跟我說拆完線明天就要回去了。我感覺我還沒恢復呢，既然這個手術做了，大錢也花了，你們應該多讓我住幾天，多觀察一下?！?/p>

2.1.4 主題4：出院教育服務

2.1.4.1 良好的自我管理能力

在訪談中，個別病人得知自己患有心血管疾病后，經過醫(yī)生與護士的宣教，愿意調整以往不良的飲食習慣，養(yǎng)成每天運動、保持一個樂觀的心態(tài)。病人C：“還有就是肥肉我們是不吃的。以前我是吃的，自從得了這個毛病?，F(xiàn)在吃了肥肉，就會拉肚子，所以現(xiàn)在我就不吃肥肉了。”病人I：“我打算出院之后，每天吃完飯出去走一走，在小區(qū)的花園里面和人家聊聊天、走走，這樣子對身體也好，簡單地活著，每一天都開心一點?！辈∪薑：“我這個人喜歡運動，像鍛煉身體什么的。我自己也非常注意的。像我沒做手術之前，我自己在鍛煉身體方面還是蠻注意的，也是每天都會鍛煉身體的?！?/p>

2.1.4.2 藥物指導的重要性

大多數病人都提出用藥指導的需求，希望有一份明確的藥物清單詳細列出用法和主要不良反應。病人E：“最重要的就是出院之后這個吃藥的問題，因為住在醫(yī)院里的時候，護士會過來發(fā)藥的，會跟我們講怎么吃，出院了之后只能靠自己，還有靠老伴提醒了，還有什么時候過來復查再配藥？這個方面一定要詳細一點?！辈∪薐：“有規(guī)律吃藥的，我自己還特地寫下來了，什么時候吃什么藥。空腹吃什么？吃好早飯吃什么藥？晚上吃什么藥？”

2.1.4.3 術后按時復診

大多數病人表示出院后會忘記復診，期望得到醫(yī)院的提醒。病人F：“最好就是來醫(yī)院復診的時候，提前給我們病人打個電話告知我們一下，有時候會忘記的。再了解一下我們疾病康復情況。”病人J：“最好就是每個月你們都會有醫(yī)生給我們打個電話過來詢問一下病情，順便提醒一下我們該過來復查了。”病人K：“我就希望能夠對（我們）病人的隨訪有提醒，不然我很容易就忘記了。弄一個本子，這樣我看起來也方便，這樣子也非常的嚴謹。該什么時間做什么事情，我就覺得這樣子會比較好。所有的事情都按照醫(yī)囑來做，按部就班，不然會隨心所欲。今天想來檢查就過來看一下，不想查就不來了。有些人就會覺得明天檢查，我今天酒就不喝了，那我就不會這樣，該怎么樣就怎么樣，該檢查就去檢查，平時生活不要被疾病所打亂?！?/p>

2.2 出院后康復期體驗

2.2.1 主題1：應對康復期的挑戰(zhàn)

雖然大多數病人表示想要早點離開醫(yī)院，但也感到身體未恢復到從前，回家后還需要積極康復訓練。病人F：“感覺自己基本康復了。在醫(yī)院里面也住了快1周了，想快點回家。從心情上來說很想出院的，但是從自己的毛病方面，感覺自己還是有點不舒服，還沒有完全康復。等著明天回家之后好好在家里面調養(yǎng)身體?！辈∪俗约褐兰膊]有得到完全治愈，LAAC手術只起到預防腦梗的作用，未來心房顫動可能再次復發(fā)，擔心疾病復發(fā)后無法尋求幫助。病人G：“你們應該多宣傳，下次萬一我復發(fā)了，我就知道該如何處理了，我們病人都不知道去問誰?！?/p>

2.2.2 主題2：日常生活能力的改變

病人剛剛做完手術，機體還處于康復期，日常生活受到限制，回家后需要有照顧者照顧一段時間才能獨立生活。病人L：“生活上面他們都會照顧我的，會燒飯給我吃的。我的親妹妹也會來照顧我的，讓她來燒飯，因為我老公還有我兒子都要上班的，沒空來管我。平時在家里面還要帶小孩呢?！辈∪吮硎净顒幽土εc未做手術之前有所下降。病人M：“感覺有的時候會胸悶不舒服，前面走路走得稍微快一點或者是拎重的東西都會感覺很吃力。”

2.2.3 主題3：依賴照顧者照顧

病人從醫(yī)院出院回到家中后，需要家里人或者照顧者完成家務和做飯，表示會成為照顧者的負擔。病人D：“現(xiàn)在全靠我兒子燒飯給我吃了，年紀大了燒不動了，他也有孫子要帶，真是要麻煩他了?！奔胰嗽诓∪丝祻椭衅鹬匾饔茫∪艘蕾囁麄兊膸椭?。病人N：“我耳朵不好，平時都靠我女兒?！?/p>

3 討論

3.1 增強病人疾病相關知識及來源，提升自我管理能力

在訪談中發(fā)現(xiàn)，病人缺乏心房顫動相關疾病知識和術后康復技能，較少關注藥物不良反應，對于能夠識別藥物不良反應的病人更是鳳毛麟角，進而導致病人自我管理能力較差。張慧等［14］的研究指出，心房顫動病人自我管理受到社會人口學因素、疾病因素和心理因素等多方面因素影響，根據病人實際情況，量身定制有效的干預內容，從本質上提高病人對心房顫動的疾病管理。Toscos等［15］對心房顫動病人、家屬、護理人員以及其他醫(yī)療成員采用調查和焦點小組訪談相結合的方式，確定了病人、家屬及其醫(yī)療人員對心房顫動疾病相關的知識差距和病人對醫(yī)療保健提供者提供的教育材料的偏好，結果顯示病人及家屬存在較大知識差距，缺乏疾病相關知識，在討論中表達了希望獲得簡單明了清晰的自我保健信息，同時希望護理人員通過電子和紙質以非醫(yī)學專業(yè)語言提供疾病信息。這提示我們在臨床中為病人提供紙質版健康教育手冊、創(chuàng)建微信公眾號定期推送疾病保健知識、科普視頻等，口頭與書面文字并用，加強病人學習疾病和治療的知識（例如癥狀、腦卒中風險、藥物信息等），以及如何維持健康狀況和養(yǎng)成健康行為（即鍛煉、控制體重、飲食等），增強病人自我護理能力。

3.2 充分評估病人需求，制定完善的出院準備服務計劃方案，提高出院準備度水平

一份完整的出院準備服務計劃［16］應當分為住院期間和出院后實施計劃，醫(yī)護人員可從早期評估病人治療與護理需求開始，不僅僅滿足病人的醫(yī)療需求，還應當考慮他們的心理、經濟和社會環(huán)境因素，隨著疾病的發(fā)展，動態(tài)關注病人需求的變化，確保醫(yī)療保健的連續(xù)性。有學者對首次冠狀動脈支架植入病人使用自制的出院需求評估表了解病人出院需求，內容包含病人一般情況、居住環(huán)境衛(wèi)生和安全的評估、疾病知識需求、康復需求、照顧者照護技能、藥物管理需求等，通過需求的評估，醫(yī)療團隊能充分為病人制訂全面的出院準備服務計劃內容［17］。完善的出院準備服務計劃有助于滿足LAAC術后病人復雜的治療與護理需求，加快機體康復，并且確保醫(yī)生正確開具藥物，護士準確給藥，使照顧者和家人做好充分的出院準備，提高出院準備度，減少非計劃性再入院事件的發(fā)生。此外，建議在病人出院前使用出院準備度量表［18］，從個人狀態(tài)、適應能力、預期性支持3方面評估病人是否具備出院后進行自我照顧的能力，使醫(yī)療團隊精準識別病人目前的障礙，提供有針對性的指導方案。

3.3 鼓勵以病人為中心、照顧者為輔的治療決策參與，提供完善的出院教育服務

老年病人出院準備服務專家共識［19］中明確指出需要病人及家屬共同討論且全程參與病人出院準備服務，無論是住院期間還是出院后照顧者在照護病人方面發(fā)揮著至關重要的作用。鼓勵以病人為中心、照顧者為輔的治療決策參與，若病人能夠主動參與醫(yī)療決策、出院準備服務計劃的制定，對改善病人治療結局、提高病人治療積極性、提升就醫(yī)滿意度等有積極的影響。住院期間為病人和照顧者提供完善的出院教育服務，加強照顧者技能指導，使照顧者能為病人提供社會和情感支持，承擔監(jiān)測藥物依從性、安排病人預約隨訪、安全轉運的任務，并警惕心房顫動復發(fā)，確保病人遵循預防措施。在訪談中發(fā)現(xiàn)個別病人在理解和接受能力不如他們的配偶及他們的子女，這就需要照顧者起到幫助病人理解的作用。這提示醫(yī)護人員在與病人溝通時，使用病人及家屬易于理解的話語，簡化醫(yī)學上復雜的語言。有研究指出，在出院過渡期間，照顧者出院前的準備情況可以預測照顧者和老年病人在出院后穩(wěn)定期的進展情況［20］?；诖?，醫(yī)療團隊在出院過渡期間，為病人及照顧者提供完善的出院教育服務內容，安排好出院后的醫(yī)療保健和社會服務，起到幫助照顧者適應角色的作用。

3.4 構建院外遠程醫(yī)療溝通平臺，落實病人出院后康復情況的監(jiān)測

心房顫動病人術后日常生活能力較以往明顯下降，住院期間和出院后依賴照顧者照護、術后康復情況等出院后康復期常面臨的挑戰(zhàn)。有研究顯示，對心房顫動病人實施基于網絡的綜合管理監(jiān)測，病人在2年內再入院事件較對照組減少，并且提高了疾病應對策略、藥物依從性和健康相關生活質量［21］。有學者構建了區(qū)域性心血管健康網絡平臺，對心房顫動射頻消融術后病人進行遠程管理，與傳統(tǒng)模式相比，改善了病人國際標準化比值（INR）達標率、收縮壓和血糖，并且提升了治療依從性，為病人出院后提供了強有力的醫(yī)療保障［22］。這提示衛(wèi)生部門應加快構建遠程醫(yī)療管理系統(tǒng)，促進“互聯(lián)網+醫(yī)療”發(fā)展。平臺由專業(yè)的心血管醫(yī)療團隊管理，方便了病人與醫(yī)療團隊及時溝通，為病人的健康保駕護航。將過渡期護理與出院準備服務相結合，在出院前為病人建立好個人出院檔案，實施責任制管理，為病人指定好醫(yī)療團隊成員，方便醫(yī)生或護士跟蹤病人術后康復情況和居家生活過程中有無碰到困難，提供相應建議，幫助病人和照顧者解決。此外，術后隨訪也至關重要，醫(yī)護人員在監(jiān)測康復情況的同時，可為病人提供隨訪預約服務，及早發(fā)現(xiàn)潛在問題并進行相應的門診治療。照顧者和家庭其他成員共同監(jiān)督病人的健康狀況、服藥情況、盡早識別不良反應等，避免延誤治療。

4 小結

本研究通過對14例LAAC病人半結構訪談，深入挖掘了病人出院前治療過渡期體驗和出院后康復期體驗面臨的問題。研究結果可以幫助醫(yī)護人員了解病人出院準備存在的問題，為下一步出院準備服務計劃方案的構建提供參考依據。本研究僅從病人視角探討了病人在出院準備服務過程中存在的問題，有一定的局限性，未來可增加對照顧者、病人家屬、醫(yī)護人員的訪談，從不同角色分析在照顧或治療病人中存在的阻礙，增加對照顧者需求的評估，提供有針對性的出院指導，提高病人疾病自我管理能力，減少非計劃性再入院。

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（收稿日期：2023-05-08;修回日期：2024-01-25）

（本文編輯孫玉梅）

基金項目 上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會面上項目，編號：PW2022A-01;上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會高峰學科建設，編號：PWYgf2021-04;上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委員會學科建設計劃項目，編號：PWZxq2022-11;上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金事業(yè)單位民生科研專項項目，編號：PKJ2021-Y33

作者簡介 黃海韻，碩士研究生在讀

*通訊作者 田蓓，E-mail：tianbei1234567@sina.com

引用信息 黃海韻，朱素花，孫紅霞，等.左心耳封堵術病人出院準備服務體驗的質性研究［J］.循證護理，2024，10（4）：676-681.