作者簡(jiǎn)介：安占平，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科。

【摘要】目的 探討老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定失效的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)對(duì)策的分析，為改善老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床預(yù)后提供參考和依據(jù)。方法 回顧性分析2019年1月至2022年6月涼城縣人民醫(yī)院收治的227例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后12個(gè)月患者內(nèi)固定的結(jié)果分為內(nèi)固定有效組（207例）和內(nèi)固定失效組（20例）。比較分析兩組患者的臨床資料，對(duì)其進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸分析，篩選出影響患者內(nèi)固定失效的因素。結(jié)果 本研究中，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)固定失效率為8.81%；單因素分析結(jié)果顯示，內(nèi)固定失效組患者中不穩(wěn)定型骨折、骨質(zhì)疏松、尖頂距（TAD）gt;30 mm、骨折功能復(fù)位、外側(cè)壁不完整的占比均顯著高于內(nèi)固定有效組，股骨近端骨小梁類型（Singh）指數(shù)、康復(fù)鍛煉依從性量表（EAQ）評(píng)分均低于內(nèi)固定有效組；多因素Logistic分析結(jié)果顯示，不穩(wěn)定型骨折、骨質(zhì)疏松、TADgt;30 mm、骨折功能復(fù)位、外側(cè)壁不完整、Singh指數(shù)低、EAQ評(píng)分低均為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定失效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.114、3.391、2.912、3.435、3.124、3.494、2.821，均Plt;0.05）。結(jié)論 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定失效的危險(xiǎn)因素為不穩(wěn)定型骨折、骨質(zhì)疏松、TADgt;30 mm、功能復(fù)位、外側(cè)壁不完整、Singh指數(shù)低、EAQ評(píng)分低，臨床可結(jié)合上述因素采取針對(duì)性干預(yù)措施以降低患者術(shù)后內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】股骨轉(zhuǎn)子間骨折 ; 內(nèi)固定失效 ; 老年 ; 危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.04.0116.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.04.039

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年人常見的髖部損傷，指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子平面區(qū)域內(nèi)發(fā)生的骨折，患者受傷后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，髖部疼痛，無(wú)法站立行走；同時(shí)由于骨折部位的粗隆部血運(yùn)豐富，若不及時(shí)治療可能會(huì)導(dǎo)致髖內(nèi)翻；此外，老年患者長(zhǎng)期臥床還會(huì)引發(fā)壓瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的身心健康。內(nèi)固定術(shù)具有微創(chuàng)、固定可靠、操作簡(jiǎn)單、快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，臨床治療效果顯著，目前已成為臨床上治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要術(shù)式；但部分患者術(shù)后仍可能出現(xiàn)內(nèi)固定失效現(xiàn)象，如髖內(nèi)翻、骨折延遲愈合或不愈合、內(nèi)固定物斷裂等情況，從而降低患者骨折恢復(fù)的速度，影響預(yù)后[1]?；诖?，本研究旨在探討老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定失效的危險(xiǎn)因素，并對(duì)其制定針對(duì)性的干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年6月涼城縣人民醫(yī)院收治的227例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，根據(jù)患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)固定的結(jié)果分為內(nèi)固定有效組和內(nèi)固定失效組。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》 [2]中關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；⑶年齡≥60歲；⑷骨折前無(wú)下肢活動(dòng)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前有陳舊骨折；⑵術(shù)前有開放性損傷；⑶病理性骨折；⑷伴有髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；⑸合并代謝性疾病。脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)：⑴中途失訪；⑵臨床資料不完整。本研究經(jīng)涼城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)

批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者入院后均接受臥床制動(dòng)、止痛等對(duì)癥治療，完善相關(guān)檢查，術(shù)前常規(guī)留置尿管。行氣管插管，全身麻醉后，患者呈平臥或側(cè)臥體位，縱向牽引患肢，借助高頻移動(dòng)式手術(shù)X射線機(jī)（南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：PLX116A）透視完成骨折閉合復(fù)位。常規(guī)消毒骨折位置后，于大轉(zhuǎn)子外側(cè)3～5 cm處作一切口，放入金屬交鎖髓內(nèi)釘（江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：GD K02）主釘，將鎖定螺釘及螺旋刀片打入股骨頭，安裝主釘尾帽，沖洗創(chuàng)面后縫合切口。圍術(shù)期使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24～48 h，拔除引流管，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)定期返院復(fù)查。

1.2.2 分組方法 術(shù)后12個(gè)月復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線判定內(nèi)固定是否失效，發(fā)現(xiàn)患者：髖內(nèi)翻、骨折延遲愈合或不愈合；內(nèi)固定物斷裂；螺旋刀片松動(dòng)退出或切割股骨頭頸部、內(nèi)植物周圍骨折，只要出現(xiàn)上述其中一項(xiàng)，即判定為內(nèi)固定失效[3]。

1.2.3 單因素分析 統(tǒng)計(jì)兩組患者的一般資料并進(jìn)行單因素分析，包括性別（男、女）、年齡、BMI、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、骨折分型（穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型）、骨質(zhì)疏松（有、無(wú)）、尖頂距[TAD，（≤30 mm、gt;30 mm）]、骨折復(fù)位質(zhì)量（功能復(fù)位、解剖復(fù)位）、外側(cè)壁完整性（完整、不完整）、股骨近端骨小梁類型（Singh）指數(shù)、康復(fù)鍛煉依從性量表（EAQ）評(píng)分[4]。其中骨折分型中累及股骨的皮質(zhì)后內(nèi)側(cè)的粉碎性、伴有骨壁外側(cè)壁不完整或逆轉(zhuǎn)子間的判定為不穩(wěn)定型；骨質(zhì)疏松依照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》 [5]進(jìn)行判定；Singh指數(shù)反映其骨質(zhì)疏松程度，基于股骨近端骨小梁模式與形態(tài)變化將骨質(zhì)疏松級(jí)別分為1～6級(jí)，級(jí)別越高表示骨質(zhì)疏松程度越低[6]；TAD為患者髖關(guān)節(jié)正位X片中，螺釘尖端至股骨頭尖端的間距與對(duì)應(yīng)側(cè)圍X片中相應(yīng)的間距之和；復(fù)位質(zhì)量中，正位X片顯示內(nèi)收l(shuí)t;5°或外旋lt;25°，骨折移位lt;2～5 mm，側(cè)位X片顯示成角在10°～20°之間為功能復(fù)位，正位X片顯示復(fù)位或外展角度均lt;15°，骨折移位lt;2 mm，側(cè)位X片顯示成角lt;10°為解剖復(fù)位；外側(cè)壁完整性依照股骨外側(cè)壁損傷程度分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，其中Ⅰ型為外側(cè)壁完整；Ⅱ型為外側(cè)壁完整但后內(nèi)側(cè)破損，容易造成不穩(wěn)定骨折；Ⅲ型為外側(cè)壁已破損[7]；EAQ量表由14項(xiàng)組成，每項(xiàng)評(píng)分為1～4分，總分為14～56分，得分越高表示患者康復(fù)鍛煉依從性越好。

1.2.4 危險(xiǎn)因素分析 采用多因素Logistic回歸分析模型篩選出影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定失效的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定失效的單因素分析 術(shù)后隨訪12個(gè)月，227例患者中內(nèi)固定失效20例，占比為8.81%；內(nèi)固定失效組患者中骨折分型為不穩(wěn)定型、有骨質(zhì)疏松、TADgt;30 mm、骨折功能復(fù)位、外側(cè)壁不完整占比均高于內(nèi)固定有效組；Singh指數(shù)、EAQ評(píng)分較內(nèi)固定有效組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定失效的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將內(nèi)固定是否有效作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，具體賦值見表2；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，不穩(wěn)定型骨折、骨質(zhì)疏松、TADgt;30 mm、功能復(fù)位、外側(cè)壁不完整、Singh指數(shù)低、EAQ評(píng)分低均為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定失效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.114、3.391、2.912、3.435、3.124、3.494、2.821，均Plt;0.05），見表3。

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中以骨質(zhì)疏松髖骨骨折較為常見，而且由于老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，所以經(jīng)非手術(shù)治療患者易發(fā)生多種臥床并發(fā)癥，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡，因此當(dāng)前臨床主要采取內(nèi)固定手術(shù)治療，以髓內(nèi)固定與髓外固定為主。近年來股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，已成為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要術(shù)式；其可通過螺旋刀片鎖定進(jìn)一步提高骨質(zhì)填壓及鉚合效果，抗內(nèi)翻畸形與抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性能力較好，在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中的效果也較為理想[8-9]。但受術(shù)后諸多因素影響，部分患者仍未達(dá)到理想手術(shù)效果，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定失效，影響生活質(zhì)量，甚至部分患者需進(jìn)行二次手術(shù)[10]。因此，分析其術(shù)后內(nèi)固定失效的危險(xiǎn)因素，并積極采取有效防治措施，對(duì)改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定失效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為不穩(wěn)定型骨折、骨質(zhì)疏松、TADgt;30 mm、功能復(fù)位、外側(cè)壁不完整、Singh指數(shù)低、EAQ評(píng)分低。分析其原因，可能是因?yàn)椴环€(wěn)定型骨折患者的骨折部位后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)破壞較為嚴(yán)重，股骨距對(duì)股骨頭所承受的壓力傳導(dǎo)作用較弱，易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，內(nèi)固定物所承受的壓力較大，易出現(xiàn)螺旋刀片滑動(dòng)切割股骨頭頸部的問題[11]；且老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)，骨細(xì)胞再生能力也變的較弱，多存在不同程度的骨質(zhì)疏松問題，其骨質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重則骨小梁被吸收的越多，骨的質(zhì)量就越低，致使其對(duì)內(nèi)固定物的把持力度下降，螺釘及刀片的固定難度增高，易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、脫出等情況，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[12] ；TAD與螺旋刀片切割股骨頭頸部的發(fā)生率呈正比，當(dāng)TADgt;30 mm時(shí)，螺旋刀片位置更容易向上方傾斜，患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程中內(nèi)固定物的負(fù)荷增加，進(jìn)而導(dǎo)致螺旋刀片松動(dòng)退出；若復(fù)位不良情況下進(jìn)行內(nèi)固定植入，易引起骨折端穩(wěn)定性降低，會(huì)導(dǎo)致骨折端旋轉(zhuǎn)和畸形或固定物承受應(yīng)力過大，進(jìn)而引起內(nèi)固定失敗[13]。完整的股骨外側(cè)壁能夠?yàn)樗鑳?nèi)釘提供穩(wěn)定支撐，當(dāng)外側(cè)壁破裂，近端骨折的側(cè)向支撐及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有所喪失，導(dǎo)致髓內(nèi)釘?shù)目箖?nèi)翻穩(wěn)定性有所喪失，不利于骨折愈合；此外，當(dāng)股骨外側(cè)壁骨折時(shí)，螺旋刀片可能穿過股骨外側(cè)壁的骨折線，致使骨折碎片分離，從而出現(xiàn)復(fù)位效果不理想的情況，進(jìn)而易出現(xiàn)內(nèi)固定失效。老年患者隨著年齡的增加，行動(dòng)能力也越來越差，術(shù)后往往無(wú)法遵照醫(yī)囑開展規(guī)律的康復(fù)鍛煉，從而使其骨骼細(xì)胞再生恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致骨折斷端的恢復(fù)時(shí)間也延長(zhǎng)，內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。

據(jù)此，臨床上可根據(jù)上述危險(xiǎn)因素，為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定失效制定相關(guān)的預(yù)防措施。具體而言術(shù)前需加強(qiáng)對(duì)患者的骨折情況評(píng)估，對(duì)于不穩(wěn)定型、外側(cè)壁不完整的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，術(shù)后建議患者盡量稍晚進(jìn)行負(fù)重鍛煉，可以早期拄拐下地鍛煉或進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉，避免不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)加重骨折端負(fù)荷，防止螺旋刀片滑動(dòng) ；對(duì)于有骨質(zhì)疏松的患者，圍術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)系統(tǒng)性的抗骨質(zhì)疏松治療，提高其骨骼質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)，提升預(yù)后效果，避免內(nèi)固定失效[14]；在臨床治療中，復(fù)位效果欠佳、近端螺旋刀片偏短均可能導(dǎo)致TAD偏大，因此術(shù)中需優(yōu)化

C臂機(jī)的放置與拍攝位置，提高術(shù)中透視質(zhì)量，提升復(fù)位效果，幫助術(shù)者準(zhǔn)確判斷進(jìn)針點(diǎn)位置，控制螺旋刀片的置入位置與距離，降低TAD過大所導(dǎo)致的內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前通過X線明確骨折類型，使用三維重建對(duì)其股骨大轉(zhuǎn)子的完整性進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)更為合理的復(fù)位方式，術(shù)中根據(jù)手術(shù)的具體操作需要調(diào)整患者體位，保證復(fù)位質(zhì)量 ；術(shù)后根據(jù)患者的接受能力與配合程度對(duì)康復(fù)治療方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，在患者可接受范圍內(nèi)逐漸增加康復(fù)鍛煉的形式及時(shí)間，結(jié)合其起居特點(diǎn)及生活中常見的工具開展相關(guān)鍛煉，降低訓(xùn)練難度，保證患者能夠遵照醫(yī)囑有效開展康復(fù)治療。

綜上，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者內(nèi)固定失效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為不穩(wěn)定型骨折、骨質(zhì)疏松、TADgt;30 mm、功能復(fù)位、外側(cè)壁不完整、Singh指數(shù)低、EAQ評(píng)分低，臨床可采取針對(duì)性干預(yù)措施以降低內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)。本研究為回顧性研究，結(jié)果更易受缺失數(shù)據(jù)、偏見等因素影響而出現(xiàn)偏差；同時(shí)，本研究中患者術(shù)前TAD、股骨外側(cè)壁等檢測(cè)評(píng)估均依賴于X線片，未進(jìn)行CT掃描，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差，且內(nèi)固定失效患者納入數(shù)量較少，后續(xù)需進(jìn)一步增加樣本量，完善評(píng)估水平，開展進(jìn)一步前瞻性研究探討。

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