摘要：目的 探討右美托咪定對孕產(chǎn)婦行椎管內(nèi)麻醉期間寒戰(zhàn)及血流動力學(xué)的影響。方法 納入 384例術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并隨機(jī)分為觀察組和對照組，各192例。對照組采用哌替啶對寒戰(zhàn)進(jìn)行治療，觀察組采用右美托咪定。比較2組麻醉效果、寒戰(zhàn)治療的療效、血流動力學(xué)指標(biāo)及血清中超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、前列腺素E2（PGE2）、皮質(zhì)醇（Cor）水平。結(jié)果 相較于對照組，觀察組的寒戰(zhàn)停止時間較短，寒戰(zhàn)控制情況較好（P＜0.05）；2組舒張壓、收縮壓、心率、血氧飽和度均發(fā)生改變，但觀察組波動幅度顯著小于對照組（P＜0.05）；2組應(yīng)激指標(biāo)均升高，但觀察組hs-CRP、PGE2、Cor水平較對照組升高幅度小（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 臨床應(yīng)用右美托咪定對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉治療寒戰(zhàn)的效果較好，可穩(wěn)定機(jī)體血流動力學(xué)水平，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù)；右美托咪定；寒戰(zhàn)；血流動力學(xué)；超敏C反應(yīng)蛋白

中圖分類號：R614.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20231152

Effect of dexmedetomidine on shivering and hemodynamics during spinal anesthesia in pregnant and postpartum women

ZHU Yongyi1， WEN Bolun2△， WU Qinglin1， LIANG Shaoling1， ZONG Yindong1

1 Department of Anesthesiology， the Fifth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510200， China;"2 Department of Anesthesiology， Anesthesia and Perioperative Surgery of Guangzhou Women and Children's Medical Center

Corresponding Author E-mail： Bryanwan0227@outlook.com

Abstract： Objective To explore the effect of dexmedetomidine on shivering and hemodynamics during spinal anesthesia in pregnant and postpartum women. Methods A total of 384 cases of cesarean section women with shivering during operation admitted to the Fifth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University were selected as the study subjects and randomly divided into the observation group （n=192） and the control group （n=192）. The control group was treated with pethidine for chills， while the observation group was treated with dexmedetomidine. For the anesthesia effect， occurrence of chills， the therapeutic effect of shivering treatment， hemodynamic indicators and serum levels of hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP），" prostaglandin E2 （PGE2） and cortisol （Cor） were compared between two groups. Results Compared to the control group， the observation group had a shorter stopping time for shivering and better control of shivering （P＜0.05）. Both groups showed changes in hemodynamic indicators such as diastolic blood pressure （DBP）， systolic blood pressure （SBP）， heart rate （HR） and oxygen saturation （SpO2）， but the fluctuation amplitude of the observation group was significantly smaller than that of the control group （P＜0.05）. Stress indicators increased in both groups （P＜0.05）， but levels of hs-CRP， PGE2 and Cor showed a smaller increase in the observation group compared to those of the control group （P＜0.05）. The total incidence of adverse reactions was lower in the observation group than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion The clinical application of dexmedetomidine for spinal anesthesia has a good effect in the treatment of shivering in cesarean section women， which can stabilize the hemodynamic level of body and has high clinical application value.

Key words： cesarean section; dexmedetomidine; shivering; hemodynamics; hypersensitive C-reactive protein

剖宮產(chǎn)作為臨床常見的助產(chǎn)手術(shù)方式，現(xiàn)已成為解決難產(chǎn)、產(chǎn)科合并癥、挽救產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命的有效手段［1］。進(jìn)行該手術(shù)時需對患者實(shí)施全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，而椎管內(nèi)麻醉是常用于腹部及以下手術(shù)的一種麻醉方式，通過椎管注入麻醉藥物，到達(dá)硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，抑制脊神經(jīng)根傳導(dǎo)，使支配區(qū)域知覺喪失，進(jìn)而發(fā)揮麻醉作用［2］。椎管內(nèi)麻醉雖然效果較好，但由于手術(shù)時內(nèi)臟受到牽拉及手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，機(jī)體易出現(xiàn)寒戰(zhàn)等非特異性應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。寒戰(zhàn)作為椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉后較常出現(xiàn)的并發(fā)癥，在剖宮產(chǎn)全麻手術(shù)中的發(fā)生率高達(dá)40%～60%［3-4］。寒戰(zhàn)可增加機(jī)體耗氧量，升高眼壓、顱內(nèi)壓，對有心血管及呼吸系統(tǒng)疾病的患者影響較大，同時還可牽拉肌肉增加術(shù)后疼痛，加重產(chǎn)婦不適感［5］。因此，有效治療麻醉期間的寒戰(zhàn)對圍手術(shù)期產(chǎn)婦具有重要意義。現(xiàn)階段臨床用于抗寒戰(zhàn)的藥物包括阿片類、中樞興奮藥、α2腎上腺能受體激動劑等。其中右美托咪定作為近年來新開發(fā)的一種α受體激動劑，不僅阻滯交感神經(jīng)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用良好，還能減輕對機(jī)體循環(huán)、呼吸的抑制［6-7］。本研究采用右美托咪定對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦行腰硬聯(lián)合麻醉，觀察手術(shù)期間對寒戰(zhàn)、血流動力學(xué)及血清中應(yīng)激指標(biāo)的影響，旨在提高麻醉效果，對寒戰(zhàn)進(jìn)行及時治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2020年5月—2022年2月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院384例行剖宮產(chǎn)術(shù)術(shù)中發(fā)生寒戰(zhàn)的產(chǎn)婦資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）麻醉方式均為腰硬聯(lián)合麻醉。（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ—Ⅲ級。（3）入院前無血管活性藥物治療史。（4）年齡≥20歲，分娩時寒戰(zhàn)在Ⅱ—Ⅳ級。（5）術(shù)前血常規(guī)及凝血功能檢查均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有硬膜外麻醉禁忌證者。（2）多胎妊娠者。（3）伴有妊娠期高血壓等其他疾病者。（4）近期使用阿片類、鎮(zhèn)靜類藥物者。（5）對本研究使用藥物過敏者。（6）伴有精神、認(rèn)知功能障礙，無法配合研究者。（7）合并慢性心律失常者。本研究通過倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：KY01-2019-10-08），研究對象均簽訂知情同意書。

1.2 方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為觀察組和對照組，各192例。2組入室后均進(jìn)行心率、血壓、心電圖等基礎(chǔ)監(jiān)測，建立上肢靜脈通道后，選擇醋酸鈉林格液補(bǔ)液。L2—3間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，用硬膜外穿刺針突破黃韌帶，置入腰穿針穿破蛛網(wǎng)膜，見有清亮腦脊液緩慢流出，連接注射器回抽順暢，向產(chǎn)婦頭側(cè)方向經(jīng)腰穿針于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%羅哌卡因（瑞陽制藥股份有限公司；H20183152；10 mL∶100 mg）10～15 mg，撤出腰穿針，經(jīng)硬膜外穿刺針硬膜外導(dǎo)管，深度4 cm，硬膜外給予1%利多卡因3 mL（遂成藥業(yè)股份有限公司；H41023667；20 mL∶0.4 g）作試驗(yàn)量排除全脊髓麻醉。手術(shù)室室內(nèi)溫度維持在25 ℃。

產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)（出胎斷臍后），對照組給予0.5 mg/kg鹽酸哌替啶注射液（2 mL∶100 mg，宜昌人衛(wèi)藥業(yè)有限公司）靜脈注射進(jìn)行治療。觀察組在同一時間給予右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；H20183220；1 mL∶0.1 mg）靜脈泵注0.3 μg/kg進(jìn)行治療，術(shù)中密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征變化，心率＜60次/min時給予阿托品0.3 mg，收縮壓（SBP）降低20%以上時給予麻黃堿。

1.3 臨床療效 寒戰(zhàn)的療效評定標(biāo)準(zhǔn)［8］：寒戰(zhàn)消失（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級降為0、Ⅰ級），寒戰(zhàn)緩解（Ⅲ、Ⅳ級下降到非0、Ⅰ級的級別），寒戰(zhàn)無明顯變化（維持在原有級別）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察并比較2組患者臨床麻醉效果［9］。優(yōu)：麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，產(chǎn)婦檢測指標(biāo)無異常，肌松效果好，無不良反應(yīng)發(fā)生；良：能順利完成手術(shù)，產(chǎn)婦肌松效果較好，輕微躁動；中：產(chǎn)婦肌松效果較差，有明顯疼痛感，需輔助用藥；差：麻醉失敗，手術(shù)無法進(jìn)行，需用其他麻醉方案。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（2）采用Wrench分級法對患者寒戰(zhàn)程度進(jìn)行評估，如麻醉后未出現(xiàn)寒戰(zhàn)記為0級；麻醉后患者汗毛豎立或外周血管收縮、發(fā)紺，但肌肉無顫動記為1級；麻醉后患者有一組肌群出現(xiàn)肌肉顫動記為2級；麻醉后患者不止一組肌群出現(xiàn)肌肉顫動記為3級；麻醉后患者出現(xiàn)全身性肌肉顫動記為4級。（3）記錄并比較患者術(shù)前（T0）、給藥后30 min（T1）、術(shù)畢（T2）時各血流動力學(xué)指標(biāo)，包括舒張壓（DBP）、SBP、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）。（4）于術(shù)前、術(shù)畢分別采集患者空腹靜脈血5 mL?？鼓幚砗筮M(jìn)行離心，取上層血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測患者應(yīng)激指標(biāo)，包括前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、皮質(zhì)醇（hydrocortisone，Cor）水平。指標(biāo)檢測嚴(yán)格遵循試劑盒說明書操作要求。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（[x] ±s）表示，組內(nèi)差異比較采用配對t檢驗(yàn)，組間差異采用成組t檢驗(yàn)，血流動力學(xué)指標(biāo)變化趨勢采用重復(fù)測量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組產(chǎn)婦類型、年齡及ASA分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 2組產(chǎn)婦麻醉效果比較 2組產(chǎn)婦麻醉效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 2組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)治療的療效比較 相較于對照組，觀察組的寒戰(zhàn)停止時間較短，寒戰(zhàn)控制情況更好（P＜0.05），見表3。

2.4 2組產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)比較 T0時2組SBP、DBP、HR、SpO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T1、T2時觀察組SBP、DBP、SpO2水平高于對照組，HR水平顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

2.5 2組產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)前2組應(yīng)激指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2組hs-CRP、PGE2、Cor水平均升高；觀察組各應(yīng)激指標(biāo)水平均低于對照組（均P＜0.05），見表5。

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組（P＜0.01），見表6。

3 討論

3.1 分娩時使用椎管內(nèi)麻醉易出現(xiàn)寒戰(zhàn) 分娩作為一種長時間的生理應(yīng)激過程，其對于產(chǎn)婦是一種強(qiáng)烈而持久的應(yīng)激源［10］。疼痛可增加產(chǎn)婦身體不適感，誘發(fā)焦慮、恐慌等不良情緒，進(jìn)而導(dǎo)致身體功能出現(xiàn)異常，發(fā)生子宮收縮不協(xié)調(diào)、宮口擴(kuò)張速度減慢、胎兒無法順利娩出等一系列問題，嚴(yán)重威脅母嬰健康。隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，鎮(zhèn)痛分娩應(yīng)用越來越廣。目前，椎管內(nèi)麻醉法是臨床常用麻醉方式之一，該方案需切開產(chǎn)婦皮層組織，牽拉周圍部位，易導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，提高下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)活性，出現(xiàn)應(yīng)激過度，不利于產(chǎn)婦術(shù)中生命體征穩(wěn)定，同時增加各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11-12］。寒戰(zhàn)作為麻醉常見并發(fā)癥之一，不僅增加手術(shù)創(chuàng)口疼痛，還可升高眼壓，影響機(jī)體呼吸循環(huán)系統(tǒng)［13-14］。有研究指出，麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生與體溫降低有關(guān)，圍手術(shù)期需做好保溫措施，如保持室溫恒定、加熱供需液體等［15］。對于寒戰(zhàn)的治療，有文獻(xiàn)［16-17］報(bào)道右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果良好，同時具有抗焦慮、抗寒戰(zhàn)等作用，且不會明顯抑制呼吸系統(tǒng)。

3.2 右美托咪定對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)的治療效果 本研究采用右美托咪定對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦行椎管內(nèi)麻醉，結(jié)果顯示，相較于對照組，觀察組的寒戰(zhàn)停止時間較短，寒戰(zhàn)控制情況較好。張引吉等［18］比較了右美托咪定用于椎管內(nèi)麻醉預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的效果，結(jié)果顯示觀察組（右美托咪定）寒戰(zhàn)發(fā)生程度小于對照組。有研究表明，右美托咪定相比于可樂定及曲馬多對于術(shù)后寒戰(zhàn)的治療具有起效快、復(fù)發(fā)率低且不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)［19］，與本研究結(jié)論相近。其藥理機(jī)制可能為：一是該藥物可作用于細(xì)胞膜上的離子通道，使神經(jīng)細(xì)胞極化發(fā)生改變，進(jìn)而降低體溫調(diào)節(jié)中樞靈敏度；二是當(dāng)右美托咪定血藥濃度達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)時，可抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)閾值，通過在脊髓水平對體溫傳入信息產(chǎn)生抑制作用，從而抑制寒戰(zhàn)產(chǎn)生；三是右美托咪定鎮(zhèn)靜作用良好，可緩解患者焦慮、恐慌等負(fù)面情緒，減輕心理因素的影響，進(jìn)而降低寒戰(zhàn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 右美托咪定對血流動力學(xué)及應(yīng)激指標(biāo)的影響 本研究顯示，觀察組應(yīng)激指標(biāo)hs-CRP、PGE2、Cor水平明顯均低于對照組，提示圍手術(shù)期采用右美托咪定實(shí)施剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉可有效減小應(yīng)激指標(biāo)波動范圍，減輕應(yīng)激反應(yīng)。魏琳［20］研究顯示，麻醉刺激影響產(chǎn)婦生命體征，導(dǎo)致機(jī)體hs-CRP、Cor、腎上腺素等應(yīng)激指標(biāo)水平升高，進(jìn)而引起交感神經(jīng)異常興奮，致使分娩時間延長，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全。采用右美托咪定進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉不僅起效快，還可減輕各種應(yīng)激反應(yīng)，提高分娩效率。對比2組血流動力學(xué)水平，觀察組T1、T2時SBP、DBP、SpO2水平明顯較高，HR水平較低，提示該組產(chǎn)婦上述指標(biāo)波動較小，對血流動力學(xué)影響不大，安全性更高。其原因可能是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)降低，進(jìn)而緩解患者緊張和恐懼等情緒。由于各種不良情緒得到控制，產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)也得到顯著優(yōu)化。血流動力學(xué)的穩(wěn)定關(guān)乎手術(shù)能否順利進(jìn)行，剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)口較大，產(chǎn)婦疼痛感較為明顯，心率、血壓等指標(biāo)波動幅度較大，對自身及新生兒極其不利。因此，促使產(chǎn)婦血流動力學(xué)盡快恢復(fù)穩(wěn)定、保證胎兒供血充足臨床意義重大。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，說明使用右美托咪定未增加用藥風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。本研究與魏琳［20］研究結(jié)果類似。但本研究為單中心研究，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行多中心驗(yàn)證，以便后期進(jìn)行深入研究。

綜上所述，臨床應(yīng)用右美托咪定對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉治療寒戰(zhàn)的效果較好，穩(wěn)定機(jī)體血流動力學(xué)水平，在臨床手術(shù)中值得推廣應(yīng)用。

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基金項(xiàng)目：廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目（B2020008）

作者單位：1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院麻醉科（郵編510200）；2廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科

作者簡介：朱詠儀（1981），女，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科麻醉臨床研究。E-mail：zyy30630404@163.com

通信作者 E-mail：Bryanwan0227@outlook.com

（本文編輯 李鵬）