摘要：目的 探討實(shí)驗(yàn)室衰弱指數(shù)（FI-LAB）對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）住院患者發(fā)生膿毒癥及膿毒性休克風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 回顧性納入住院的老年CAP患者502例。選取40個(gè)入院后24 h內(nèi)首次采集的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和生命體征指標(biāo)構(gòu)建FI-LAB，F(xiàn)I-LAB＜0.35為非衰弱組，F(xiàn)I-LAB≥0.35為衰弱組。判定膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)生情況。采用修正Poisson回歸構(gòu)建預(yù)測(cè)模型并采用受試者工作特征（ROC）曲線分析預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果 多因素修正Poisson回歸分析顯示衰弱是老年CAP并發(fā)膿毒癥和膿毒性休克的危險(xiǎn)因素（P＜0.001）。將FI-LAB乘以100后納入多因素修正Poisson回歸分析，發(fā)現(xiàn)FI-LAB每增加0.01，發(fā)生膿毒癥及膿毒性休克的風(fēng)險(xiǎn)分別增高5.9%和6.2%（均P＜0.001）。FI-LAB預(yù)測(cè)膿毒癥及膿毒性休克的ROC曲線下面積分別為0.865和0.850，最佳截?cái)嘀捣謩e為0.28和0.42。結(jié)論 衰弱增加CAP并發(fā)膿毒癥及膿毒性休克的風(fēng)險(xiǎn)。FI-LAB可預(yù)測(cè)CAP患者發(fā)生膿毒癥和膿毒性休克的風(fēng)險(xiǎn)，早期發(fā)現(xiàn)高危人群。

關(guān)鍵詞：膿毒癥；休克，膿毒性；肺炎；老年人；衰弱指數(shù)

中圖分類號(hào)：R592 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.11958/20230833

The predictive value of laboratory frailty index for the risk of sepsis and septic shock in"elderly CAP inpatients

REN Yan， CHEN Shanping， ZHOU Lihua， WANG Lingxiao， GUAN Lijuan， YANG Yongxue

Department of Geriatrics， Chengdu Fifth People’s Hospital （The Second Clinical Medical College， Affiliated Fifth People’s Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine）， Geriatric Diseases Institute of Chengdu/ Cancer

Prevention and Treatment Institute of Chengdu， Chengdu 611137， China

Corresponding Author E-mail： yyxwj@126.com

Abstract： Objective To investigate the value of laboratory frailty index （FI-LAB） in predicting the risk of sepsis and septic shock in elderly hospitalized patients with community-acquired pneumonia （CAP）. Methods A total of 502 elderly CAP patients hospitalized in Chengdu Fifth People's Hospital were retrospectively included. Forty routine laboratory indexes and vital signs collected for the first time within 24 hours after admission were selected to construct FI-LAB. Patients with FI-LAB ≥ 0.35 were defined as the frail group， while patients with FI-LAB＜ 0.35 were defined as the non-frail group. The occurrence of sepsis and septic shock was observed. The predictive model was established by modified Poisson regression， and the predictive value was analyzed by the ROC curve of the subjects. Results Multivariate modified Poisson regression analysis showed that frailty was a risk factor for sepsis （P＜0.001） and septic shock （P=0.001） in elderly patients with CAP （P＜0.001）. When FI-LAB was multiplied by 100 and included in the multivariate Poisson regression analysis， it was found that for every 0.01 increase in FI-LAB， the risk of sepsis and septic shock increased by 5.9% and 6.2% （both P＜0.001）. The area under ROC curve of FI-LAB for predicting sepsis and septic shock was 0.865 and 0.850 （both P＜0.001）， respectively， and the best cut-off values were 0.28 and 0.42， respectively. Conclusion Frailty increases the risk of CAP complications with sepsis and septic shock. FI-LAB can predict the risk of sepsis in CAP patients and detect high-risk groups early.

Key words： sepsis; shock， septic; pneumonia; aged; frailty index

膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的常見(jiàn)并發(fā)癥和主要致死原因，可進(jìn)展為膿毒性休克，嚴(yán)重危害老年人的健康［1-2］。衰弱是指老年人因多系統(tǒng)生理儲(chǔ)備下降而導(dǎo)致維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)能力及抗應(yīng)激能力減退的臨床綜合征，是老年CAP患者常見(jiàn)的合并癥，可導(dǎo)致失能、死亡等各種臨床負(fù)性結(jié)局［3］。基于老年綜合評(píng)估構(gòu)建的衰弱指數(shù)（frailty index based on comprehensive geriatric assessment，F(xiàn)I-CGA）是評(píng)估衰弱的常用指標(biāo)。但FI-CGA評(píng)估衰弱是在老年綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，主觀性強(qiáng)，不適用于癡呆、精神疾病、生命垂危等患者［4］。Rockwood團(tuán)隊(duì)提出基于累積缺陷原則構(gòu)建實(shí)驗(yàn)室衰弱指數(shù)（laboratory frailty index，F(xiàn)I-LAB）來(lái)評(píng)估衰弱狀態(tài)［5］。FI-LAB是一種應(yīng)用常規(guī)的物理檢查（如收縮壓、舒張壓）和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)構(gòu)建的衰弱指數(shù)，與FI-CGA密切相關(guān)［6］。既往關(guān)于FI-LAB的研究多集中在社區(qū)人群，少數(shù)研究納入了住院患者，發(fā)現(xiàn)FI-LAB可預(yù)測(cè)老年住院患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［4，7-8］，這些研究提示FI-LAB與臨床負(fù)性事件有關(guān)。本研究旨在探討FI-LAB對(duì)老年CAP住院患者并發(fā)膿毒癥及膿毒性休克風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以成都市第五人民醫(yī)院2019年12月—2020年5月住院的CAP患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65歲。（2）符合2016年版《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［9］診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床病歷資料不完整或無(wú)法滿足創(chuàng)建FI-LAB的條件。（2）嚴(yán)重免疫缺陷者。（3）惡性腫瘤終末期。（4）因自動(dòng)出院無(wú)法進(jìn)行結(jié)局判斷者。本研究經(jīng)成都市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：2019-020）。

1.2 基線數(shù)據(jù)收集 （1）一般情況：年齡、性別、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史。（2）慢性疾病史：慢性充血性心力衰竭（CHF）、腦卒中史、高血壓病、糖尿病、慢性腎臟疾病、慢性肝病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）。（3）臨床表現(xiàn)：生命體征、意識(shí)、發(fā)熱。（4）輔助檢查：血常規(guī)、血生化、凝血功能、胸水等情況。（5）CURB-65（C：意識(shí)障礙；U：血尿素氮；R：呼吸頻率；B：血壓；65：年齡）。

1.3 FI-LAB的構(gòu)建及衰弱分組 選取入院后24 h內(nèi)的生命體征和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（血常規(guī)、血生化、凝血功能）共40個(gè)變量（表1），基于健康累積原則構(gòu)建FI-LAB。在正常參考值范圍內(nèi)的變量賦值為0，異常值的變量（即缺陷變量）賦值為1。當(dāng)個(gè)體至少在表1中有80%的變量（即32個(gè)變量）存在時(shí)才納入研究，并計(jì)算FI-LAB。FI-LAB得分等于缺陷變量總數(shù)除以總候選缺陷變量（例如，若研究對(duì)象A存在表1中的38個(gè)變量，其中有5個(gè)缺陷變量，則FI-LAB得分為5/38=0.132）。根據(jù)既往研究［4，8］，F(xiàn)I-LAB＜0.35定義為非衰弱，F(xiàn)I-LAB≥0.35定義為衰弱；年齡分段參照文獻(xiàn)［10］。

1.4 膿毒癥及膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《膿毒癥和膿毒性休克國(guó)際共識(shí)定義（Sepsis-3）》的標(biāo)準(zhǔn)將膿毒癥定義為存在肺炎和序貫器官衰竭評(píng)估（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分增加≥2分［1］。膿毒性休克定義為在診斷膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來(lái)維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65 mmHg，并且血乳酸水平＞2 mmol/L。據(jù)此判定住院期間是否發(fā)生膿毒癥及膿毒性休克。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料使用[x] ±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。本研究中膿毒癥及膿毒性休克的危險(xiǎn)因素先后使用單因素及多因素修正Poisson回歸構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，并將FI-LAB進(jìn)行數(shù)據(jù)變換（將其乘以100后納入回歸方程）。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析FI-LAB對(duì)老年CAP患者進(jìn)展為膿毒癥及膿毒性休克的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入502例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊吣挲g65～95歲，中位年齡74.5（70.0，81.0）歲，男302例（60.2%），F(xiàn)I-LAB中位數(shù)為0.225（0.150，0.325）。住院期間共115例（22.9%）發(fā)生膿毒癥，其中衰弱組73例（14.5%），非衰弱組42例（8.4%）；共51例（10.2%）發(fā)生膿毒性休克，包括衰弱組36例（7.2%），非衰弱組15例（3.0%）。住院期間死亡21例（4.2%），其中衰弱組11例（2.2%），非衰弱組10例（2.0%）。

2.2 2組基線特征比較 衰弱組與非衰弱組的性別、婚姻狀況、吸煙、飲酒、慢性肝病、腦卒中、慢性腎病、糖尿病、高血壓的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與非衰弱組比較，衰弱組中高齡患者占比更高，合并腫瘤、CHF、發(fā)熱、精神狀態(tài)改變、胸水、膿毒癥、膿毒性休克和死亡的比例更高，CURB-65評(píng)分更高（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.3 老年CAP發(fā)生膿毒癥和膿毒性休克的影響因素分析 通過(guò)查閱文獻(xiàn)［11-12］，將可能是CAP發(fā)生膿毒癥和膿毒性休克的重要獨(dú)立分類變量或連續(xù)變量進(jìn)行單因素修正Poisson回歸分析，見(jiàn)表3。將單因素回歸分析中P＜0.2的變量納入多因素修正Poisson回歸模型，見(jiàn)表4。在預(yù)測(cè)膿毒癥的模型1中，將衰弱（FI-LAB≥0.35）納入多因素修正Poisson回歸模型，校正發(fā)熱、糖尿病、高血壓、COPD等混雜因素后發(fā)現(xiàn)衰弱、精神狀態(tài)改變、CHF是老年CAP發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素。在預(yù)測(cè)膿毒癥的模型2中，將FI-LAB乘以100后納入多因素修正Poisson回歸模型，得到FI-LAB、精神狀態(tài)改變、腦卒中史、胸水是老年CAP發(fā)生膿毒癥的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)I-LAB每增加0.01，發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)升高5.9%。同理，在預(yù)測(cè)膿毒性休克的模型1中，衰弱和精神狀態(tài)改變是老年CAP發(fā)生膿毒性休克的危險(xiǎn)因素；在預(yù)測(cè)膿毒性休克的模型2中，F(xiàn)I-LAB和精神狀態(tài)改變是老年CAP發(fā)生膿毒性休克的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)I-LAB每增加0.01，發(fā)生膿毒性休克的風(fēng)險(xiǎn)升高6.2%。

2.4 FI-LAB預(yù)測(cè)膿毒癥及膿毒性休克的效能 FI-LAB預(yù)測(cè)膿毒癥及膿毒性休克發(fā)生的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.865和0.850，見(jiàn)表5、圖1。

3 討論

3.1 肺炎住院老人并發(fā)衰弱的現(xiàn)狀 篩查肺炎患者衰弱的工具眾多，但尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)。有研究使用醫(yī)院衰弱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)價(jià)美國(guó)270 308例年齡gt;65歲的肺炎住院患者的衰弱程度，結(jié)果顯示11.15%的患者處于衰弱狀態(tài)［13］。Darvall等［14］應(yīng)用臨床衰弱量表篩查170個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室中的607例65歲以上肺炎患者的衰弱發(fā)生率，結(jié)果顯示42%的患者處于衰弱狀態(tài)。Yamada等［15］使用簡(jiǎn)易體能狀況量表對(duì)521例65歲以上的日本肺炎住院患者進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)衰弱發(fā)生率高達(dá)71.2%。本研究應(yīng)用FI-LAB篩查CAP住院老人的衰弱狀態(tài)，衰弱發(fā)生率為22.9%。衰弱是感染發(fā)展及其并發(fā)癥的重要基礎(chǔ)，衰弱會(huì)導(dǎo)致老人對(duì)CAP易感，與CAP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［11］。Cillóniz等［16］建議將衰弱評(píng)估納入到CAP患者的臨床實(shí)踐中，以提高對(duì)CAP老年患者的管理水平。

3.2 衰弱與老年CAP住院患者發(fā)生膿毒癥及膿毒性休克有關(guān) 一項(xiàng)基于英國(guó)大規(guī)模群體的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，衰弱與各種感染性疾病患者發(fā)生膿毒癥顯著相關(guān)，是膿毒癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［17］。Fernando等［18］發(fā)現(xiàn)在急診可疑感染的老年患者中，衰弱者發(fā)生膿毒性休克的風(fēng)險(xiǎn)增加。Huang等［8］發(fā)現(xiàn)在老年CAP住院患者中，衰弱組發(fā)生膿毒性休克比例較非衰弱組高。與本研究結(jié)果相似。目前老年CAP衰弱患者并發(fā)膿毒癥的相關(guān)機(jī)制尚不明確，但衰弱和膿毒癥發(fā)生機(jī)制存在相似性及關(guān)聯(lián)性，如慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥、活動(dòng)減少、炎癥反應(yīng)、免疫功能紊亂等都可能是二者的共同潛在危險(xiǎn)因素［19-21］。衰老相關(guān)的免疫系統(tǒng)功能受損和失調(diào)可能是衰弱發(fā)生的核心機(jī)制，免疫衰老、炎癥及感染互相影響并相互促進(jìn)［22］。衰弱可放大炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的影響，當(dāng)衰弱患者機(jī)體抗應(yīng)激能力減退，發(fā)生CAP相關(guān)的微生物感染時(shí)，機(jī)體炎性標(biāo)志物可能處于較高水平，此時(shí)感染可引起更嚴(yán)重的局部或全身炎癥反應(yīng)，甚至發(fā)生膿毒癥或膿毒性休克［1，23］。

3.3 FI-LAB可預(yù)測(cè)老年CAP住院患者發(fā)生膿毒癥及膿毒性休克的風(fēng)險(xiǎn) 當(dāng)前臨床上多采用Fried衰弱表型、臨床衰弱量表及FI-CGA來(lái)評(píng)估老年住院患者的衰弱狀態(tài)，需人工評(píng)估及患者配合回答相關(guān)問(wèn)題，不適合在急診環(huán)境中使用，也不適合在意識(shí)障礙、癡呆、精神疾患及言語(yǔ)溝通障礙者中使用，僅適用于部分住院患者。FI-LAB是一個(gè)基于生命體征及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)構(gòu)建的量化衰弱的綜合性指標(biāo)，不需患者參與回答問(wèn)題、測(cè)量握力及步速，客觀、易獲得，醫(yī)務(wù)人員工作量小，幾乎適用于所有住院患者，符合臨床實(shí)踐中理想的衰弱評(píng)估工具標(biāo)準(zhǔn)，是評(píng)估慢性疾病狀態(tài)下合并急性疾病的衰弱狀態(tài)和衡量衰弱老人急性疾病嚴(yán)重程度的有效方法［4，24］。在急性疾病時(shí)，只有當(dāng)個(gè)體在全身器官有足夠的儲(chǔ)備能力的情況下，其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果才能保持在正常參考范圍（穩(wěn)態(tài)平衡）內(nèi)，與單一實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常相比，F(xiàn)I-LAB作為多個(gè)系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查缺陷的累積結(jié)果，能更好地反映出應(yīng)激狀態(tài)下全身多個(gè)器官穩(wěn)態(tài)水平，可潛在地反映生物衰老的總體進(jìn)程［25］。目前關(guān)于CAP患者衰弱狀態(tài)的大多數(shù)研究將衰弱當(dāng)做分類變量處理，但目前實(shí)際上衰弱預(yù)測(cè)模型中的研究更傾向于用衰弱指數(shù)直接衡量衰弱并納入模型，連續(xù)、動(dòng)態(tài)地分析衰弱對(duì)各種不良預(yù)后的影響［8］。用FI-LAB可直接衡量衰弱的程度，F(xiàn)I-LAB得分越高，衰弱程度越重，可在較大范圍內(nèi)對(duì)衰弱進(jìn)行連續(xù)性分析，從而判定不同個(gè)體衰弱的細(xì)微差異。FI-LAB可能有助于老年CAP患者衰弱情況的篩查及嚴(yán)重程度的判斷，從而預(yù)測(cè)老年CAP住院患者發(fā)生膿毒癥及膿毒性休克的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究也存在一定局限性：首先，本研究是一項(xiàng)單中心隊(duì)列研究，其預(yù)測(cè)作用尚需進(jìn)一步設(shè)計(jì)多中心前瞻性隊(duì)列研究驗(yàn)證；其次，本研究?jī)H分析了FI-LAB對(duì)住院期間發(fā)生膿毒癥及膿毒性休克風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用，后續(xù)可繼續(xù)隨訪并分析其對(duì)死亡等長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

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基金項(xiàng)目：四川省醫(yī)學(xué)青年創(chuàng)新科研課題計(jì)劃項(xiàng)目（Q19036）

作者單位：成都市第五人民醫(yī)院（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院/第二臨床醫(yī)學(xué)院）老年醫(yī)學(xué)科，成都市老年疾病研究所/成都市腫瘤防治所（郵編611137）

作者簡(jiǎn)介：任燕（1989），女，主治醫(yī)師，主要從事衰弱等老年醫(yī)學(xué)方面研究。E-mail：renyan20220222@163.com

通信作者 E-mail：yyxwj@126.com

（本文編輯 李鵬）