【摘要】目的 探討全身麻醉復(fù)合羅哌卡因腹橫肌神經(jīng)阻滯應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)中對于患者術(shù)后疼痛及血清腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）指標(biāo)的影響。方法 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2022年2月至2023年4月東莞市松山湖中心醫(yī)院收治的84例擇期采取結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者分為對照組（42例，全身麻醉）和觀察組（42例，全身麻醉復(fù)合羅哌卡因腹橫肌神經(jīng)阻滯）。比較兩組患者術(shù)后4、8、12、24 h時視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，麻醉蘇醒指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后1、3 d患者血清E、Cor水平的變化情況，以及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后4～24 h兩組患者VAS疼痛評分均呈先升高再下降的趨勢，且觀察組同時間點(diǎn)均更低；術(shù)中觀察組患者的丙泊酚與瑞芬太尼用量均比對照組少（Plt;0.05）；術(shù)后1～3 d，兩組患者的血清E、Cor水平較術(shù)前比均呈現(xiàn)出先增高再降低的趨勢，且術(shù)后不同時間點(diǎn)觀察組均更低（均Plt;0.05）；比較兩組患者的術(shù)后蘇醒、拔管的時間及不良反應(yīng)總發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。

結(jié)論 結(jié)直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)用全身麻醉復(fù)合羅哌卡因腹橫肌神經(jīng)阻滯，不僅可以減少患者術(shù)中麻醉藥用量，減輕患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，而且臨床鎮(zhèn)痛效果顯著，安全性高。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌根治術(shù) ; 腹橫肌神經(jīng)阻滯 ; 全身麻醉 ; 羅哌卡因 ; 應(yīng)激反應(yīng)

【中圖分類號】R735.35 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.03.0047.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.03.015

結(jié)直腸癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，結(jié)直腸癌根治術(shù)是目前治療該疾病的主要臨床手段。全身麻醉是結(jié)直腸癌患者術(shù)中常用的一種麻醉方式，但術(shù)后患者會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如術(shù)后鎮(zhèn)痛困難、惡心嘔吐等；因此，有必要尋找一種更為有效和安全的麻醉方式，以減輕患者術(shù)后的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)患者盡快康復(fù)。近年來，全身麻醉復(fù)合羅哌卡因腹橫肌神經(jīng)阻滯作為一種新的麻醉方式被引入到結(jié)直腸癌根治術(shù)中，這種麻醉方式在手術(shù)中通過復(fù)合應(yīng)用全身麻醉與腹橫肌神經(jīng)阻滯的方式，能夠有效控制患者術(shù)中、術(shù)后疼痛，以減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。臨床研究表明，結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用全身麻醉復(fù)合羅哌卡因腹橫肌神經(jīng)阻滯有著良好的鎮(zhèn)痛效果，同時還能降低患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，在一定程度上有利于患者的術(shù)后康復(fù)[1]?；诖?，本研究旨在分析結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用全身麻醉復(fù)合羅哌卡因腹橫肌神經(jīng)阻滯對于術(shù)后患者血漿及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2022年2月至2023年4月東莞市松山湖中心醫(yī)院收治的84例擇期采取結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者分為對照組（42例）和觀察組（42例）。對照組患者中男性31例，女性11例；年齡為33～74歲，平均（54.89±1.51）歲；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級[2]：Ⅰ級15例，Ⅱ級21例，Ⅲ級6例。觀察組患者中男性30例，女性12例；年齡為35～72歲，平均（55.02±1.46）歲；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級20例，Ⅲ級5例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020年版）》 [3]中的結(jié)直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均接受根治術(shù)治療；②ASA分級在Ⅰ ～ Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有神經(jīng)或者呼吸相關(guān)疾??；②有心血管系統(tǒng)合并癥，無法耐受手術(shù)刺激；③存在羅哌卡因藥物過敏史；④孕婦或者哺乳期婦女。本研究已經(jīng)過東莞市松山湖中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，且所有患者家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均采取禁飲、禁食等術(shù)前準(zhǔn)備，待患者進(jìn)到室內(nèi)后，建立中心及外周靜脈通路，后進(jìn)行常規(guī)的各項(xiàng)檢測、記錄患者生命體征。對照組患者行全身麻醉，枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg/支）0.5 μg/kg體質(zhì)量、依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg/支）0.3 mg/kg體質(zhì)量、注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg/瓶）0.2 m/kg體質(zhì)量、咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg/支）0.05 mg/kg體質(zhì)量進(jìn)行靜脈滴注；麻醉維持：給予患者靜脈輸注注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg/支）0.2～0.5 mg/（kg·h）、丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114，規(guī)格：50 mL∶0.5 g/支）4～7 mg/kg體質(zhì)量。

觀察組患者采用羅哌卡因腹橫肌神經(jīng)阻滯后再進(jìn)行全身麻醉，患者均取仰臥位，常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒、鋪巾，采用便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（Sono Scape，型號：S8 EXP），將探頭放在肋緣和腹壁腋中線髂嵴的位置中間，觀察腹膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的情況；在超聲引導(dǎo)下，將18 G的穿刺針刺入到患者的腹內(nèi)斜肌間、腹橫肌的筋膜層中，后將20 mL的0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg/支）分別于雙側(cè)注射。羅哌卡因腹橫肌神經(jīng)阻滯完成后再進(jìn)行全身麻醉，全身麻醉的操作方法與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后視覺模擬量表（VAS） [4]疼痛評分比較。采用VAS疼痛評分評估兩組患者術(shù)后4、8、12、24 h的疼痛情況；VAS疼痛評分分值為0～10分，其中0分代表無痛，10分代表難以忍受的劇痛。②麻醉與蘇醒指標(biāo)情況比較。觀察并記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量及術(shù)后蘇醒、術(shù)后拔管的時間。③應(yīng)激反應(yīng)比較。分別于術(shù)前及術(shù)后1、3 d收集患者空腹時4 mL的靜脈血，經(jīng)離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時間為10 min）后取血清，采用放射免疫法檢測患者血清腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）的指標(biāo)水平。④不良反應(yīng)。觀察、統(tǒng)計并對比患者結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的情況，包含譫妄、呼吸抑制、尿潴留、惡心嘔吐等。不良反應(yīng)總發(fā)生率為各不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析本研究所有數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS疼痛評分比較 術(shù)后4～24 h，兩組患者的VAS疼痛評分均呈先升高后降低的趨勢，且觀察組患者同時間點(diǎn)VAS疼痛評分均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者麻醉與蘇醒指標(biāo)情況比較 術(shù)中，觀察組患者的瑞芬太尼、丙泊酚用量與對照組相比較明顯更少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），比較兩組患者術(shù)后蘇醒、拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)后1～3 d，兩組患者血清Cor、E水平較術(shù)前比均呈現(xiàn)出先增高再降低的趨勢，且術(shù)后1、3 d觀察組患者血清Cor、E水平均更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 比較術(shù)后兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

全身麻醉的麻醉方式在結(jié)直腸癌根治術(shù)中很常見，但是術(shù)后的疼痛卻十分影響患者的舒適度與康復(fù)。近年來，區(qū)域阻滯技術(shù)在臨床上發(fā)展迅速，不僅可以在很大程度上減輕傷害性刺激及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)且鎮(zhèn)痛效果顯著。腹橫肌神經(jīng)阻滯是一種神經(jīng)阻滯技術(shù)，通過在腹橫肌內(nèi)注入麻藥，阻斷腹橫肌所供應(yīng)的感覺神經(jīng)，減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛感，鎮(zhèn)痛效果顯著。

本研究中，術(shù)后4～24 h兩組患者的VAS疼痛評分均呈先升后降趨勢，且研究組患者同時間點(diǎn)的VAS疼痛評分均更低，這提示全身麻醉復(fù)合羅哌卡因腹橫肌神經(jīng)阻滯在術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著。這可能是因?yàn)椋_哌卡因作為一種局麻藥物，可以通過阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制神經(jīng)興奮性，從而產(chǎn)生局部麻醉和鎮(zhèn)痛效果，羅哌卡因還能夠阻斷疼痛信號的傳遞，減少疼痛感，使患者在手術(shù)或其他疼痛性操作過程中感受到的疼痛更輕，且在腹橫肌內(nèi)注入羅哌卡因，還可以阻斷腹橫肌所供應(yīng)的感覺神經(jīng)，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛感[5]。而全身麻醉導(dǎo)致患者極易出現(xiàn)低血壓、心動過緩等癥狀，從而會影響患者的麻醉阻滯；兩種方式聯(lián)合使用時，羅哌卡因腹橫肌神經(jīng)阻滯就可以在一定程度上彌補(bǔ)全身麻醉的不足[6]。

手術(shù)應(yīng)激是指外科手術(shù)所引起的人體機(jī)能出現(xiàn)代謝的短暫性生理、病理改變。E是人體中一種主要激素，當(dāng)人受到某種刺激后，E可以使人的呼吸急促加快；Cor可以反映出體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度，嚴(yán)重程度越高，Cor的水平也就越高[7]。本次研究中，術(shù)中，觀察組患者的丙泊酚與瑞芬太尼用量均比對照組少；術(shù)后1～3 d，兩組患者血清Cor、E水平較術(shù)前比均呈現(xiàn)出先升高再下降的趨勢，且觀察組患者同時間點(diǎn)指標(biāo)水平均更低，這提示在結(jié)直腸癌根治術(shù)中，全身麻醉復(fù)合羅哌卡因腹橫肌神經(jīng)阻滯可有效減少術(shù)中的麻醉藥物用量，進(jìn)而減輕患者機(jī)體所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因，可能是因?yàn)樵诮Y(jié)直腸癌根治術(shù)中，若只采用全身麻醉的麻醉方式，術(shù)中的麻醉用藥量就會很高，極易引起一定的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[8]；而采用全身麻醉復(fù)合羅哌卡因腹橫肌神經(jīng)阻滯方案，利用局麻藥可有效阻斷脊神經(jīng)前支，從而起到非常明顯鎮(zhèn)痛功效，以減少后續(xù)全身麻醉的藥物維持劑量，進(jìn)而減輕患者機(jī)體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)應(yīng)激對于患者心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響，促進(jìn)康復(fù)并改善預(yù)后[9]。本研究中，比較兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示結(jié)直腸癌根治術(shù)中，應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合經(jīng)羅哌卡因腹橫肌神經(jīng)阻滯不良反應(yīng)小，安全性較高。這可能是因?yàn)?，腹橫肌神經(jīng)阻滯不會引起運(yùn)動神經(jīng)麻醉、低血壓、尿潴留等術(shù)后不良反應(yīng)，且術(shù)后鎮(zhèn)痛療效顯著、還能夠減少阿片類藥物用量，以降低患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，從而提高臨床的安全性[10]。

綜上，實(shí)施結(jié)直腸癌的根治術(shù)中，予以患者全身麻醉復(fù)合羅哌卡因腹橫肌神經(jīng)阻滯干預(yù)方案，臨床鎮(zhèn)痛功效顯著，而且還可減少麻醉藥物用量，從而減輕患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，且安全性高，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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作者簡介：張家樂，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉科。