[摘要]"目的"評估類風濕關節(jié)炎（rheumatoid"arthritis，RA）與肺栓塞（pulmonary"embolism，PE）的相關性。方法"從大規(guī)模全基因組關聯(lián)分析（genome"wide"association"study，GWAS）獲取研究數(shù)據(jù)，選擇相互獨立且與RA和PE相關的遺傳位點作為工具變量。從GWAS中獲取361"194例RA患者和9"704"049名對照者、361"194例PE患者和10"721"750名對照者數(shù)據(jù)。利用逆方差加權法（inverse"variance"weighted，IVW）、MR"Egger、加權中位數(shù)法和加權模式進行兩樣本孟德爾隨機化（Mendelian"randomization，MR）分析，對RA與PE的相關性進行探討。應用Cochran"Q檢驗和孟德爾隨機多態(tài)性殘差和離群值（Mendelian"randomization"pleiotropy"residual"sum"and"outlier，MR-PRESSO）進行單核苷酸多態(tài)性（single"nucleotide"polymorphism，SNP）異質性評估。應用MR"Egger截距測試檢驗SNP的水平多效性。利用“留一法”敏感度分析對MR研究是否受單個SNP的影響進行評價。結果"IVW結果顯示，RA可顯著降低PE風險（β=–0.148，SE=0.063，P=0.018），且在加權中位數(shù)法及加權模式中被證實（β=–0.166，SE=0.051，P=0.001；β=–0.155，SE=0.054，P=0.045）。MR-PRESSO檢測和MR"Egger截距測試顯示工具變量之間不存在異質性及水平多效性；“留一法”敏感度分析亦證實，無單個SNP對整體結果有較大影響。結論"RA在遺傳上與PE的風險降低有顯著相關性。

[關鍵詞]"類風濕關節(jié)炎；肺栓塞；孟德爾隨機化；相關性

[中圖分類號]"R593.22""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.004

The"correlation"between"rheumatoid"arthritis"and"pulmonary"embolism："A"two"sample"Mendelian"randomization"study

HAN"Yuyan1，"HUANG"Lulu1，"YANG"Mengni1，"HUANG"Shihong1，"HUANG"Yan1，"XIAO"Yuanyuan1，"LI"Hongying2，"YOU"Yunhui1

1.Department"of"Rheumatology"and"Immunology，"Xiangya"Changde"Hospital，"Changde"415000，"Hunan，"China;"2.Department"of"Rheumatology"and"Immunology，"the"First"Affiliated"Hospital"of"Harbin"Medical"University，"Harbin"150001，"Heilongjiang，"China

[Abstract]"Objective"To"evaluate"the"correlation"between"rheumatoid"arthritis"（RA）"and"pulmonary"embolism"（PE）."Methods"Data"were"obtained"from"large-scale"genome"wide"association"study"（GWAS），"and"independent"genetic"loci"associated"with"RA"and"PE"were"selected"as"instrumental"variables."Data"were"obtained"from"GWAS"for"361"194"patients"with"RA"and"9"704"049"controls，"361"194"patients"with"PE"and"10"721"750"controls."The"inverse"variance"weighted"（IVW），"MR"Egger，"weighted"median"method"and"weighted"model"were"used"to"conduct"two"sample"Mendelian"randomization"（MR）"analysis."Cochran"Q"test"and"Mendelian"randomization"pleiotropy"residual"sum"and"outlier"（MR-PRESSO）"were"used"to"assess"single"nucleotide"polymorphism"（SNP）"heterogeneity."Applying"the"MR"Egger"intercept"to"test"horizontal"pleiotropy"of"SNP."The"sensitivity"analysis"of"“l(fā)eave"one"method”"evaluated"whether"MR"study"was"influenced"by"a"single"SNP."Results"IVW"results"showed"that"RA"could"significantly"reduce"the"risk"of"PE"（β=–0.148，"SE=0.063，"P=0.018），"and"was"confirmed"in"weighted"median"method"and"weighted"model"（β=–0.166，"SE=0.051，"P=0.001;"β=–0.155，"SE=0.054，"P=0.045）."The"MR-PRESSO"test"and"the"MR"Egger"intercept"test"showed"no"heterogeneity"or"horizontal"pleiotropy"between"instrumental"variables."The"sensitivity"analysis"of"“l(fā)eave"one"method”"also"confirmed"that"no"single"SNP"had"a"significant"impact"on"the"overall"results."Conclusion"RA"can"significantly"reduce"the"risk"of"PE"in"genetics.

[Key"words]"Rheumatoid"arthritis;"Pulmonary"embolism;"Mendelian"randomization;"Correlation

靜脈血栓栓塞（venous"thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep"vein"thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary"embolism，PE），每年影響全球約1000萬人，是全球第三常見的心血管疾病，病死率高，增加患者和社會的經(jīng)濟負擔[1-3]。靜脈血栓形成涉及復雜的病理生理過程，由多種危險因素的相互作用引發(fā)。越來越多的研究表明，炎癥與VTE可能密切相關[4]。類風濕關節(jié)炎（rheumatoid"arthritis，RA）是一種以侵蝕性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性系統(tǒng)性自身免疫疾病，最終可導致關節(jié)畸形和身體功能障礙[5]。研究人員提出包括RA在內的免疫介導的炎癥性疾病與VTE之間存在關聯(lián)[6-7]，但這些研究大多受觀察性設計和小樣本量的限制，混雜因素較多，阻礙有效的因果推斷。相比之下，孟德爾隨機化（Mendelian"randomization，MR）分析使用遺傳變異作為工具變量以評估暴露因素對結果的影響，同時最大限度地減少混雜因素和反向因果關系的影響[8]。全基因組關聯(lián)分析（genome"wide"association"study，GWAS）的可用性使得MR分析研究多種疾病之間的關系成為可能。為探索RA對PE風險的影響，本研究使用最新發(fā)布的RA和PE的GWAS數(shù)據(jù)進行兩樣本MR分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1""資料與方法

1.1""一般資料

本研究中RA和PE患者的GWAS數(shù)據(jù)來自MR"Base數(shù)據(jù)庫（http：//app.mrbase.org/）。MR"Base數(shù)據(jù)庫是一個大型公共數(shù)據(jù)庫，旨在收集和分析1600余個公開的GWAS結果及基因、蛋白、代謝物及甲基化等不同水平的表達數(shù)量性狀基因座研究結果。RA的GWAS數(shù)據(jù)包含361"194例患者和9"704"049名對照者（Dataset：ukb-d-RHEUMA_"NOS）[9]。PE的GWAS數(shù)據(jù)包含361"194例患者及10"721"750名對照者（Dataset：ukb-d-I26）[9]。本研究是對曾經(jīng)收集及發(fā)布過的公開數(shù)據(jù)進行重新分析，無需額外倫理批準。

1.2""方法

從已公布的GWAS數(shù)據(jù)中獲取與RA和PE密切相關的單核苷酸多態(tài)性（single"nucleotide"polymorphism，SNP）作為暴露和結局工具變量，其中Plt;5×10–8作為主要篩選條件[10]。為確保RA與PE的SNP是獨立的，排除處在連鎖不平衡（r2lt;0.001的SNP，且每兩個基因間的物理距離gt;10"000kb）的SNP[11]。利用異質性檢驗剔除存在顯著異質性的SNP，最后獲得RA與PE相關的有效SNP作為工具變量。再根據(jù)上述暴露數(shù)據(jù)的SNP提取結局數(shù)據(jù)GWAS中工具變量；同時計算F統(tǒng)計量評估弱工具變量偏移，若Flt;10則表明工具變量可能受較弱的工具變量偏差，需將其剔除，避免對結果造成影響[12]。F統(tǒng)計量的計算公式：F=r2×（n–2）/（1–r2），其中n表示樣本大小，r2表示工具變量解釋暴露的程度。r2=2×（1–MAF）×MAF×β2，其中MAF為最小等位基因頻率，β為SNP對某一等位基因效應值[13]。

1.3""統(tǒng)計學方法

采用4.1.2版MR軟件的TwoSampleMR包進行統(tǒng)計分析。協(xié)調RA暴露數(shù)據(jù)和PE結局數(shù)據(jù)GWAS的效應等位基因，然后采用逆方差加權法（inverse"variance"weighted，IVW）[14]作為最主要的MR分析，再應用MR"Egger[15]、加權中位數(shù)法[16]和加權模式[17]對上述結果進行補充。這些方法依賴于不同的假設，因此多種方法之間的一致性對得出因果關系的結論具有更大的說服力。接著采用Cochran"Q檢驗和孟德爾隨機多態(tài)性殘差和離群值（Mendelian"randomization"pleiotropy"residual"sum"and"outlier，MR-"PRESSO）進行敏感度分析。使用MR"Egger截距測試檢驗SNP水平多效性，Plt;0.05為有統(tǒng)計學意義，則證實MR分析具有明顯的水平多效性[15]。最后利用“留一法”敏感度分析分別去除單個SNP，進而評價該變異是否影響暴露與結局變量之間的關聯(lián)性。同時通過森林圖和漏斗圖構建可視化圖檢驗MR分析是否存在水平多效性。Plt;0.05為有統(tǒng)計學意義，提示MR分析存在潛在的因果關系。

2""結果

剔除RA存在連鎖不平衡的SNP后，納入和PE相關的5個SNP作為工具變量，本研究不受弱工具變量的影響（F=20.7～279.6）。IVW顯示RA可顯著降低PE風險（β=–0.148，SE=0.063，P=0.018）。加權中位數(shù)法及加權模式同樣證實RA可降低PE風險（β=–0.166，SE=0.051，P=0.001；β=–0.155，SE=0.054，P=0.045）。MR"Egger法檢測P=0.079，但β=–0.341，與其他檢測方法具有一致負向性，見表1。對其進行敏感度分析，RA與PE相關性的敏感度分析顯示SNP之間不存在異質性（Cochran"Q檢驗，Q=7.68，P=0.104）；MR-PRESSO結果顯示未檢測到異常的SNP（P=0.203）。

森林圖顯示與RA和PE密切相關的SNP具有穩(wěn)定性，見圖1。方法比較圖顯示多種檢驗方法結果基本一致，見圖2。漏斗圖顯示SNP基本對稱，提示MR分析沒有多效性，見圖3?！傲粢环ā泵舾卸确治鎏崾緵]有單個SNP對整體結果有較大影響，見圖4。

3""討論

RA患者的預期壽命縮短，主要由心血管疾病過早死亡引起[18]。尋找潛在病因時，研究重點是動脈硬化并發(fā)癥，如心肌梗死或缺血性腦卒中[18]。相比之下，關于VTE（即PE和DVT）風險的數(shù)據(jù)很少。由于PE是一種常見的心血管事件且死亡率高，準確了解其發(fā)生風險對改善RA的總體預后至關重要。

VTE的風險因素主要包括高凝狀態(tài)、內皮損傷和靜脈淤血[19]。盡管觀察性研究可對RA和PE風險之間的關系提供證據(jù)，但存在明顯的局限性和混淆因素，無法評估暴露與結果之間的因果關系。在RA患者中觀察到的VTE風險增加可能歸因于不受控制的疾病活動[20]。此外，隨著糖皮質激素、免疫抑制劑和抗血栓藥物廣泛用于RA的治療，這些藥物在促進或抑制血栓形成方面的作用也成為RA與PE風險之間關系的重要混雜因素[6]。研究指出，用于治療RA的兩種不同的JAK抑制劑也與PE和DVT風險增加相關，這是一個重要的混雜因素[21-22]。但另有薈萃分析顯示接受JAK抑制劑的RA患者與接受安慰劑的RA患者相比，VTE事件的風險無顯著增加[23-24]。

其他抗風濕療法的風險或益處也影響部分臨床研究結局。免疫抑制劑甲氨蝶呤可增加PE風險，而羥氯喹、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺和抗腫瘤壞死因子藥物可能通過控制全身炎癥和疾病活動度抑制血栓形成[25-26]。常見的VTE和PE危險因素包括高齡、吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、創(chuàng)傷、血脂異常、應用糖皮質激素、腫瘤病史等[19，27]。研究人群、環(huán)境、醫(yī)療保健的差異可導致PE風險的增加或降低[20，28]。部分研究并未調整已知的與VTE相關的某些風險因素，如肥胖、手術、骨折和創(chuàng)傷[26，29]?；谧≡夯颊叩臄?shù)據(jù)研究因其具有更嚴重的疾病活動度和更多的合并癥可使PE風險增加，尚不清楚該增加趨勢是否適用于非住院RA患者[19]。另有研究隨訪時間為離散的連續(xù)間隔，可能導致選擇偏差，使對PE不易感人群的差異選擇隨著時間的推移出現(xiàn)不同結果[30]。

本研究利用MR分析評估RA患者在遺傳上患PE的風險。與觀察性研究相比，MR研究巧妙地避開傳統(tǒng)的混淆因素和反向因果關系相關問題，探索RA與PE風險之間的潛在因果關系。此外，使用大規(guī)模GWAS數(shù)據(jù)提供強有力和可靠的工具變量，并通過敏感度分析證實因果關系推斷，工具變量之間不存在異質性及水平多效性，且沒有單個SNP對整體結果有較大影響。綜上，MR分析結果提示RA在遺傳上顯著降低PE風險。進一步證實在臨床早期控制RA疾病活動度、正確使用改善病情的抗類風濕藥物、積極防治并發(fā)癥有可能成為減少PE的有效措施。但本研究仍具有一定局限性。本研究數(shù)據(jù)樣本來自歐洲人群，尚不明確是否適用于其他種族。因此，RA在PE發(fā)生發(fā)展中的作用需要進一步的前瞻性和機制研究加以驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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