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        剖宮產(chǎn)瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)的研究進(jìn)展

        2024-04-29 00:00:00周燕王亞楠陳亞慧王琳薛梅董燕孫琳
        中國現(xiàn)代醫(yī)生 2024年7期
        關(guān)鍵詞:異常子宮出血不孕癥

        [摘要]"剖宮產(chǎn)瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,其發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)率的升高而不斷增加。剖宮產(chǎn)瘢痕憩室患者會出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛綜合征及不孕癥等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文對剖宮產(chǎn)瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

        [關(guān)鍵詞]"剖宮產(chǎn)瘢痕憩室;異常子宮出血;不孕癥

        [中圖分類號]"R713""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.029

        1""剖宮產(chǎn)瘢痕憩室概述

        剖宮產(chǎn)瘢痕憩室(cesarean"scar"defect,CSD)是接受剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,超聲或生理鹽水宮腔聲學(xué)造影檢查中觀察到子宮下段切口處三角形肌層缺損均可考慮CSD[1]。研究顯示,2008—2014年中國的剖宮產(chǎn)率由28.8%上升至34.9%;2018年中國的剖宮產(chǎn)率為36.7%,位居亞洲各國之首[2]。CSD的發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的升高呈持續(xù)攀升態(tài)勢,CSD的患病率為19%~86%[3-4]。

        CSD最早由Morris等發(fā)現(xiàn)并命名,其定義目前尚未統(tǒng)一,有學(xué)者將其稱為峽部囊腫、子宮瘢痕缺損等[3,"5]。目前,CSD的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚;研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)次數(shù)、殘余肌層厚度、子宮后屈位及感染所致切口愈合不良等均是CSD的危險因素[6]。70%的CSD患者無臨床癥狀,需通過超聲檢查發(fā)現(xiàn);30%的CSD患者有顯著的臨床癥狀,表現(xiàn)為異常子宮出血、痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛綜合征等[7-10]。Wang等[11]開展的一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn),異常子宮出血、痛經(jīng)和慢性盆腔疼痛綜合征是CSD患者最常見的臨床癥狀,其發(fā)生率分別為63.8%、53.1%和39.6%。Zou等[6]研究發(fā)現(xiàn),95.7%的CSD患者子宮腔內(nèi)可見活瓣樣組織,活瓣樣組織可阻止經(jīng)血的正常流出,血液在憩室處聚集,患者出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)后陰道淋漓出血等癥狀。憩室處殘余肌層厚度較薄,月經(jīng)期憩室處的子宮肌層收縮力較弱,導(dǎo)致經(jīng)血在憩室內(nèi)積聚,難以順利排出,這是導(dǎo)致CSD患者異常子宮出血的主要原因之一。研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)產(chǎn)婦子宮處于后位時,前壁肌層受機(jī)械牽拉的影響,肌層的血流灌注降低,一方面導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)切口愈合不良,發(fā)展為CSD;另一方面,子宮肌層收縮乏力,憩室處血液聚集,從而導(dǎo)致患者異常子宮出血[11]。憩室處存在的異常增生血管、息肉、異位內(nèi)膜等同樣也是導(dǎo)致CSD患者異常子宮出血的原因,且會引起CSD患者痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛綜合征、不孕癥等[12-13]。綜上,CSD患者的異常子宮出血、痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛綜合征、不孕癥等主要與憩室處存在的活瓣樣組織導(dǎo)致的血液聚集、殘余肌層厚度較薄、子宮后屈位、憩室周圍異常血管增生、息肉及異位內(nèi)膜有關(guān),嚴(yán)重影響CSD患者的生活質(zhì)量。

        藥物治療和手術(shù)治療是CSD的主要治療方式。藥物治療雖能改善患者的臨床癥狀,但治療周期長,患者的依從性差,停藥后癥狀易復(fù)發(fā)。對癥狀明顯、藥物治療效果不佳的患者建議采取手術(shù)治療?,F(xiàn)行的CSD手術(shù)方式主要有3種:①宮腔鏡切除術(shù),又稱宮腔鏡下瘢痕憩室開渠術(shù);②子宮切口憩室切除修補(bǔ)術(shù),根據(jù)手術(shù)路徑的不同,又分為經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)、開腹子宮切除術(shù)、腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù);③保留子宮完整性的瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù),又分為子宮瘢痕憩室折疊縫合修補(bǔ)術(shù)和肌瓣填充縫合手術(shù)。

        2""宮腔鏡切除術(shù)

        1996年,F(xiàn)ernandez等[14]首次提出宮腔鏡手術(shù)可治療CSD。手術(shù)操作包括:①通過宮腔鏡切除憩室周圍的活瓣樣梗阻組織,使憩室處凹陷、周圍坡度降低,減少經(jīng)血聚集,減輕患者的子宮出血癥狀;②電凝憩室處的異位內(nèi)膜和異常增生血管,減輕患者的異常子宮出血、痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛等不適癥狀。Muzii等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),宮腔鏡切除術(shù)治療瘢痕憩室是安全有效的。Tsuji等[16]研究發(fā)現(xiàn),CSD患者經(jīng)血潴留,宮腔鏡切除憩室并電凝憩室周圍存在的異常血管及異位內(nèi)膜,可清除表面炎癥物質(zhì),緩解內(nèi)部壓力,促進(jìn)肌層再生,有效增加殘余肌層厚度,改善子宮下段結(jié)構(gòu)。宮腔鏡切除術(shù)可改善患者殘余肌層的厚度,但現(xiàn)有研究并未達(dá)成一致。對殘余肌層厚度≥3mm的CSD患者,宮腔鏡切除術(shù)安全有效,癥狀改善顯著;而對殘余肌層厚度lt;3mm的CSD患者,因殘余肌層較薄,宮腔鏡切除術(shù)中發(fā)生子宮穿孔及膀胱損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險增加[15,17]。對殘余肌層厚度lt;3mm、癥狀明顯或有生育需求的CSD患者,建議行憩室修補(bǔ)術(shù)。

        3""CSD修補(bǔ)術(shù)

        3.1""經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)

        2005年,Klemm等[18]首次報(bào)道經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)治療CSD,該術(shù)式適合瘢痕缺損位于宮頸水平低位、盆腔粘連不嚴(yán)重的CSD患者,暴露良好、創(chuàng)傷小、手術(shù)療效顯著。該術(shù)式手術(shù)操作過程包括:①經(jīng)陰道分離子宮和膀胱間隙后,確定CSD的位置及范圍,完全切除周圍憩室結(jié)構(gòu);②切口對合整齊后進(jìn)行縫合,縫合過程穿透整個肌層,最后均勻打結(jié)。該入路能直觀切口全貌,切口對合更加平整,縫合用力均勻,避免縫合用力過松所致的切口對合不良及縫合過緊所致的血運(yùn)障礙[19]。研究表明,經(jīng)陰道手術(shù)能顯著改善患者癥狀,且可顯著增加CSD患者殘余肌層厚度[20]。Zhang等[21]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)可通過增加CSD患者的殘余肌層厚度,有效改善患者的異常子宮出血情況,且手術(shù)時間短,住院費(fèi)用低。Zhou等[22]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)患者可獲得滿意的癥狀改善和妊娠結(jié)局。但對部分子宮前壁與膀胱腹膜皺襞粘連嚴(yán)重的患者,經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)路徑術(shù)野暴露困難;尤其當(dāng)憩室位置靠上時,手術(shù)視野難以充分暴露,影響術(shù)中操作與術(shù)后療效[23]。

        3.2""開腹子宮切除術(shù)

        開腹切除修補(bǔ)術(shù)對多次剖宮產(chǎn)史、盆腹腔粘連嚴(yán)重、CSD憩室較大的患者具有一定價值;但手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后恢復(fù)慢,目前臨床不作為首選治療方法[24]。

        3.3""腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)

        2003年,Jacobson等[25]首先提出腹腔鏡憩室切除修補(bǔ)術(shù),其是目前臨床常用的CSD修補(bǔ)方式之一。研究表明,腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)可顯著改善CSD患者的不適癥狀,增加殘余肌層厚度,腹腔鏡通過縮短圓韌帶糾正子宮后屈位,避免因子宮后屈位引起的切口愈合不良[26]。Zhang等[21]研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡CSD切除修補(bǔ)術(shù)可探查盆腔情況,解除盆腔粘連,糾正子宮后屈位,改善女性患者的不適癥狀及妊娠結(jié)局,手術(shù)療效顯著。然而,腹腔鏡切除修補(bǔ)術(shù)需要借助宮腔鏡或置管明確憩室范圍和大小,單純腹腔鏡手術(shù)無法觀察宮腔情況,難以精準(zhǔn)定位,易導(dǎo)致切除不完全。當(dāng)憩室兩緣肌層厚度差別較大時,腹腔鏡下縫合對接相對困難,需由有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作,且對有生育需求的患者,術(shù)后避孕時間較長,一般為1~2年,切口愈合有不確定性,仍有再次形成CSD的可能性。

        3.4""宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)

        確定憩室的位置是CSD修補(bǔ)術(shù)成功至關(guān)重要的一步。單獨(dú)使用腹腔鏡通常無法做到精準(zhǔn)定位憩室大小及邊界。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,有學(xué)者結(jié)合宮腹腔鏡的優(yōu)勢,采用宮腹腔鏡聯(lián)合治療瘢痕憩室,這也是目前臨床應(yīng)用最廣泛的CSD手術(shù)治療方法。在宮腔鏡下去除活瓣樣組織,解除梗阻,有利于經(jīng)血排出。對憩室周圍異常增生的血管或異位內(nèi)膜,利用滾球或針狀電極電凝憩室肌層缺損部位,滅活該處的異位內(nèi)膜組織,電凝異常增生血管。通過“透光實(shí)驗(yàn)”明確憩室大小及邊界,腹腔鏡下松解盆腔粘連,糾正子宮后屈位,切除憩室后切口對接縫合。Zhang等[27]研究發(fā)現(xiàn),宮腹腔鏡聯(lián)合憩室切除修補(bǔ)術(shù)的視野開闊、可明確瘢痕憩室的大小及邊界,療效顯著,患者更易接受。然而該手術(shù)方式對手術(shù)操作者的腔鏡技術(shù)要求較高,且作為切除修補(bǔ)手術(shù),再次破壞子宮完整性,同樣具有切口愈合不確定、術(shù)后避孕時間長的缺點(diǎn)。

        4""保留子宮完整性的憩室修補(bǔ)術(shù)

        保留子宮完整性的憩室修補(bǔ)術(shù)是一種新型CSD手術(shù)術(shù)式,目前仍處于探索階段。該術(shù)式在保留子宮完整性的基礎(chǔ)上通過折疊縫合或肌瓣填充的方式閉合憩室腔隙,避免對子宮造成新的創(chuàng)口,患者無術(shù)后切口愈合不良的情況,理論上可降低憩室術(shù)后復(fù)發(fā)的情況。折疊縫合術(shù)根據(jù)手術(shù)入路的不同,分為經(jīng)陰道、腹腔鏡及宮腹腔鏡聯(lián)合等。張寧寧等[28]首次提出腹腔鏡下折疊縫合術(shù)治療CSD,不切除任何原本缺陷的肌層,避免在舊痕上添新創(chuàng),術(shù)中借助宮腔鏡透光實(shí)驗(yàn)明確憩室位置,與腹腔鏡下憩室切除修補(bǔ)術(shù)比較,腹腔鏡下憩室折疊縫合法治愈率更高,患者術(shù)中出血量更少、住院時間更短、住院費(fèi)用更低,由此說明腹腔鏡折疊縫合術(shù)是治療CSD可行、安全、簡便的手術(shù)方法。毛萌等[29]采用宮腹腔鏡聯(lián)合的方式行折疊縫合術(shù),在保留子宮完整性的基礎(chǔ)上增加殘余肌層厚度,宮腔鏡下去除梗阻,電凝異常增生的血管及憩室處內(nèi)膜,顯著改善患者不適癥狀,糾正異常的解剖結(jié)構(gòu),完全消除憩室,且手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)時間短,避孕時間較其他手術(shù)方式更短,對有生育需求的患者是有益的。通過開展宮腹腔鏡聯(lián)合折疊縫合術(shù)及肌瓣縫合術(shù)治療CSD,發(fā)現(xiàn)兩種保留子宮完整性的憩室修補(bǔ)術(shù)對患者的臨床癥狀改善顯著,具有臨床推廣價值[30-31]。

        5""小結(jié)與展望

        綜上,CSD手術(shù)治療方式的選擇具有多樣性,應(yīng)綜合考慮患者的臨床癥狀、殘余肌層厚度、生育需求、個人治療意愿等,選擇合適的治療方式。CSD修補(bǔ)術(shù)可改善患者的癥狀和妊娠結(jié)局,提升患者的生活質(zhì)量,具有一定的臨床應(yīng)用價值,可在臨床中推廣。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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