【摘要】目的 分析甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合阿芬太尼用于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）中對胰膽管取石患者的麻醉效果及其安全性，為臨床提供參考。方法 選取2022年12月至2023年8月常州市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例胰膽管結(jié)石患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（給予甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合阿芬太尼麻醉）和對照組（給予丙泊酚聯(lián)合阿芬太尼麻醉），各40例。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、血流動力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）]、炎癥因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）]水平、疼痛程度、生活質(zhì)量及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中體動次數(shù)少于對照組，術(shù)后清醒時間短于對照組（均Plt;0.05）。兩組患者在進(jìn)鏡時（T1）、進(jìn)鏡后10 min（T2）和手術(shù)結(jié)束清醒時（T3）的HR、MAP水平均低于麻醉前（T0），但T1～T3觀察組患者的HR、MAP和SpO2水平均高于對照組（Plt;0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者TNF-α、IL-6水平高于術(shù)前，但觀察組低于對照組（均Plt;0.05）。術(shù)后3 d，兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分低于術(shù)前，簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評分高于術(shù)前，且觀察組VAS疼痛評分低于對照組，SF-36評分高于對照組（均Plt;0.05）。觀察組患者不良事件總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合阿芬太尼用于行ERCP手術(shù)的胰膽管結(jié)石患者可明顯減少患者術(shù)中體動次數(shù)，縮短術(shù)后清醒時間，降低炎癥因子水平，減輕疼痛程度，提高生活質(zhì)量，具有較高的安全性。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；甲苯磺酸瑞馬唑侖；阿芬太尼；胰膽管結(jié)石

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.03.0067.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.03.022

胰膽管結(jié)石屬于臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，依據(jù)其生長的位置主要分為膽囊結(jié)石及膽管結(jié)石，目前主要治療方式是手術(shù)治療，即切開膽總管后取石，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高[1]。研究指出，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）可有效治療胰膽管結(jié)石，降低炎癥反應(yīng)，且安全性較高[2]。隨著ERCP技術(shù)日趨成熟，術(shù)中麻醉要求也不斷提高，目前微創(chuàng)手術(shù)中主要麻醉方案為丙泊酚聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物，但在ERCP后易出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓等不良事件，故需尋找新型麻醉藥物，以提高ERCP手術(shù)安全性[3]。甲苯磺酸瑞馬唑侖用于胃腸鏡檢查的臨床價值已獲得廣泛肯定，但是否適用于ERCP手術(shù)仍有待進(jìn)一步研究[4]?；诖?，本研究分析甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合阿芬太尼用于行ERCP手術(shù)的胰膽管結(jié)石患者的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年12月至2023年8月常州市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例行ERCP取石治療的胰膽管結(jié)石患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組患者中男性17例，女性23例；年齡33～76歲，平均年齡（54.82±11.83）歲；病程3個月～8年，平均病程（4.57±1.12）年；最大結(jié)石直徑0.2～1.7 cm，平均最大結(jié)石直徑（1.15±0.37）cm。對照組患者中男性22例，女性18例；年齡32～77歲，平均年齡（55.13±11.37）歲；病程3個月～6年，平均病程（4.67±1.52）年；最大結(jié)石直徑0.3～2 cm，平均最大結(jié)石直徑（1.54±0.42）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)常州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所納入患者及其家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胰膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查確診；②最大結(jié)石直徑≤2 cm；③首次接受腹部手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并器質(zhì)性疾病者；②合并精神疾病者；③膽管狹窄或畸形者；④合并惡性腫瘤疾病者；⑤合并凝血功能異常者。

1.2 麻醉方法 對照組患者靜脈泵注鹽酸阿芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213853，規(guī)格：2 mL∶1 mg（按C21H32N6O3計）]、丙泊酚（江蘇盈科生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20223914，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，劑量分別為10 μg/kg、2 mg/kg（單次最大劑量不超過20 μg/kg、4 mg/kg），術(shù)中分別靜脈泵注0.03～0.12 mg/（kg·h）阿芬太尼、4～8 mg/（kg·h）丙泊酚[單次最大劑量不超過16 mg/（kg·h）]進(jìn)行麻醉維持。觀察組患者靜脈泵注甲苯磺酸瑞馬唑侖[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20217078，規(guī)格：25 mg（按C21H19BrN4O2計）]、鹽酸阿芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，劑量分別為0.15 mg/kg、10 μg/kg（單次最大劑量不超過0.3 mg/kg、20 μg/kg）。術(shù)中分別靜脈泵注0.3 mg/（kg·h）甲苯磺酸瑞馬唑侖、0.03～0.12 mg/kg阿芬太尼[單次最大劑量分別不超過0.6 mg/（kg·h）、0.24 mg/（kg·h）]進(jìn)行麻醉維持。ERCP方法：全身麻醉后置入電子胃腸鏡（奧林巴斯，國械注進(jìn)20172060671，型號：CV-290）造影，在X射線機（西門子醫(yī)療有限公司，國械注進(jìn)20183062134，型號：Cios Alpha）下明確膽道處結(jié)石位置、數(shù)量等，導(dǎo)絲引導(dǎo)下在十二指腸乳頭作1.5 cm的切口，取石網(wǎng)籃或氣囊取出直徑lt;1.5 cm的結(jié)石。若結(jié)石直徑≥1.5 cm則需先使用碎石網(wǎng)籃碎石后再次取出，取石完成后進(jìn)行膽道造影，檢查并確認(rèn)視野范圍內(nèi)無結(jié)石殘留后縫合切口并留置鼻膽管引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量（采用稱重法評估）、術(shù)中體動次數(shù)、術(shù)后清醒時間及結(jié)石完全清除率。結(jié)石完全清除：術(shù)后采用超聲、CT評估結(jié)石清除情況，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石的最大直徑≤2 mm則判定為結(jié)石完全清除[5]。②比較兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)。采用血流動力學(xué)分析儀（江西依露得力醫(yī)療科技有限公司，贛械注準(zhǔn)20192070181，型號：HM92-01）測定兩組患者麻醉前（T0）、進(jìn)鏡時（T1）、進(jìn)鏡后10 min（T2）和手術(shù)結(jié)束清醒時（T3）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）水平。③比較兩組患者炎癥因子水平。采集兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d的清晨空腹肘靜脈血5 mL，采用離心機（湖南卓越智造科學(xué)儀器有限公司，湘長械備20221689號，型號：TD4）以3 000 r/min進(jìn)行10 min離心（離心半徑為5 cm）并取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）水平。④比較兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分和簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評分。于術(shù)前、術(shù)后3 d采用VAS疼痛評分評估兩組患者疼痛程度，采用SF-36評分評價兩組患者生活質(zhì)量；VAS疼痛評分分?jǐn)?shù)范圍為0～10分，評分越高代表疼痛程度越嚴(yán)重[6]；SF-36評分分?jǐn)?shù)范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好[7]。⑤比較兩組患者不良事件發(fā)生情況。不良事件包括低血壓、心動過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐和寒戰(zhàn)。不良事件總發(fā)生率=各項不良事件發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用 LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中體動次數(shù)少于對照組，術(shù)后清醒時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和結(jié)石完全清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者T1、T2和T3的HR、MAP水平均低于T0，但T1～T3觀察組患者的HR、MAP和SpO2水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者TNF-α、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者TNF-α、IL-6水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者VAS疼痛評分和SF-36評分比較 術(shù)前，兩組患者VAS疼痛評分和SF-36評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者VAS疼痛評分低于術(shù)前，SF-36評分高于術(shù)前，且觀察組VAS疼痛評分低于對照組，SF-36評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

近年來胰膽管結(jié)石發(fā)病率逐漸上升，其發(fā)病原因多樣，主要受飲食因素、外部感染等多種因素影響，病情復(fù)雜，早期無明顯癥狀，隱匿性較高，給患者的生活帶來了極大的困擾[8]。胰膽管結(jié)石多需采用手術(shù)治療，其中麻醉方案的選擇會直接影響手術(shù)效果。麻醉藥物的使用與肝膽管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥有一定聯(lián)系，目前臨床常將阿片類藥物與丙泊酚聯(lián)合用于手術(shù)麻醉[9]，但以上兩種藥物聯(lián)用極易導(dǎo)致過度鎮(zhèn)靜，引發(fā)呼吸抑制和血流動力學(xué)指標(biāo)波動。因此，尋找安全可靠的麻醉藥物成為臨床研究重點。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)中體動次數(shù)少于對照組，術(shù)后清醒時間短于對照組，但兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及結(jié)石完全清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者在T1、T2和T3的HR、MAP水平均低于T0，但T1～T3觀察組患者的HR、MAP和SpO2均高于對照組，與劉慧敏等[10]研究結(jié)果相似。甲苯磺酸瑞馬唑侖在苯二氮?母環(huán)上增加丙酸甲酯側(cè)鏈，這種結(jié)構(gòu)改變使得瑞馬唑侖在體內(nèi)的代謝途徑發(fā)生了變化，主要通過全身酯酶分子進(jìn)行代謝，使得瑞馬唑侖在體內(nèi)的消除速度加快，以此提高起效速度，另代謝迅速意味著它在體內(nèi)的停留時間更短，更利于縮短清醒時間[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，兩組患者TNF-α、IL-6及IL-10水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對照組，這提示將甲苯磺酸瑞馬唑侖用于行ERCP手術(shù)的膽道結(jié)石患者可降低圍術(shù)期炎癥反應(yīng)。分析原因，甲苯磺酸瑞馬唑侖與咪達(dá)唑侖的藥理特點相似，可直接與γ-氨基丁酸A受體產(chǎn)生反應(yīng)，促使氯離子內(nèi)流，抑制神經(jīng)元活動與炎癥介質(zhì)分泌，以此降低促炎因子水平[12-13]。另外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3 d，觀察組患者VAS疼痛評分低于術(shù)前和對照組、SF-36評分高于術(shù)前和對照組，且不良事件總發(fā)生率低于對照組；這提示甲苯磺酸瑞馬唑侖可明顯緩解患者疼痛，提高術(shù)后生活質(zhì)量，安全性高。分析原因，甲苯磺酸瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜作用較好，抑制疼痛效果更佳，且甲苯磺酸瑞馬唑侖誘導(dǎo)蘇醒較為平穩(wěn)，血流動力學(xué)波動小，不依賴肝、腎代謝，體內(nèi)無蓄積，患者恢復(fù)快，生活質(zhì)量高，未增加不良事件發(fā)生率，用于行 ERCP 手術(shù)的胰膽管結(jié)石患者安全可控[14-15]。

綜上所述，將甲苯磺酸瑞馬唑侖與阿芬太尼聯(lián)合用于行ERCP手術(shù)的胰膽管結(jié)石患者，可明顯縮短其術(shù)后清醒時間，更利于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低炎癥反應(yīng)，更為安全可靠。

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