【摘要】目的 探析收肌管阻滯（ACB）聯(lián)合腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯（IPACK）在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供參考。方法 選取2020年7月至2023年4月廣西骨傷醫(yī)院收治的90例行TKA患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（30例，給予ACB聯(lián)合IPACK鎮(zhèn)痛）、對(duì)照1組[30例，給予股神經(jīng)阻滯（FNB）聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯（SNB）鎮(zhèn)痛]與對(duì)照2組（30例，給予ACB鎮(zhèn)痛）。比較3組患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)間和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后被動(dòng)屈膝90°時(shí)間、主動(dòng)直腿抬高時(shí)間及首次下地活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照1組和對(duì)照2組，對(duì)照1組均短于對(duì)照2組（均Plt;0.05）。3組患者術(shù)后第2天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于術(shù)后第1天，股四頭肌肌力均強(qiáng)于術(shù)后第1天，每日行走距離均長(zhǎng)于術(shù)后第1天（均Plt;0.05）。觀察組患者術(shù)后第1天和第2天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于對(duì)照1組和對(duì)照2組，每日行走距離均長(zhǎng)于對(duì)照1組和對(duì)照2組，對(duì)照1組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照2組（均Plt;0.05）。3組患者術(shù)后第1天和第2天股四頭肌肌力組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。3組患者惡心、嘔吐和傷口愈合不良的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 與FNB聯(lián)合SNB或單用ACB比較，ACB聯(lián)合IPACK用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果更為確切，可實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)早期自主功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后轉(zhuǎn)歸，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】收肌管阻滯；腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯；股神經(jīng)阻滯；坐骨神經(jīng)阻滯；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.03.0061.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.03.020

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是目前治療終末期膝關(guān)節(jié)退行性病變較為理想的方法，其治療效果確切且成功率較高，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大、術(shù)后疼痛劇烈，影響患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，故TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛策略是在保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)盡可能地減少對(duì)下肢肌力的影響，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)[1]。股神經(jīng)阻滯（FNB）聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯（SNB）雖然術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，但可能影響股四頭肌肌力，限制患者術(shù)后早期康復(fù)鍛煉進(jìn)度；而收肌管阻滯（ACB）雖對(duì)患者股四頭肌肌力無明顯負(fù)面影響，但鎮(zhèn)痛效果有待提高[2]。腘動(dòng)脈與膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯（IPACK）作為近年解決膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛需求的新方法，主要阻滯包括脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)及閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)支在內(nèi)的支配膝關(guān)節(jié)后方終末感覺支，可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者術(shù)后早期功能鍛煉[3]?；诖?，本研究旨在比較ACB、FNB聯(lián)合SNB、ACB聯(lián)合IPACK在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2023年4月廣西骨傷醫(yī)院收治的90例行TKA患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照1組和對(duì)照2組，各30例。觀察組患者中男性6例，女性24例；年齡60～82歲，平均年齡（68.25±4.73）歲；BMI 18.70～34.50 kg/m2，平均BMI（22.08±2.27）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)6例。對(duì)照1組患者中男性7例，女性23例；年齡57～80歲，平均年齡（64.50±4.72）歲；BMI 18.50～35.00 kg/m2，平均BMI（22.32±2.35）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)3例。對(duì)照2組患者中男性5例，女性25例；年齡56～79歲，平均年齡（64.97±4.84）歲；BMI 18.50～34.80 kg/m2，平均BMI（22.24±2.39）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)5例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣西骨傷醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因終末期膝關(guān)節(jié)退行性病變而初次行單側(cè)TKA患者[5]；②ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)[4]；③年齡55～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腎等臟器重度功能不全者；②對(duì)本研究所用麻醉藥物過敏者；③入組前術(shù)側(cè)神經(jīng)功能受損或伴潛在外周神經(jīng)損傷者；④認(rèn)知功能異常或溝通障礙者；⑤合并凝血功能障礙者；⑥合并惡性腫瘤者；⑦局部皮膚感染或有出血傾向者；⑧長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物者。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 全部患者均采取多模式鎮(zhèn)痛方案，術(shù)前1 d靜脈注射帕瑞昔布鈉（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173308，規(guī)格：40 mg/瓶）40 mg，進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛；麻醉方法均選擇腰-硬聯(lián)合麻醉，以L4～L5間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）2 mL；麻醉操作均由同一組高年資麻醉醫(yī)生完成，椎管內(nèi)麻醉完善后開始實(shí)施神經(jīng)阻滯。

對(duì)照1組患者先實(shí)施FNB后進(jìn)行SNB。①FNB：儀器選擇便攜式彩色超聲診斷儀（富士膠片索諾聲股份有限公司，國(guó)械注進(jìn)20183062278，型號(hào)：M-Turbo），高頻線陣探頭頻率為6～13 MHz?；颊呷⊙雠P位，患肢稍外旋，常規(guī)消毒、鋪巾。于腹股溝韌帶下方1～2 cm處水平放置超聲探頭，并垂直于股骨。股神經(jīng)、股動(dòng)靜脈橫斷面超聲圖像清晰顯示時(shí)，移動(dòng)探頭至外側(cè)，待髂腰肌與縫匠肌之間的髂筋膜顯示后，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)自大腿外側(cè)皮膚平面內(nèi)進(jìn)針，順著超聲束掃描平面穿刺針自內(nèi)側(cè)進(jìn)針通過縫匠肌至髂筋膜間隙，回吸確認(rèn)無血后注入0.3%羅哌卡因20 mL。②SNB：所用儀器同上，患者取側(cè)臥位，雙下肢稍屈曲，患側(cè)肢體向上，常規(guī)消毒、鋪巾。于股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)處放置高頻線陣探頭。確認(rèn)半腱肌、股二頭肌后，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)自大腿外側(cè)皮膚平面內(nèi)進(jìn)針，順著超聲束掃描平面穿刺針向內(nèi)側(cè)進(jìn)針至坐骨神經(jīng)周圍，回吸確認(rèn)無血后注入0.3%羅哌卡因20 mL。對(duì)照2組患者實(shí)施ACB鎮(zhèn)痛：患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。于術(shù)側(cè)大腿中部（髕骨上側(cè)邊界至腹股溝韌帶連線中點(diǎn)）偏內(nèi)側(cè)處放置高頻線陣探頭。辨認(rèn)縫匠肌、隱神經(jīng)等結(jié)構(gòu)后，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)，超聲引導(dǎo)下自股動(dòng)脈外側(cè)縫匠肌深面進(jìn)針至三角形高回聲區(qū)域（收肌管），后推注0.3%羅哌卡因1～2 mL并于超聲下探查其擴(kuò)散狀況，保證穿刺針處于收肌管內(nèi)后推注0.3%羅哌卡因18～19 mL。觀察組患者先實(shí)施IPACK后實(shí)施ACB。①IPACK：患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，常規(guī)消毒、鋪巾，于腘窩褶皺處放置高頻線陣探頭后辨認(rèn)股骨、腘動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)，超聲引導(dǎo)下自膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)向后外側(cè)進(jìn)針至腘動(dòng)脈與股骨之間的間隙，且針尖超過腘動(dòng)脈外側(cè)方約1 cm，之后注入0.3%羅哌卡因20 mL。②ACB：方法同對(duì)照2組。3組患者術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，組方如下：300 mg氟比洛芬酯注射液[遠(yuǎn)大生命科學(xué)（武漢）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183054，規(guī)格：5 mL∶50 mg]和0.1 mg鹽酸右美托咪定注射液（江蘇正大清江制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223096，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg），加入生理鹽水稀釋至100 mL，單次劑量2 mL，背景速率2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較3組患者術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。記錄3組患者術(shù)后被動(dòng)屈膝90°時(shí)間、主動(dòng)直腿抬高時(shí)間及首次下地活動(dòng)時(shí)間。②比較3組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)。記錄3組患者術(shù)后第1天和第2天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力及每日行走距離。采用膝關(guān)節(jié)量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；采用股四頭肌肌力評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行股四頭肌肌力評(píng)分：肌肉無任何收縮時(shí)記0分，肌肉僅輕微收縮且無法形成關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)記1分，減重情況下可引起關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)記2分，抗重力但無法抗阻力時(shí)記3分，抗重力及部分阻力記4分，抗重力及全部阻力記5分[6]。③比較3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄3組患者術(shù)后惡心、嘔吐及傷口愈合不良（術(shù)后7 d仍出現(xiàn)傷口邊緣壞死、滲出、裂開、脂肪液化及血腫形成等情況即為傷口愈合不良[7]）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，多組間比較行方差分析，其兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，多組間比較行χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組患者術(shù)后被動(dòng)屈膝90°時(shí)間、主動(dòng)直腿抬高時(shí)間及首次下地活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照1組和對(duì)照2組，對(duì)照1組均短于對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 3組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 3組患者術(shù)后第2天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于術(shù)后第1天，股四頭肌肌力均強(qiáng)于術(shù)后第1天，每日行走距離均長(zhǎng)于術(shù)后第1天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。觀察組患者術(shù)后第1天和第2天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于對(duì)照1組和對(duì)照2組，每日行走距離均長(zhǎng)于對(duì)照1組和對(duì)照2組，對(duì)照1組上述指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。3組患者術(shù)后第1天和第2天股四頭肌肌力組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 3組患者惡心、嘔吐及傷口愈合不良的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

多模式鎮(zhèn)痛已成為目前TKA圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理的最優(yōu)選擇，其中外周神經(jīng)阻滯是其關(guān)鍵組成，包括FNB、SNB、ACB及IPACK等[8]。但上述術(shù)式用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較的研究較少，因此，本研究對(duì)此展開分析。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后被動(dòng)屈膝90°時(shí)間、主動(dòng)直腿抬高時(shí)間及首次下地活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照1組和對(duì)照2組，且術(shù)后第1天和第2天膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于對(duì)照1組和對(duì)照2組，每日行走距離均長(zhǎng)于對(duì)照1組和對(duì)照2組，而3組患者術(shù)后第1天和第2天股四頭肌肌力組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往研究相似[9]；這提示ACB聯(lián)合IPACK能夠促使患者在術(shù)后早期獲得更好的功能鍛煉與功能恢復(fù)效果，且不會(huì)降低患者術(shù)后肌力。分析原因，F(xiàn)NB雖然對(duì)膝關(guān)節(jié)側(cè)方與前方感覺的阻滯作用確切，但可能導(dǎo)致股四頭肌無力，影響術(shù)后功能訓(xùn)練，增加行走時(shí)摔倒風(fēng)險(xiǎn)，且無法解決膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛需求；ACB以隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)肌及皮神經(jīng)分支、閉孔神經(jīng)部分分支為阻滯神經(jīng)，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面為主要鎮(zhèn)痛部位，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與FNB相似，且對(duì)股四頭肌肌力的保留較FNB更有優(yōu)勢(shì)，可避免股四頭肌麻痹而致跌倒可能，但對(duì)于疼痛嚴(yán)重者可能無效[10]。SNB盡管能為TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)后方提供良好鎮(zhèn)痛，但術(shù)后可能因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯而導(dǎo)致手術(shù)損傷腓神經(jīng)癥狀被掩蓋，并可能誘發(fā)足下垂等癥狀，與FNB聯(lián)合應(yīng)用對(duì)患肢肌力的影響較小，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于ACB。而IPACK阻滯的神經(jīng)是脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)和閉孔神經(jīng)關(guān)節(jié)分支，可為膝關(guān)節(jié)后方提供無運(yùn)動(dòng)影響的鎮(zhèn)痛效果，不會(huì)導(dǎo)致因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受到阻滯而致的足下垂等癥狀，與ACB聯(lián)合應(yīng)用可顯著減輕疼痛，減少阿片類藥物使用，且對(duì)患肢肌力影響較小，可促使患者進(jìn)行早期無痛化運(yùn)動(dòng)，利于膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)[11]。

本研究結(jié)果顯示，3組患者惡心、嘔吐及傷口愈合不良的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王秋入等[12]研究結(jié)果相似；這提示ACB聯(lián)合IPACK用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛并不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這可能與兩者聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用、覆蓋膝關(guān)節(jié)后方鎮(zhèn)痛、促進(jìn)術(shù)后早期活動(dòng)進(jìn)而改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸有關(guān)。

綜上所述，與FNB聯(lián)合SNB或單用ACB相比，ACB聯(lián)合IPACK用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果更為理想，更利于促進(jìn)早期功能鍛煉的開展與膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者早期康復(fù)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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