【摘要】目的 探討超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的價(jià)值，為臨床提供參考。方法 選取2022年1月至2023年1月于豐縣人民醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的88例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各44例。觀察組患者行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉，對(duì)照組患者行靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉。比較兩組患者麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）]、鎮(zhèn)痛效果[視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分]及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者麻醉時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組（均Plt;0.05）。兩組患者HR、MAP在時(shí)間、組間、時(shí)間×組間上均有差異，且觀察組患者放喉罩或插管時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、植入假體時(shí)（T3）、縫合切口時(shí)（T4）及拔管或摘除喉罩時(shí)（T5）的HR和MAP水平變化幅度均小于對(duì)照組（均Plt;0.05）。兩組患者VAS疼痛評(píng)分在時(shí)間、組間、時(shí)間×組間上均有差異，且觀察組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h時(shí)VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 相較于靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果更好，患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)幅度相對(duì)較小，并能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；神經(jīng)阻滯；全身麻醉；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R741 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.03.0017.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.03.006

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度加重，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者越來(lái)越多，且多數(shù)老年患者合并多種基礎(chǔ)疾病，增加了圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)。既往研究認(rèn)為，麻醉方式、藥物選擇、臨床操作及生理情況均會(huì)影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果及恢復(fù)情況，而老年患者對(duì)手術(shù)刺激和麻醉藥物的耐受性較低，應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)，麻醉所致的不良反應(yīng)發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。而且老年患者手術(shù)時(shí)僅采用全身麻醉的鎮(zhèn)痛效果欠佳，術(shù)后容易出現(xiàn)惡心、嘔吐等，還可能會(huì)發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)口開(kāi)裂、延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[2]。目前超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯被逐漸應(yīng)用于老年患者的手術(shù)中，且臨床研究已經(jīng)證實(shí)，相較于單純?nèi)砺樽矸椒?，超聲引?dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的效果更好[3]。故本研究探討神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2023年1月于豐縣人民醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的88例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各44例。觀察組患者中男性25例，女性19例；年齡60～83歲，平均年齡（74.12±10.23）歲；病程10～71個(gè)月，平均病程（35.87±5.24）個(gè)月；疾病類(lèi)型：股骨頭壞死15例，骨折12例，骨關(guān)節(jié)炎13例，其他4例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]：Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)21例；手術(shù)時(shí)間1.5～3.5 h，平均手術(shù)時(shí)間（3.05±0.26）h。對(duì)照組患者中男性31例，女性13例；年齡60～85歲，平均年齡（73.68±10.01）歲；病程9～70個(gè)月，平均病程（36.01±5.18）個(gè)月；疾病類(lèi)型：股骨頭壞死15例，骨折10例，骨關(guān)節(jié)炎15例，其他4例；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)19例；手術(shù)時(shí)間2～3.5 h，平均手術(shù)時(shí)間（3.07±0.25）h。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯髖關(guān)節(jié)病變，并符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征[5]；②年齡60～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重要臟器功能障礙者；②脊柱手術(shù)史或合并脊柱畸形者；③對(duì)研究使用麻醉藥物過(guò)敏者；④合并精神疾病者；⑤合并髖關(guān)節(jié)手術(shù)史者；⑥穿刺點(diǎn)感染或凝血功能異常者。

1.2 麻醉方法 入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征。對(duì)照組患者行靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉，靜脈注射0.3 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、0.5～1.0 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）、0.2 mg/kg順阿曲庫(kù)銨[上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133373，規(guī)格：20 mg/支]麻醉誘導(dǎo)，七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213735，規(guī)格：120 mL/瓶）吸入麻醉，泵注丙泊酚、瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg/支），并采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（黑龍江丹密特醫(yī)療科技有限公司，黑械注準(zhǔn)20232070022，型號(hào)：DMT-101）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使腦電圖雙頻譜指數(shù)（BIS）維持在40～60，間斷注射阿曲庫(kù)銨。觀察組患者行喉罩全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，消毒。行腰叢神經(jīng)阻滯：在L3～L4間隙作穿刺點(diǎn)，低頻（3～6 MHz）探頭垂直于脊柱，清晰顯示L3～L5橫突、腰大肌，進(jìn)針回抽無(wú)血，于L3～L4、L4～L5腰大肌間隙各注入0.5%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）12.5 mL。阻滯完成后移動(dòng)探頭，骶叢神經(jīng)注入15 mL羅哌卡因，針刺法確定阻滯情況，阻滯成功后20 min后予0.1 μg/kg舒芬太尼和1.0～1.5 mg/kg丙泊酚靜脈注射，使BIS維持在40～60，放置喉罩，泵注維持方案與對(duì)照組一致。根據(jù)BIS值調(diào)整七氟烷、丙泊酚量，兩組患者術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），2.5 μg/kg舒芬太尼、氟比洛芬酯[遠(yuǎn)大醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)（武漢）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183054，規(guī)格：5 mL∶50 mg]100 mg，采用0.9%生理鹽水稀釋至250 mL，2 mL/h，單次劑量為2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者麻醉效果。記錄患者的麻醉時(shí)長(zhǎng)、拔管時(shí)間（術(shù)畢至患者完全清醒，咽喉、吞咽、咳嗽反射完全恢復(fù)及潮氣量、每分鐘通氣量恢復(fù)正常拔管時(shí)）和蘇醒時(shí)間。②比較兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。采用監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20213070730，型號(hào)：cPM 15M）記錄患者麻醉前（T0）、放喉罩或插管時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）、植入假體時(shí)（T3）、縫合切口時(shí)（T4）及拔管或摘除喉罩時(shí)（T5）的心率（HR）和平均動(dòng)脈圧（MAP）水平。③比較兩組患者視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分。于術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h時(shí)采用VAS評(píng)估鎮(zhèn)痛效果，VAS總分為0～10分，分值越高表示疼痛越嚴(yán)重[6]。④比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄患者惡心、嘔吐、呼吸抑制和咽喉疼痛等麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)發(fā)生率=各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 兩組患者麻醉時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較 兩組患者HR、MAP在時(shí)間、組間、時(shí)間×組間上均有差異，且觀察組患者T1～T5的HR和MAP水平變化幅度均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較 兩組患者VAS疼痛評(píng)分在時(shí)間、組間、時(shí)間×組間上均有差異，且觀察組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h時(shí)VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.64%，與對(duì)照組的22.73%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

隨著我國(guó)老齡化程度的不斷加深，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者也越來(lái)越多，高齡患者的身體機(jī)能隨年齡的增加而逐漸下降，且通常伴有高血壓、糖尿病及冠心病等基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性較差。臨床研究指出，老年患者在單純?nèi)砺樽硐率中g(shù)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化較大，不良反應(yīng)較多[7]。而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯屬于精準(zhǔn)區(qū)域阻滯技術(shù)，可在超聲引導(dǎo)下清楚顯示阻滯位置并準(zhǔn)確進(jìn)針，阻滯腰叢、骶叢神經(jīng)后可阻斷交感神經(jīng)傳導(dǎo)，獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，并可減少穿刺損傷，可滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉要求[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，且觀察組患者T1～T5的HR和MAP水平變化幅度均小于對(duì)照組，這提示超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉的麻醉效果更理想，且血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更平穩(wěn)?？赡苁且?yàn)槌曇龑?dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛更為完善、持久，雖有手術(shù)操作刺激但神經(jīng)傳導(dǎo)信號(hào)未發(fā)生作用，麻醉深度更穩(wěn)定，避免了血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；同時(shí)，喉罩通氣已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉氣道管理中，相較于氣管插管，喉罩通氣對(duì)會(huì)厭、氣管黏膜等刺激較小。此外，超聲引導(dǎo)下可觀察麻醉位置及藥物擴(kuò)散情況，有效減少藥物用量并縮短起效時(shí)間，提高蘇醒質(zhì)量。而氣管插管時(shí)采用管全身麻醉方式的手術(shù)刺激較大，且受患者藥物敏感、藥量差異及藥物代謝的影響，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不如神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉穩(wěn)定，手術(shù)刺激的強(qiáng)弱改變使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)較大波動(dòng)。

術(shù)后疼痛是影響患者早期康復(fù)鍛煉的主要因素。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后2 h、6 h、12 h及24 h時(shí)VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，這提示觀察組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。分析原因，可能與腰叢、骶叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果完善、持久等有關(guān)，且神經(jīng)阻滯方式與超前鎮(zhèn)痛相似，在超聲引導(dǎo)下效果更明顯；同時(shí)，羅哌卡因是長(zhǎng)效局部麻醉藥物，復(fù)合PCIA的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。另外，本研究結(jié)果還顯示，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率均較低，且組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明兩種麻醉方式安全性均較好。

綜上所述，相較于靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)中麻醉效果更好，且可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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