【摘要】目的 探討床旁超聲輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年1月至2022年7月于貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的66例危重癥患者的臨床資料，根據(jù)氣管切開方式的不同分為觀察組（33例，給予床旁超聲輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)）與對照組（33例，給予傳統(tǒng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)）。比較兩組患者凝血功能指標(biāo)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、圍術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，一次穿刺成功率高于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者切口長度、拔管時(shí)間、住院時(shí)間及氧合指數(shù)（OI）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。觀察組患者圍術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）；兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 與傳統(tǒng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)比較，床旁超聲輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)用于危重癥患者可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量并提高一次穿刺成功率，且可降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】床旁超聲；經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)；傳統(tǒng)氣管切開術(shù)；危重癥患者

【中圖分類號】R653 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.03.0008.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.03.003

臨床危重癥患者由于病情需要，通常需要較長時(shí)間的機(jī)械通氣，但氣管插管具有一定的局限性，為了更好地進(jìn)行氣道管理，需行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)[1]。與傳統(tǒng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)相比， 床旁超聲輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，更適用于危重癥患者的床旁操作[2]。床旁超聲輔助技術(shù)可以更準(zhǔn)確地定位和評估氣切位置，清晰地顯示氣管結(jié)構(gòu)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間。在超聲引導(dǎo)下，醫(yī)生可以更準(zhǔn)確地確定氣切位置和角度，從而減少了對患者氣管的損傷[3]?；诖耍狙芯窟M(jìn)一步探討床旁超聲輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在危重癥患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年7月于貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的66例危重癥患者的臨床資料，根據(jù)氣管切開方式的不同分為觀察組與對照組，各33例。觀察組患者中男性18例，女性15例；年齡44～88歲，平均年齡（59.95±14.35）歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評分[4]51～59分，平均APACHE Ⅱ評分（54.89±3.56）分；疾病類型：腦卒中9例，重型顱腦傷5例，重癥肺炎4例，胸外傷合并呼吸衰竭7例，中毒5例，其他重癥3例。對照組患者中男性20例，女性13例；年齡46～88歲，平均年齡（60.09±14.11）歲；APACHE Ⅱ評分52～60分，平均APACHE Ⅱ評分（55.11±3.12）分；疾病類型：腦卒中4例，重型顱腦傷4例，重癥肺炎7例，胸外傷合并呼吸衰竭8例，中毒4例，其他重癥6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)貴港市覃塘區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)手術(shù)指征[5]；②年齡gt;18歲；③既往無氣管切開術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在頸骨嚴(yán)重骨折者；②合并嚴(yán)重凝血功能障礙者；③合并頸部軟組織感染者。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均于術(shù)前進(jìn)行常規(guī)機(jī)械通氣，術(shù)前30 min暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)前及術(shù)中均進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，即靜脈注射咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格：2 mL∶10 mg）2 mg；靜脈注射瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg（按C20H28N2O5計(jì)）]0.1 mg；靜脈注射丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 mL∶100 mg）100 mg，后以0.1 mg/kg的劑量持續(xù)泵入4～5 min?；颊呷⊙雠P位，墊高肩背部，充分暴露頸部，依據(jù)頸部長度，固定氣道導(dǎo)管，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測生命體征，吸入濃度為100%的氧氣。對照組患者給予傳統(tǒng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)。常規(guī)消毒、鋪巾，采用氣管切開插管套件（深圳市益心達(dá)醫(yī)學(xué)新技術(shù)有限公司，粵械注準(zhǔn)20152080518，型號：SCW-TRTP2）進(jìn)行操作。導(dǎo)管涂潤滑劑。穿刺點(diǎn)為第1、2氣管環(huán)間，局部麻醉后，于穿刺點(diǎn)作一1.2 ～1.8 cm橫切口，鈍性分離皮下脂肪和組織，止血。采用穿刺針抽取生理鹽水2 mL，垂直進(jìn)入穿刺部位，如有突破感，回抽見較多氣泡，拔出針芯。穿刺套管接針筒，若回抽仍見氣泡則表示穿刺套管已進(jìn)入到氣管內(nèi)。將導(dǎo)引鋼絲沿穿刺套管放入，至第一刻度進(jìn)入氣管，拔出穿刺套管，放入擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后拔出，再放入導(dǎo)引保護(hù)管，進(jìn)退3次后拔出。最后，氣管切開導(dǎo)管連接導(dǎo)管管芯，放入氣道，拔出導(dǎo)引保護(hù)管、鋼絲及導(dǎo)管管芯，吸痰，沖洗，固定氣囊，連接氣管切開導(dǎo)管，機(jī)械通氣，拔除經(jīng)口氣管導(dǎo)管。觀察組患者給予床旁超聲輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)。術(shù)前采用便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國械注準(zhǔn)20193061691，型號：M9CV）通過不同切面探查氣管中央、氣管周圍及甲狀腺血管。超聲引導(dǎo)下將經(jīng)口氣管導(dǎo)管退出，穿刺點(diǎn)定位于第2～3氣管軟骨環(huán)間中間位置，超聲測量進(jìn)針深度。無菌保護(hù)套包裹超聲探頭，在超聲引導(dǎo)下垂直進(jìn)針，回抽見氣泡，退出穿刺針芯，沿著穿刺套管置入導(dǎo)絲，明確進(jìn)入氣管內(nèi)，后續(xù)操作方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者凝血功能指標(biāo)水平。采集兩組患者術(shù)前及術(shù)后的空腹肘靜脈血3 mL，采用全自動凝血分析儀（希森美康株式會社，國械注進(jìn)20162224327，型號：CA-660）測定凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)（PLT）水平。②比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量（在手術(shù)區(qū)域下方放置引流袋或引流管，采用稱重法測量術(shù)中出血量）、切口長度、一次穿刺成功率、拔管時(shí)間（拔管指征：咳嗽反射恢復(fù)，血壓、心率及體溫接近正常，神志清楚，肝腎功能、血?dú)庵笜?biāo)及酸堿平衡指標(biāo)均正?；蚪咏＃⒆≡簳r(shí)間[出院判斷標(biāo)準(zhǔn)：病情處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，未發(fā)生嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭等危及生命的情況；能夠維持足夠自主呼吸或可通過輔助呼吸設(shè)備維持呼吸功能，如氧療、呼吸機(jī)等；心率、血壓等指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)，且具備足夠的組織灌注；神經(jīng)系統(tǒng)功能明顯好轉(zhuǎn)，清醒且可基本自理或在家庭環(huán)境下能得到合理干預(yù)；營養(yǎng)狀態(tài)良好，能夠攝取足夠營養(yǎng)并保持體力；如果患者需要依賴醫(yī)療設(shè)備（如呼吸機(jī)、生命支持設(shè)備）才能維持生命，經(jīng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)評估患者能在家庭環(huán)境中得到適當(dāng)?shù)母深A(yù)；醫(yī)療團(tuán)隊(duì)評估患者家庭有足夠能力支持患者的康復(fù)計(jì)劃，包括康復(fù)期間的干預(yù)、康復(fù)期間的訓(xùn)練等。符合以上條件者則予以出院]及氧合指數(shù)（OI）。于術(shù)后采集患者2 mL橈動脈血，采用全自動血?dú)夥治鰞x（美國儀器實(shí)驗(yàn)室公司，型號：GEM Premier 3000）測定動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2），并計(jì)算OI，OI=吸入氧濃度（FiO2）×平均氣道壓力/PaO2，F(xiàn)iO2為35%～50%，平均氣道壓力采用呼吸機(jī)進(jìn)行測定。一次穿刺成功判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：穿刺針或?qū)Ч軠?zhǔn)確刺入目標(biāo)部位，如氣管軟骨等；血液回流至穿刺針或?qū)Ч軆?nèi)；無出血、感染及損傷周圍組織等發(fā)生。③比較兩組患者圍術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。圍術(shù)期并發(fā)癥包括切口滲血、心律失常、皮下氣腫、切口感染及術(shù)中低氧血癥。圍術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。隨訪1年，觀察遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括氣管食管瘺及氣管狹窄。遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血功能指標(biāo)水平比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后的PT、APTT及PLT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，一次穿刺成功率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者切口長度、拔管時(shí)間、住院時(shí)間及OI水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者圍術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者圍術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

傳統(tǒng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)是臨床氣管切開的常用方法，其所需器械較多，操作難度較大，耗時(shí)較長，術(shù)后還會發(fā)生切口感染、出血及皮下氣腫等并發(fā)癥[7]。而床旁超聲輔助經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)具有操作簡便、圖像清晰等優(yōu)勢，臨床應(yīng)用逐漸增多[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前、術(shù)后的PT、APTT及PLT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，床旁超聲輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)中，超聲引導(dǎo)可以提供實(shí)時(shí)圖像反饋，幫助醫(yī)生準(zhǔn)確定位，從而減少誤傷血管和出血的風(fēng)險(xiǎn)，對凝血功能的影響小。傳統(tǒng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)雖然沒有超聲引導(dǎo)，但醫(yī)生也會根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和觸診來定位切口進(jìn)行手術(shù)，盡力避免術(shù)中損傷血管或造成出血[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，一次穿刺成功率高于對照組，提示床旁超聲輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高一次穿刺成功率。原因在于床旁超聲輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)可有效避開氣管周邊組織與血管，避免反復(fù)穿刺，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，且對患者頸部創(chuàng)傷較小，可進(jìn)一步減少出血量。同時(shí)，在床旁超聲輔助下進(jìn)行穿刺，可幫助醫(yī)師直觀地觀察患者氣管腔及氣管旁區(qū)域血管，避開頸部血管，更好地確定解剖結(jié)構(gòu)，提高一次穿刺成功率[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者圍術(shù)期并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示床旁超聲輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)圍術(shù)期安全性更佳。原因在于在術(shù)前采用超聲評估患者頸部情況，確定套管型號并選取最佳穿刺位置，可降低出血及切口感染風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，床旁超聲輔助下的定位準(zhǔn)確，可避免操作時(shí)間過長導(dǎo)致的皮下氣腫等其他并發(fā)癥。有研究認(rèn)為，氣管食管瘺是由于術(shù)中穿刺點(diǎn)定位不當(dāng)，未能垂直進(jìn)針，從而造成反復(fù)穿刺、進(jìn)針過深損傷氣管后壁而致；氣管狹窄主要是由于患者帶管時(shí)間較長，套管、充氣氣囊之間相互摩擦，壓迫氣管管壁，導(dǎo)致氣管黏膜缺血、壞死，進(jìn)而形成穿孔灶所致[11]。傳統(tǒng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)可能會提高氣管食管瘺和氣管狹窄的發(fā)生率，而床旁超聲探查可準(zhǔn)確評估與測量進(jìn)針深度，進(jìn)而提高準(zhǔn)確率，縮短操作時(shí)間，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，但本研究兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，與傳統(tǒng)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)相比，床旁超聲輔助下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量并提高一次穿刺成功率，并可減少圍術(shù)期并發(fā)癥。

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