王源循　徐霄　朱衛(wèi)星　楊小龍　姚君伊

【摘要】 社區(qū)老年群體健康一直是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注的重點。隨著健康中國戰(zhàn)略的貫徹深入，慢性病健康管理受到大眾的高度關(guān)注。失眠是社區(qū)老年群體常見癥狀之一。近年來隨著老齡化進程的加快，失眠發(fā)病率逐漸升高。臨床對于失眠的病因病機認識不足，診療效果欠佳。通過對失眠的中醫(yī)病因病機進行分析發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)辨識是診斷老年失眠癥的基礎(chǔ)辯證之一。服務(wù)包模式是近年來醫(yī)療政策改革與發(fā)展后提出并開展的新模式。如何將體質(zhì)辨識應(yīng)用于臨床實踐，促進在疾病診療中的應(yīng)用是目前研究的熱點。通過綜述體質(zhì)辨識在失眠患者中的研究與應(yīng)用現(xiàn)狀，提出以中醫(yī)體質(zhì)為基礎(chǔ)的失眠服務(wù)包，以期為失眠患者改善睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，為失眠癥的學(xué)術(shù)研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】 失眠；體質(zhì)辨識；健康管理；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

文章編號：1672-1721（2024）02-0144-03? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?中國圖書分類號：R241.4；R256.23

失眠是社區(qū)老年群體日常診療中最常見的主訴之一，發(fā)病率高，嚴重影響患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。提高社區(qū)老年群體健康已成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點。中醫(yī)體質(zhì)辨識失眠是中醫(yī)基礎(chǔ)辨證。加強中醫(yī)基礎(chǔ)理論的研究，應(yīng)用服務(wù)包理念服務(wù)于社區(qū)失眠老年群體，以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。老年體檢和健康管理已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點。中醫(yī)體質(zhì)辨識作為社區(qū)老年體檢和健康管理的必做項目。如何將其應(yīng)用于老年失眠人群，幫助老年群體改善健康水平，提高生活質(zhì)量，不少學(xué)者都開展了相關(guān)研究。

本研究將對失眠患者的中醫(yī)體質(zhì)特征和相應(yīng)的治療對策進行綜述，并從中探尋可用思路以指導(dǎo)社區(qū)老年失眠患者的健康管理。

1 失眠患者中醫(yī)偏頗體質(zhì)臨床表現(xiàn)及治療

1.1 陰虛質(zhì)

陰虛質(zhì)以口燥咽干、手足心熱、潮熱虛汗等虛熱表現(xiàn)為主要特征。張永華認為，陰虛質(zhì)者常因肝陰血不足，氣血津液虧虛，不能制陽，從而化生內(nèi)熱，上擾心神，故見不寐[1]。何瓊等[2]認為病機為腎陰虧虛，不能上濟于心，心火炙盛，不能下交于腎，故致不寐。

閆利琴[3]使用艾灸配合針刺，除了神門、安眠等外，選用太溪可以強化滋陰降火之力，改善陰虛體質(zhì)，兼顧體質(zhì)調(diào)理與失眠治療，具有一定的臨床優(yōu)勢和重要的現(xiàn)實意義。

1.2 陽虛質(zhì)

陽虛質(zhì)以畏寒怕冷喜暖、手足不溫等虛寒表現(xiàn)為主要特征。趙鵬飛[4]認為病機多為心陽虛衰，心神浮越，或心腎陽虛，致心腎不交。陽虛陰亦損，陰陽兩虛，致陰氣虛衰不得以斂陽或陽氣不足浮越于外，陽不入陰而失眠。

鄧艷華等[5]選用桂枝、巴戟天等，并使用中藥足浴熏洗，總有效率94.3%。王雅梅[6]觀察熱敏選穴針刺治療陽虛體質(zhì)失眠患者，發(fā)現(xiàn)熱敏選穴針刺在改善睡眠質(zhì)量、入睡時間等方面療效及遠期效果更佳。其研究對于社區(qū)失眠患者健康管理及臨床治療具有重要指導(dǎo)意義。

1.3 氣虛質(zhì)

氣虛質(zhì)以氣息低弱、氣血運行不暢、機體臟腑功能狀態(tài)低下為主要特征。何瓊等[2]認為，氣虛質(zhì)主要是脾失健運，心失所養(yǎng)，神無所依。孫枚等[7]認為，氣虛致機體臟腑功能降低，氣機紊亂，推動及氣化功能等明顯減退，故睡眠質(zhì)量低下，形成失眠。一般以益氣扶正、補虛安眠為主，除神門、三陰交為主穴外，還應(yīng)配合百會、足三里、心俞和脾俞，施行毫針補法，溫針灸足三里、三陰交，改善患者睡眠質(zhì)量。

1.4 特稟質(zhì)

特稟質(zhì)以生理缺陷、過敏反應(yīng)等為主要特征，一般隨稟賦不同而情況各異，主要為先天稟賦不足所致。由于相關(guān)研究較少，暫無法論述。

1.5 痰濕質(zhì)

痰濕質(zhì)以形體肥胖、口黏苔膩等為主要特征。張永華認為，痰濕質(zhì)者脾胃運化不利，或素有痰濕停于體內(nèi)，阻滯氣機，郁久化火，火擾心神，并發(fā)不寐[1]。

涂韶恒[8]采用脾胃俞募穴刺血拔罐療法進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該法最佳干預(yù)周期為2個周期，且在睡眠狀態(tài)維持上較常規(guī)針刺更優(yōu)。

1.6 濕熱質(zhì)

濕熱質(zhì)以面垢油光、口苦、苔黃膩等為主要特征。張永華認為該體質(zhì)者濕熱郁蒸肝膽，郁而化火，火熱上炎，擾動心神，發(fā)為不寐[1]。杜琳琳等[9]認為痰熱內(nèi)盛，令陽氣浮越于外，擾動心神故而不眠。

王靈姣等[10]采用中醫(yī)“三聯(lián)法”即針刺、推拿和放血，作為干預(yù)手段進行治療，總有效率達93.94%。針灸防治上，除選用神門、三陰交外，還可選用豐隆、內(nèi)庭、足三里進行治療[11]，能較好地改善不寐。

1.7 氣郁質(zhì)

氣郁質(zhì)以神情抑郁、憂慮脆弱等為主要特征。何瓊等[2]認為，該體質(zhì)者易受七情所傷，情志不遂，肝氣郁結(jié)，疏泄失常，上擾心神，心神不安而見失眠。傅杰英[12]認為，氣郁質(zhì)是由于陰陽之氣運行不利，氣機出陽入陰不順，故夜寐欠佳。

針對上述情況，治療時可使用逍遙散或柴胡疏肝散等疏肝解郁，理氣導(dǎo)滯，失眠隨體質(zhì)改善而改善[13]。劉英莉等[14]選用膻中、期門等為主穴，配穴百會、四神聰、章門等進行刺絡(luò)拔罐治療，2個月后，氣郁質(zhì)評分明顯降

低，失眠改善，3個月后隨訪未有反復(fù)。

1.8 血瘀質(zhì)

血瘀質(zhì)以膚色晦暗、舌質(zhì)紫黯等為主要特征。趙鵬飛[4]認為瘀血內(nèi)阻之人，血循不暢而內(nèi)阻，血失其和不能養(yǎng)神，易致血瘀失眠，若瘀而化火，上擾心神則導(dǎo)致失眠。

王琦教授認為，當辨體調(diào)體，逐瘀安神，以血府逐瘀湯加減，輔以安神定志之藥可獲奇效[15]。闞麗娜等[16]采用針刺結(jié)合放血療法進行治療，進而祛瘀通絡(luò)，以改善不寐，結(jié)果顯示總有效率為88.9%。

2 失眠患者中醫(yī)體質(zhì)偏頗與失眠證型相關(guān)性

失眠屬中醫(yī)不寐病范疇，雖病因較多，但總與心脾肝腎及陰血不足有關(guān)，病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交。

唐穎等[17]在對133例失眠患者進行調(diào)查分析后得出，氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)在失眠者中占比較大。左加成[18]針對老年失眠患者進行研究，發(fā)現(xiàn)以氣郁質(zhì)，心脾兩虛證為最多見，濕熱質(zhì)與痰熱內(nèi)擾證聯(lián)系密切，氣郁質(zhì)與肝郁化火證、陰虛火旺證有關(guān)，陰虛質(zhì)與心火熾盛證有關(guān)，心虛膽怯證與氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)聯(lián)系緊密，心脾兩虛證與痰濕質(zhì)有明顯相關(guān)性。

3 社區(qū)開展中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理改

通過以上研究綜述可以發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)基層可考慮將體質(zhì)辨識與失眠治療相結(jié)合，以治病求本為第1原則，以三因制宜中醫(yī)觀為第2原則，講求因人制宜，單人單方，對癥治療，結(jié)合社區(qū)經(jīng)濟水平、文化特征等實際情況，將多元治療方案組合成服務(wù)包形式進行社區(qū)老年失眠患者的健康管理，以期取得理想效果。

3.1 服務(wù)包概述

服務(wù)包是涵蓋一系列服務(wù)或產(chǎn)品的組合。1993年世界銀行在《世界發(fā)展報告》中提出“基本衛(wèi)生服務(wù)包”概念。這是首次將服務(wù)包理念應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，目的是優(yōu)化資源共享、降低服務(wù)成本、提高服務(wù)效率。

近些年來，隨著健康中國戰(zhàn)略的實施和推進，衛(wèi)生醫(yī)療資源逐漸向基層下沉，國家政策也不斷地向基層縣市及農(nóng)村、社區(qū)傾斜。對慢性病管理模式的不斷探索及服務(wù)包的運用，擴大了服務(wù)范圍，服務(wù)人口逐漸增多，提高了廣大人民群眾的健康水平。其中，中醫(yī)藥技術(shù)在服務(wù)包的運用中占重要地位。方銳等[19]通過服務(wù)包模式應(yīng)用中醫(yī)藥技術(shù)干預(yù)兩證型（血瘀證與痰濕證）老年波動性高血壓患者，得出干預(yù)服務(wù)包可有效安全地改善患者高血壓變異性。羅麗等[20]將個性化家庭簽約服務(wù)包運用在2型糖尿病患者健康管理中，有效提高了患者用藥依從性和自我管理能力，改善了患者的糖代謝和脂代謝水平。這些都為服務(wù)包模式應(yīng)用于社區(qū)健康管理提供了借鑒及指導(dǎo)。

本研究參照其他慢病管理方案，設(shè)計了基于中醫(yī)體質(zhì)辨識的失眠服務(wù)包。

3.2 基于中醫(yī)體質(zhì)辨識的失眠服務(wù)包

3.2.1 服務(wù)對象

社區(qū)偏頗體質(zhì)老年（年齡≥65歲）原發(fā)性失眠癥（無明確病因，非心理因素或軀體疾病導(dǎo)致）患者。

3.2.2 服務(wù)內(nèi)容

組建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年偏頗體質(zhì)失眠患者健康管理小組，每組保證有1名社區(qū)中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師參與，

開展社區(qū)調(diào)查，建立健康檔案，依據(jù)睡眠狀況和體質(zhì)辨識結(jié)果進行分組管理，完善隨訪制度，對重點人群定期隨訪。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織相關(guān)專科醫(yī)師對老年偏頗體質(zhì)失眠人群開展有關(guān)專題講座和治療指導(dǎo)。建議社區(qū)偏頗體質(zhì)失眠老年患者，結(jié)合自身實際情況，選用相應(yīng)中醫(yī)健康指導(dǎo)改善癥狀并調(diào)理體質(zhì)（比如陰虛體質(zhì)者可選用三陰交、太溪等穴進行保健按壓，并多食甘涼滋潤之物）。

長期規(guī)范化管理、監(jiān)測、隨訪及評估。健康管理小組建立管理工作報表（病歷報告表），形成規(guī)范化管理，定期隨訪，指導(dǎo)、督促患者于家中規(guī)范、安全地開展相應(yīng)中醫(yī)適宜技術(shù)，填寫相關(guān)調(diào)查表格，根據(jù)調(diào)查結(jié)果及時調(diào)整干預(yù)方案。

3.2.3 配套資源

設(shè)備要求：健康教育設(shè)施，如廣播影像、指導(dǎo)手冊等。

場所要求：健康管理小組辦公室，主要用于與受訪者進行訪談、開展診療等。

人員要求：以中醫(yī)全科醫(yī)師為骨干，小組全體成員必須掌握中醫(yī)體質(zhì)與失眠癥相關(guān)理論知識、中醫(yī)適宜技術(shù)等，并落實中醫(yī)綜合干預(yù)服務(wù)包的各項內(nèi)容。

3.2.4 管理與監(jiān)督

遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范（《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》《國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)治未病服務(wù)規(guī)范》），組織工作人員定期參與培訓(xùn)，了解科研進展，并接受上級醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)指導(dǎo)與監(jiān)督。

3.2.5 考核與評價

對健康管理小組進行考核。（1）健康宣教執(zhí)行情況。如宣傳欄、指導(dǎo)手冊等記錄情況。（2）失眠及體質(zhì)改善率。失眠及體質(zhì)改善率=老年偏頗體質(zhì)失眠患者癥狀及體質(zhì)改善者/社區(qū)老年偏頗體質(zhì)失眠患者總納入管理數(shù)×100%。

對老年偏頗體質(zhì)失眠患者進行考核。（1）社區(qū)老年偏頗體質(zhì)失眠患者的用藥依從性（若使用藥物）。用藥依從性=社區(qū)老年偏頗體質(zhì)失眠患者實際用藥量/嚴格按照管理應(yīng)服藥總量×100%。（2）社區(qū)老年偏頗體質(zhì)失眠患者的適宜技術(shù)使用規(guī)范率。適宜技術(shù)使用規(guī)范率=社區(qū)老年偏頗體質(zhì)失眠患者實際使用適宜技術(shù)次數(shù)/嚴格按照規(guī)定按時規(guī)范運用適宜技術(shù)次數(shù)×100%。

評價指標。（1）體質(zhì)改善。采用體質(zhì)量表評分評價患者體質(zhì)改善情況。（2）睡眠改善。采用匹茲堡失眠質(zhì)量指數(shù)問卷、中醫(yī)證候量化積分來評價患者睡眠改善情況。

綜上所述，服務(wù)包的理念適用于基層實踐，而中醫(yī)藥為服務(wù)包的多元化、個性化提供了技術(shù)基礎(chǔ)和實施保障。從社區(qū)最重要、最常見的健康問題入手，抓住一個技術(shù)核心（中醫(yī)體質(zhì)辨識）、一種有效方式（服務(wù)包），有望使慢性病健康管理真正在社區(qū)落地。本研究所提出的基于中醫(yī)體質(zhì)辨識的失眠服務(wù)包設(shè)想，可供同行借鑒，下一步將進行實證探索。

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（編輯：郭曉添）

基金項目：2019—2022年度黃浦區(qū)衛(wèi)生健康系統(tǒng)中醫(yī)藥人才隊伍（ZY-2019RCTDPY-1009）

作者簡介：王源循，女，碩士，主治醫(yī)師。

通信作者：徐 霄