孫云云　張建敏

【摘要】 抽動障礙（tic disorders，TD）是兒童時期起病的神經(jīng)發(fā)育性疾病，屬于兒童疑難疾病之一。目前該病病因及發(fā)病機制尚不明確，但患兒不良的心理精神因素在疾病發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。中醫(yī)認為“神”與心理活動、精神情感密切相關，“神失調(diào)”是誘發(fā)或（和）加重抽動障礙的首要因素。五行針灸是起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的一種古老“調(diào)神”針法，該針法可直接針對抽動障礙患兒的“神失調(diào)”進行干預，臨床療效頗為顯著。闡述“神失調(diào)”在抽動障礙發(fā)病中的機制，探討具有“調(diào)神”之法的五行針灸在診治小兒抽動障礙中的應用效果。

【關鍵詞】 抽動障礙；神失調(diào)；五行針灸；調(diào)神

文章編號：1672-1721（2024）02-0141-03? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?中國圖書分類號：R272.6

抽動障礙是兒童時期起病的神經(jīng)發(fā)育性疾病，該病的主要表現(xiàn)為不自主的、反復的、快速的、無目的一個部位或多個部位肌肉運動性抽動和（或）發(fā)聲性抽動[1]。據(jù)流行病學相關資料調(diào)查顯示，小兒抽動障礙患病率為0.05%～3.00%[2]。超過1/2的患兒合并有注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）、強迫障礙（obsessive-compulsive disorder，OCD）等疾病，嚴重影響患兒的日常及學習生活[3]。

目前，該病的發(fā)病機制尚不明確，一般認為是由多因素共同導致，其中患兒的心理、精神因素在疾病發(fā)生發(fā)展及治療中起到重要作用[4]。在藥物治療方面，雖然西藥可選擇的種類繁多，但是使用劑量的掌握、可能發(fā)生的撤藥反應、藥物的肝腎功能損害、錐體外系等不良反應是不容忽視的問題，臨床治療相當棘手。

中醫(yī)認為，“神”與心理活動、精神情感密切相關，在臨床中發(fā)現(xiàn)患兒普遍存在性格怯懦、脾氣急躁、易敏感、易緊張等“神失調(diào)”的表現(xiàn)，并且一系列“神失調(diào)”的臨床表現(xiàn)也是誘發(fā)或（和）加重病情的首要因素，因此，中醫(yī)治療的“調(diào)神”之法在治療抽動障礙中就顯得尤為重要?！鹅`樞》在開篇便提出“小針之要，易陳而難入，粗守形，上守神”。五行針灸繼承并發(fā)揚《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“守神”之法。不同于其他針法著重要求對癥狀及體征的辨識，該針法要求醫(yī)師“放下思維，進入感官”“以己之神，會彼之神”，通過辨別及扶持患者的護持一行來達到臨床治療的目的[5-6]。

臨床中發(fā)現(xiàn)，該“調(diào)神”之針法在治療抽動障礙中可起到良好的臨床治療及輔助治療效果。本研究擬總結注重“調(diào)神”的五行針灸在診治小兒抽動障礙中的經(jīng)驗，報告如下。

1 中醫(yī)“神失調(diào)”在抽動障礙疾病中的認識

現(xiàn)代醫(yī)學認為，抽動障礙以不自主的、反復的、快速的、無目的一個部位或多個部位肌肉運動性抽動和（或）發(fā)聲性抽動為主要臨床表現(xiàn)。越來越多的研究表明，在臨床癥狀出現(xiàn)之前，非運動癥狀（包括先兆沖動、感覺調(diào)節(jié)障礙和抽動相關認知）作為驅(qū)動力，促使相關臨床癥狀的發(fā)生[7]。非運動癥狀與特定的感覺相關，在臨床上可表現(xiàn)為瘙癢、麻木、膨脹、拘緊甚至疼痛等，加之抽動障礙患兒本身具有敏感、易緊張、膽小、委屈、易受驚嚇等性格特點，因此，非運動癥狀在抽動障礙發(fā)病及病情演變中發(fā)揮著重要作用。

對于抽動障礙的中醫(yī)病機，傳統(tǒng)的醫(yī)家認為，該病的抽動癥狀主要責之于“風”，發(fā)聲及穢語的癥狀表現(xiàn)主要責之于“怪病多由痰作祟”，肝風動搖，風痰內(nèi)擾是本病的主要病機所在[8]。韓斐教授臨床觀察到抽動障礙患兒不但在出現(xiàn)癥狀時具有相應抽動部位“緊張”“麻木”

“瘙癢”“酸痛”“異物”等異常感覺，而且在出現(xiàn)癥狀之前就伴有類似情況[9-10]?；純阂陨弦幌盗蟹沁\動癥狀屬于中醫(yī)的“神失調(diào)”表現(xiàn)，此表現(xiàn)會導致和（或）加重軀體方面的臨床癥狀。結合患兒本身具有敏感、易緊張、膽小、委屈、易受驚嚇等心理活動特點，將中醫(yī)抽動障礙病機歸為“肝風內(nèi)動、風痰內(nèi)擾”不足以真正體現(xiàn)抽動障礙的病機?！吧瘛笔恰靶巍钡闹髟?，“神”失調(diào)可以影響“形”方面的相關表現(xiàn)。中醫(yī)“上工”認識并治療疾病，更多是從“神”的層面去干預，因此，“調(diào)神”之法在治療小兒抽動障礙方面顯得尤為重要。

2 辨識“護持一行”與針灸“調(diào)神”

《靈樞·陰陽二十五人》中云“天地之間，六合之內(nèi)，不離于五，人亦應之”。此篇在開篇便提出，人稟天地五行之氣而生，生來五行俱全，而五行之中又有其“護持一行”（又稱為“主導一行”），故將人以“五行”劃分之，并在文中詳細列出“木行之人、火行之人、土行之人、金行之人、水行之人”，分別詳細論述其不同外貌形態(tài)及性格特征。《靈樞·通天》中又載“凡五人者，其筋骨不同，其筋骨氣血各不等”，列屬于不同五行的人，其筋骨強弱、氣血狀態(tài)也是不同的。因此，該“護持一行”影響人一生的身體及心理健康狀態(tài)，五行針灸的辨證施治過程就是圍繞其“護持一行”而展開的。

《靈樞·本神》篇云“凡刺之法，先必本于神，血、脈、營、氣、精神，此五臟之所藏也”?！端貑枴ば魑鍤狻芬嗾摷啊靶牟厣?，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是謂五臟所藏”。因此，中醫(yī)五臟并非單單有形之五臟，其藏有“血、脈、營、氣、精神”之物質(zhì)，而物質(zhì)之中藏有“魂、神、意、魄、志”，故五臟各有其“神性”，不光在有形之器質(zhì)方面緊密配合，亦在無形之“神氣”方面相互影響、相互倚靠。

五行針灸提出，人的生命有3個層面，即生理、思想意識、精神靈魂。人是一個整體，每個層面疾病的產(chǎn)生不可能不會影響其他的層面，由此，相應的治療也不應單單停留在某一層面。因此，五行針灸基于以上《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關理論，強調(diào)在治療的層面要關乎其“神”，此“神”亦非單單“心神”之神，而是上述論及的各個“五臟之神”，其治療的主要宗旨在于扶持人之“護持一行”所相應臟腑之“神”。

3 五行針灸“調(diào)神”之法在抽動障礙中的應用

在臨床中發(fā)現(xiàn)，抽動障礙的臨床癥狀表現(xiàn)不一，不僅某一部位的運動性抽動和（或）發(fā)聲性抽動容易反復，而且各部位的癥狀容易交替出現(xiàn)。同時，“緊張”“麻木”“瘙癢”“酸痛”“異物”等異常感覺早于或者伴隨著抽動

發(fā)病的部位。傳統(tǒng)的針灸方法往往采用對發(fā)作部位的相關穴位進行針刺治療的方法，但臨床中往往出現(xiàn)患兒配合差、穴位選擇不明確、臨床療效不理想等相關問題。因此，需要醫(yī)者不光立足于類似“肝風動搖，風痰內(nèi)擾”復雜多變的抽動障礙臨床癥狀之上，還要觸及患兒“神失調(diào)”的病機所在，給予患兒深層次的治療。五行針灸這門“調(diào)神”之法在此具有獨特的優(yōu)勢。

五行針灸遵循“先祛邪，再扶正”的治療大法。根據(jù)五行針灸的相關理論，“邪氣”的產(chǎn)生往往是由于患兒長期處于各種心理壓力之下（來自家庭父母的過度期望、

與日俱增的學業(yè)壓力、老師同學的看法或偏見）。這些壓力作用于患兒的“護持一行”，逐漸削弱其防御能力?！靶皻狻卑凑瘴逍邢嗫说捻樞蛟谖迮K間不斷傳遞，形成破壞性的惡性循環(huán)，“神”最終失調(diào)，導致患兒人體失衡、抽動障礙非運動癥狀和臨床運動癥狀的發(fā)生。祛除“邪氣”往往采用肺俞穴、心包俞穴、心俞穴、肝俞穴、脾俞穴、腎俞穴，直接觸及五臟的層面，激發(fā)五臟之“神、魂、魄、意、志”，打破“邪氣”在五臟之間的惡性循環(huán)。

“扶正”療法是在每次治療結束時，采取患兒“護持一行”陰陽兩經(jīng)的兩組“原穴”的補法結束該次治療?！鹅`樞·九針十二原》中論及“十二原者，五臟之所以稟三百六十五節(jié)氣味也……凡此十二原者，主治五臟六腑之有疾者也”，同樣是在患兒身體的深層次給予相應扶持。通過“護持一行”氣血能量的逐漸恢復，給予患兒“神”方面更好的療愈。

4 典型案例

患兒朱某，男性，15歲，初診日期為2021年4月15日。主訴，眨眼、清利咽喉8年，加重伴身體抽動1個月?，F(xiàn)病史，患兒8年前無明顯誘因出現(xiàn)眨眼，伴有清利咽喉“keng”聲，癥狀時有時無。1年前眨眼、清利咽喉聲復發(fā)，并出現(xiàn)點頭、扣牙、胸悶等癥狀，就診于當?shù)蒯t(yī)院，查心電圖、心臟超聲、心肌酶譜、抗鏈球菌溶血素“O”、腦電圖均未見明顯異常，診斷為“抽動障礙”，口服鹽酸硫必利50 mg，2次/d，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，又加服氟哌啶醇

1 mg，2次/d，癥狀仍未見明顯緩解。近1個月眨眼、清利咽喉聲、點頭、扣牙頻率增多，胸悶癥狀加重，并頻繁出現(xiàn)鼓肚子現(xiàn)象，近來脾氣暴躁，常有穢語，打人2次，遂至蘇州大學附屬兒童醫(yī)院就診。病程中，患兒自覺眼部、咽喉部干澀，煩躁易怒，自覺胸悶異常，在家中常感到坐立不安，外出走動胸悶方可緩解，平素學習壓力較大，食納一般，自覺困倦，入睡困難?，F(xiàn)口服鹽酸硫必利片

100 mg，2次/d，氟哌啶醇1 mg，2次/d。平素慢性鼻炎病史，家族史無殊。查體，舌紅苔白膩，脈弦滑，六部脈象無明顯阻滯。輔助檢查，耶魯綜合抽動嚴重程度量表評分62分（重度）。五行診斷為“木”。

治療一診（2021年4月15日）：祛除“邪氣”治療，留針3 min后患兒雙肺俞穴、心包俞穴、心俞穴、肝俞穴、脾俞穴周圍出現(xiàn)紅暈，留針10 min后患兒稍有厭煩心理，遂出針，囑患兒復診時再行該手法治療，以木的原穴（雙側丘墟、太沖，每穴先行無瘢痕麥粒灸，然后直刺得氣后行補法出針，不留針，下同）結束該次治療。

二診（2021年4月22日）：患兒家長訴患兒經(jīng)上次治療后扣牙、點頭癥狀減輕，仍眨眼、清利咽喉，煩急較前減輕，自覺胸悶仍需外出行走，但不再有穢語、打人現(xiàn)象，倦怠乏力、入睡困難減輕，20～30 min可入睡。查體，舌紅苔稍膩，脈滑數(shù)，肝肺稍有阻滯。因上次“邪氣”未盡，重復上次祛除“邪氣”治療，留針15 min后穴位周圍紅暈消失，脈象檢查時肝肺阻滯消失，無需再進行祛除肝肺阻滯治療，選取木的原穴以同樣手法結束該次治療。

三診（2021年5月6日）：患兒家長訴現(xiàn)患兒眨眼、清利咽喉、點頭、扣牙癥狀較前明顯減輕，但出現(xiàn)輕微下頜關節(jié)動、張嘴，煩急易怒、胸悶癥狀較前減輕，外出行走次數(shù)減少，已不再有穢語、打人現(xiàn)象，入睡稍困難。查體，舌紅苔薄微膩，脈滑數(shù)，脈象提示三焦經(jīng)與膽經(jīng)之間存在阻滯，穴位選取耳和髎、瞳子髎，直刺得氣后行補法出針，患兒當即自覺眼部干澀減輕，且胸悶癥狀有所緩解，選取木的原穴以同樣的手法結束該次治療，囑患兒家長氟哌啶醇可減至0.5 mg，鹽酸硫必利仍保持原有劑量服用，可給予患兒心理疏導，減少不必要的課業(yè)壓力。

四診（2021年5月20日）：患兒家長訴經(jīng)上次治療后，患兒所有癥狀減輕大半，未再出現(xiàn)新的癥狀，現(xiàn)稍眨眼，清利咽喉，下頜關節(jié)動，無胸悶、煩急易怒，納尚可，入睡困難減輕，夢多。查體，舌紅苔薄，脈滑，予神闕隔鹽灸3壯，針灸木的原穴，囑患兒家長停服氟哌啶醇，鹽酸硫必利可減至75 mg，可調(diào)整至3周就診1次，囑患兒開始減鹽酸硫必利，每2周減1/4片（25 mg）。

五診至十診（2021年6月10日—9月16日）：主要選取患兒木的時令穴（足臨泣、大敦）、木的原穴、肝俞穴、膽俞穴進行針刺治療，患兒現(xiàn)抽動癥狀已不明顯，西藥已減停，稍有眨眼，自覺喉咽部有痰，納眠尚可。查體，舌紅，苔薄白，脈弦滑。六部脈無明顯阻滯。

按語：該抽動障礙患兒病程較長，癥狀易于反復、交替出現(xiàn)，且出現(xiàn)煩躁易怒、靜坐不能、胸悶異常、罵人打人等伴隨癥狀，臨床中服用西藥效果不佳，因此需尋求患兒癥狀背后的起因。從五行針灸角度上看，患兒進診室前行走步伐輕盈，自訴病情時木之“呼”聲明顯，語速較快，目光炯炯有神，臉部自帶“蒼色”。“木曰曲直”，患兒家庭期望較高，造成長期學業(yè)壓力巨大，長此以往，不堪重負，木失調(diào)達，導致患兒煩躁易怒、靜坐不能、打人罵人。因此五行診斷為“木”，采用五行針灸扶持患兒“木行”以糾正患兒“神失調(diào)”。祛除“邪氣”的針刺部位為患兒后背，針刺深度為淺刺，盡量減少了患兒視覺下的恐懼心理。小兒天性好動，祛除“邪氣”時留針時間有限，因此對于某些“邪氣”較重的患兒需采取多次祛除“邪氣”的針刺治療。重復祛除“邪氣”治療可以祛除患兒長期積壓在內(nèi)心的不適，并且在一定程度上可以消除“出入阻滯”?！澳局ā薄澳局畷r令穴”的針刺治療可以在一定程度上給予患兒“神”的最強扶持，這是幫助患兒在減停西藥的同時達到臨床控制的根本原因。

5 小結

抽動障礙屬于神經(jīng)發(fā)育性的疾病，目前病因及發(fā)病機制尚不明確。中醫(yī)認為“神”與心理活動、精神情感密切相關，“神失調(diào)”是抽動障礙誘發(fā)或（和）加重的首要因素，因此中醫(yī)治療的“調(diào)神之法”在治療該病時顯得尤為重要。五行針灸通過“調(diào)神”治療小兒抽動障礙，促進患兒精神和行為恢復，已被廣泛運用于治療精神心理疾病、腫瘤相關抑郁焦慮、皮膚病等，疾病譜廣泛，臨床也頗具療效。抽動障礙在西醫(yī)多巴胺受體阻斷劑臨床治療中遇到瓶頸。研究表明，五行針灸可以為抽動障礙的治療及輔助治療提供更好的臨床治療思路。

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（編輯：郭曉添）

作者簡介：孫云云，女，碩士，住院醫(yī)師。

通信作者：張建敏