王學伶,何曉慶,李晶晶

急診科病人多、病情急、任務重,急診病人往往需要多種管路來進行治療,而管路置入和管理需要專業(yè)的護理技能和標準化操作[1]。管路護理質(zhì)量直接影響著病人的安全和治療效果[2]。然而,當前急診護理中管路護理存在一些問題,如操作流程不統(tǒng)一、護理人員技能水平不一、護理管理不規(guī)范等,這些問題可能導致管路相關并發(fā)癥的發(fā)生風險增加[3]。因此,構建一套科學規(guī)范的管路護理管理體系具有重要意義。研究表明,行動研究法在護理管理中具有重要的應用價值,能夠幫助護士團隊解決實際問題、改善護理實踐,并促進知識的轉化和創(chuàng)新[4]。行動研究法在護理管理中的應用價值體現(xiàn)在其強調(diào)問題導向性和實踐性[5]。在急診病人管路規(guī)范化護理管理方面,行動研究法可以幫助護理人員主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題原因,并通過實踐來驗證解決方案的有效性[6]?；诖?本研究的目的是構建急診病人管路規(guī)范化護理管理體系,并進行應用檢驗。

1 對象與方法

1.1 構建行動研究法導向的急診病人管路規(guī)范化護理管理體系

1.1.1 構建條目池

1)為獲得準確和全面的文獻資料,本研究檢索了中英文數(shù)據(jù)庫,檢索中文關鍵詞為“德爾菲法”“行動研究法”“急診病人”“管路規(guī)范化護理管理體系”“管路并

發(fā)癥”“護理質(zhì)量”;檢索英文關鍵詞為“Delphi method”“action research method”“emergency patients”“pipeline standardized nursing management system”“complications”“nursing quality”。檢索時間為2018年1月1日—2022年3月1日。2)對檢索到的文獻進行篩選,研究人員進行獨立閱讀,剔除重復或相似文獻、會議論文、專利、科技報告,以及不支持全文閱讀或下載的文獻,還有與立題和臨床不相關的文獻。最終篩選出19篇文獻,其中包括13篇中文文獻和6篇英文文獻。3)證據(jù)提取,研究人員再次獨立閱讀篩選出的文獻,提取文獻主題、護理證據(jù)等信息,并記錄在文獻信息收集表中。提取完成后對提取結果進行比對,并按照“結構-過程-結果”三維質(zhì)量評價模型[7]對護理證據(jù)進行整理,構建出初級條目池。

1.1.2 編制問卷并遴選函詢專家

1)本研究通過文獻查閱和討論,確定首輪函詢問卷初稿,并通過專業(yè)機構、學術論壇、社交媒體等途徑尋找相關領域專家進行樣本調(diào)查。根據(jù)專家反饋意見,對問卷初稿進行修訂,最終確定首輪函詢問卷終稿。問卷包含前言、指標重要性評價和專家情況調(diào)查3個部分。專家情況調(diào)查部分包括專家一般情況,如性別、年齡、文化水平、工作年限、職稱、崗位和函詢經(jīng)驗等內(nèi)容。專家熟悉程度采用5級評分法,包括“非常不熟悉”至“非常熟悉”5個級別。函詢判斷依據(jù)包括理論知識、臨床經(jīng)驗、主觀判斷和國內(nèi)外文獻等,每項依據(jù)對函詢評價影響分為大、中、小3個級別。2)在選擇函詢專家時,本研究采用目的抽樣法選取在醫(yī)院內(nèi)部擁有專業(yè)水平和經(jīng)驗雙重認可的專家或專業(yè)團隊,并通過學術組織網(wǎng)站等渠道邀請醫(yī)學學術組織相關知名專家參與函詢,確保選出具有高水平學術背景和豐富實踐經(jīng)驗的函詢專家。納入標準:在管路護理管理領域具有權威性或較高學術水平;工作年限≥10年;本科及以上學歷;副高級及以上職稱;至少有1次函詢經(jīng)歷;自愿參與函詢;能夠從不同角度思考文獻,提供全面意見或建議。最終納入專家8人,其中男6人,女2人;年齡為(54.56±2.17)歲;文化水平為本科3人,本科以上5人;工作年限15～20年的4人,工作年限超過20年的4人;副高級職稱3人,正高級職稱5人;函詢經(jīng)驗為1次3人,函詢經(jīng)驗超過1次5人。

1.1.3 兩輪專家函詢

本研究采用電子郵件方式進行專家函詢。每輪函詢周期為2周,問卷整理時間為1周。從2022年3月開始,進行第1輪函詢,并在發(fā)放問卷后提醒專家按時返回。在收到專家問卷后,對問卷進行整理和統(tǒng)計,主要包括指標重要性評分以及專家意見。根據(jù)標準剔除“重要性評分低于3.5分,變異系數(shù)大于0.30”的指標,并結合專家意見對指標進行修訂,最終形成第2輪函詢問卷。在進行了第2輪函詢后,專家意見已經(jīng)逐漸趨向一致,結束函詢。

1.1.4 制定體系方案

結合兩輪專家函詢結果,采用行動研究方法來改進急診病人管路護理管理,通過制訂計劃、執(zhí)行行動、觀察結果并反思的循環(huán)過程,逐步構建和完善管路規(guī)范化護理管理體系。

1.2 行動研究法導向的急診病人管路規(guī)范化護理管理體系的應用檢驗

1.2.1 研究對象

選取北京清華長庚醫(yī)院2022年3月—2023年3月收治的150例急診病人為研究對象,采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各75例。納入標準:急診科就診;需要進行管路護理,如靜脈置管、導尿管等各種管路護理;病人或病人家屬知情并同意參與本次研究。排除標準:認知能力受損、無法提供有效信息;重癥、危重癥;有管路禁忌證,如過敏史、出血傾向等;中途出院;曾經(jīng)參與過類似研究。對照組年齡26～75(49.59±5.39)歲;男40例,女35例;有2條管路36例,3條20例,4條14例,其他5例。觀察組年齡24～76(50.47±4.62)歲;男41例,女34例;有2條管路37例,3條19例,4條13例,其他6例。兩組病人年齡(t=1.074,P=0.285)、性別(χ2=0.027,P=0.870)、管路數(shù)量(χ2=0.098,P=0.754)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 對照組

監(jiān)測病人生命體征,評估病人病情,及時采取相應護理措施;給予病人積極心理支持和安撫,緩解病人焦慮情緒;采集血標本時,確保標本正確標識和送至實驗室;針對疼痛的病人進行疼痛評估,根據(jù)評估結果制訂相應疼痛管理計劃;根據(jù)病人氧飽和度和呼吸狀況,給予相應氧氣治療;做好靜脈留置針或外周靜脈導管的護理,定期觀察通路通暢性和固定情況,確保通路無滲漏和感染風險[8]。

1.2.2.2 觀察組

實施行動研究法導向的急診病人管路規(guī)范化護理管理體系方案。以行動研究法為導向,以“結構-過程-結果”三維質(zhì)量評價模型為框架,通過德爾菲法專家函詢法[9]構建的管路規(guī)范化護理管理體系方案主要包括3個一級指標,13個二級指標,23個三級指標,具體內(nèi)容見表1。

表1 行動研究法導向的急診病人管路規(guī)范化護理管理體系方案

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 管路相關并發(fā)癥

記錄并比較兩組病人干預后管路相關并發(fā)癥發(fā)生情況,主要包括管路相關感染、滲血、破裂或斷裂、壓迫或堵塞、非計劃拔管。

1.2.3.2 滿意度和舒適度

采用護理滿意度調(diào)查表[10]和舒適度調(diào)查表[15]評估兩組病人干預后滿意度和舒適度情況。其中護理滿意度調(diào)查表包括操作過程、護理質(zhì)量和溝通交流等4個維度,共25個條目,采用4級評分法,滿分為100分。舒適度調(diào)查表包括疼痛不適、活動受限、教育和指導等維度,共25個條目,采用4級評分法,滿分為100分。得分越高表示滿意度和舒適度越高。

1.2.3.3 護理質(zhì)量

采用輸液治療實踐標準評估工具(Infusion Therapy Standards of Practice Evaluation Tool,INS Tool)[16]對兩組病人干預前后護理質(zhì)量情況進行評估、比較,包括導管選擇與插入、固定與保護、使用與維護、并發(fā)癥預防與處理等方面,采用0～4分評分,滿分為100分,得分越高表示護理質(zhì)量越高。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 專家函詢結果

2.1.1 函詢問卷回收率

本研究共開展了兩輪函詢,發(fā)放問卷均為8份,回收有效問卷均為8份,兩輪函詢問卷回收率均為100%。

定義Za為附加阻抗。測量阻抗Zm為ZK與Za之和。對于雙側電源系統(tǒng)，一方面N側的助增作用使得IF＞IM，即附加阻抗比過渡電阻本身大[2]。另一方面 M側與N側有功角差，IF與IM相位不一致，Zm相位發(fā)生偏移，可能超出動作范圍。根據(jù)上述分析，距離保護反映過渡電阻的能力有限，高阻接地時Rg數(shù)值較大，測量阻抗數(shù)值增大且相位發(fā)生偏移，超出阻抗動作范圍，造成距離保護拒動。

2.1.2 專家權威度系數(shù)

兩輪函詢判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)分別為0.827和0.898,函詢問題熟悉程度系數(shù)(Cs)分別為0.867和0.923,計算得到專家權威系數(shù)(Cr)分別為0.847和0.911。

2.1.3 函詢意見協(xié)調(diào)度

經(jīng)軟件分析處理,結果顯示第1輪肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′s W值)為0.348(χ2=35.568,P<0.001),第2輪Kendall′s W值為0.478(χ2=78.993,P<0.001)。

2.2 臨床應用結果

2.2.1 兩組病人干預后管路相關并發(fā)癥情況比較(見表2)

表2 兩組病人干預后管路相關并發(fā)癥情況比較 單位:例(%)

2.2.2 兩組病人干預后滿意度和舒適度情況比較(見表3)

表3 兩組病人干預后滿意度和舒適度得分比較 單位:分

2.2.3 兩組病人干預前后護理質(zhì)量情況比較(見表4)

表4 兩組病人干預前后護理質(zhì)量得分比較 單位:分

3 討論

3.1 行動研究法在管路規(guī)范化護理管理中的應用優(yōu)勢及體系科學性、可靠性

急診病人管路管理對于病人安全和治療效果至關重要。相較于普通科室管路管理,急診科通常需要處理大量急診病人,管路數(shù)量和種類相對較多,且管路管理過程中要求更高的專業(yè)技能和操作速度,此外急診病人通常病情較重,體質(zhì)較弱,對管路的風險更加敏感。因此,在急診科中,管路的選擇、置入技術和管理要求更高,需要更加嚴格的操作規(guī)范和風險評估,而普通科室病人病情相對較為穩(wěn)定,管路風險相對較低。然而如何有效地規(guī)范管路護理一直是急診科護理管理者面臨的挑戰(zhàn)。行動研究法是一種以實踐為基礎的研究方法,其特點是從實踐中探索問題、解決問題,并通過反思和反饋不斷改進[17]。在急診病人管路規(guī)范化護理管理中,行動研究法始終把實踐作為研究基礎和出發(fā)點,從實踐中探索問題、解決問題。因此,它能夠幫助護理團隊更好地理解問題,并基于實際經(jīng)驗提出解決方案。此外行動研究法鼓勵研究者對實踐過程進行反思和反饋,以了解問題的實質(zhì),并及時調(diào)整和改進護理管理策略[18]。本研究結果顯示,函詢專家的積極性較高,兩輪專家函詢問卷回收率均為100%,表明專家對于研究的重要性有較高認識,并且愿意積極參與研究工作,專家積極性在保證函詢結果科學性中起重要作用。本研究專家權威性較高,專家權威系數(shù)為0.847和0.911,高權威系數(shù)表明專家在相關領域具有較高的知識水平和豐富的工作經(jīng)驗。專家意見和建議具有一定可靠性,可以為急診病人管路規(guī)范化護理管理體系的構建提出建設性意見;函詢意見協(xié)調(diào)程度采用Kendall′s W值評估,結果顯示第1輪Kendall′s W值為0.348(χ2=35.568,P<0.001),第2輪Kendall′s W值為0.478(χ2=78.993,P<0.001),專家意見趨于一致?？梢钥闯鰳嫿ǖ男袆友芯糠▽虻募痹\病人管路規(guī)范化護理管理體系具有較高科學性和可靠性。

3.2 行動研究法導向的急診病人管路規(guī)范化護理管理體系的臨床應用效果

本研究結果顯示,干預后觀察組病人管路相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,觀察組病人滿意度評分、舒適度評分和護理質(zhì)量評分均高于對照組(P<0.05)。1)觀察組病人管路相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,分析其原因在于行動研究法強調(diào)實踐性和實施反饋,護理人員能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應措施。例如,在護理操作中監(jiān)測病人血管通暢程度、留置時間等因素,及時更換或拔除管路,有效減少感染、堵塞和血栓等并發(fā)癥發(fā)生風險[19]。2)觀察組病人滿意度評分和舒適度評分均高于對照組,分析其原因在于通過規(guī)范化的護理操作和個性化護理,使病人可以獲得更加安全、舒適的護理體驗。例如,在插管前,護理人員可以與病人充分溝通,提高病人理解和配合度,減少不必要的痛苦和焦慮。通過及時處理病人需求和反饋,護理人員可以提供更好的病情監(jiān)測、疼痛緩解和心理支持,從而提高病人的滿意度和舒適度。3)觀察組護理質(zhì)量得分明顯高于對照組,說明行動研究法導向的管路規(guī)范化護理管理體系能夠提高護理團隊工作效率和質(zhì)量。分析其原因在于通過規(guī)范化的護理操作和流程,可減少護理差錯的發(fā)生,進而提高護理人員的工作效率和專業(yè)水平。同時,通過多學科的合作和共同參與,可以促進團隊的交流和協(xié)作,提高管路護理管理整體水平。系統(tǒng)性改進和提高護理質(zhì)量,最終可為病人提供更好的護理服務,提高治療效果[20]。

綜上所述,行動研究法導向的急診病人管路規(guī)范化護理管理體系通過規(guī)范管路護理操作,可減少管路相關并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人滿意度和舒適度,并提高護理質(zhì)量,在急診病人的護理中具有重要應用價值。