王 瑩,丁 瑋,馬穎麗

近年來(lái)以細(xì)胞程序性死亡蛋白-1(programmed cell death-1,PD-1)抑制劑為代表的免疫治療藥物在惡性腫瘤病人中應(yīng)用越來(lái)越廣泛,它在疾病進(jìn)展和生存期方面均有顯著療效,取得了里程碑式的進(jìn)步[1-2];但其獨(dú)特的作用機(jī)制易致機(jī)體免疫耐受失衡,誘發(fā)免疫相關(guān)不良反應(yīng)(immune-related adverse events,irAEs),可波及皮膚、胃腸道、肝臟、肺臟、內(nèi)分泌等多臟器,其中皮膚irAEs是出現(xiàn)最早、最普遍的副作用[3],以皮疹、瘙癢多見(jiàn),嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性表皮壞死松解癥,不同程度影響病人生活質(zhì)量及皮膚完整性,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道其平均病死率高達(dá)25%～35%[4]。我科2022年3月30日收治1例輸尿管膀胱惡性腫瘤術(shù)后應(yīng)用替雷麗珠單抗治療繼發(fā)嚴(yán)重藥疹伴大面積皮膚損傷合并消化道出血的病人,經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療護(hù)理模式為病人實(shí)施個(gè)體化的綜合護(hù)理方案,入院28 d后好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人,男,75歲,2022年9月行輸尿管下段切除+膀胱部分切除+輸尿管膀胱再植術(shù),經(jīng)2022年11月信迪利單抗2個(gè)周期免疫治療、2023年2月替雷麗珠單抗1個(gè)周期治療后,自覺(jué)左肩部間斷疼痛,自服鎮(zhèn)痛藥后出現(xiàn)食欲缺乏、乏力,后間斷排鮮血便5次,每次量約200 mL,當(dāng)時(shí)伴周身散在紅疹,瘙癢感明顯,搔抓可出現(xiàn)皮下滲血,在聯(lián)勤保障部隊(duì)第983醫(yī)院對(duì)癥治療,行胃腸鏡檢查顯示慢性胃炎急性活動(dòng)、十二指腸球部多發(fā)潰瘍。入院前15 d病人出現(xiàn)言語(yǔ)含糊伴情緒煩躁,入本院急診科治療,行顱腦磁共振成像顯示點(diǎn)狀急性腦梗死,對(duì)癥治療后轉(zhuǎn)往重癥醫(yī)學(xué)科,給予抑酸、止血、抗感染、改善凝血功能等治療,期間完善皮膚(黏膜)檢查,排除其他致病因素,且病人無(wú)過(guò)敏性皮膚疾病史,病情相對(duì)穩(wěn)定后于2023年3月30日轉(zhuǎn)入我科。

病人意識(shí)清楚,反應(yīng)稍遲鈍,言語(yǔ)不利,生命體征:體溫(T)為36.7 ℃,心率(P)為60 /min,呼吸(R)為18 /min,血壓(BP)為132/75 mmHg。經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)為97%,體質(zhì)指數(shù)(BMI)為22.5 kg/m2,周身皮膚晦暗,軀干以及四肢可見(jiàn)散在紅疹,部分皮疹存在表皮脫落及血性滲出,以雙側(cè)臀部及軀干肩部為重,累積體表面積約50%(9分法計(jì)算);根據(jù)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)的毒性管理指南[5]中斑丘疹/皮炎分級(jí)定為3級(jí)。兩肺呼吸音低,可聞及少量濕啰音。給予心電監(jiān)護(hù)、抑酸、替加環(huán)素抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示全細(xì)胞減少,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)為3×109/L,血紅蛋白(Hb)為63 g/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT)為18×109/L,初步診斷:消化道出血、心功能不全、皮疹伴皮膚破損、惡性腫瘤免疫治療相關(guān)副作用。

病人轉(zhuǎn)入我科后消化道出血已停止,可經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)飲食。入科第2天由神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科、腫瘤科、血液內(nèi)科、泌尿外科醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診療,考慮出血及皮疹與免疫治療相關(guān),給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強(qiáng)龍)聯(lián)合丙種球蛋白沖擊治療,皮膚破損處采用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠(貝復(fù)新)+紫草油濕敷,間斷輸注懸浮紅細(xì)胞、血小板等血液制品。入科第4天病人有痰,黏稠不易咳出,痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌(++++)、銅綠假單胞菌感染,白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)升高提示革蘭陰性菌感染;予氨溴索化痰、乙酰半胱氨酸霧化,抗感染藥物調(diào)整為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。入科第7天病人進(jìn)食生梨后排7～10次墨綠色稀糊便,增加益生菌,皮膚損傷情況好轉(zhuǎn),調(diào)整為甲潑尼龍30 mg/d口服。入科第9天病人突發(fā)胸悶、呼吸困難,BP為149/91 mmHg,SpO2波動(dòng)在82%～95%,P為105～135 /min,心電圖示室性期前收縮、初發(fā)性心房顫動(dòng),血鉀為5.3 mmol/L,心內(nèi)科會(huì)診后予胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心律及利尿治療。入科第10天病人T為37.8 ℃,WBC為2.23×109,降鈣素原(PCT)為0.50 ng/mL,C反應(yīng)蛋白(CRP)為2.48 mg/dL,調(diào)整抗生素為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。入科第11天病人再次發(fā)生消化道出血,間斷排暗血便10次,量約850 mL,立即給予禁食水、抑酸、止血、輸血等治療,后病情逐漸穩(wěn)定。入科第20天啟動(dòng)序貫營(yíng)養(yǎng)支持治療,病人未再發(fā)生活動(dòng)性出血,Hb升至93 g/L,每天排1次或2次成型墨綠色軟便,大部分皮膚破損處結(jié)痂脫落,新皮膚組織生成,無(wú)新發(fā)皮疹出現(xiàn),住院28 d后好轉(zhuǎn)出院。

2 以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的綜合護(hù)理方案

2.1 出血與再出血的風(fēng)險(xiǎn)管理

本例病人發(fā)生消化道出血,與免疫治療相關(guān)胃腸道毒性、胃腸道黏膜受損有關(guān),轉(zhuǎn)入我科后處于穩(wěn)定期,但大量激素沖擊治療、全血細(xì)胞嚴(yán)重減少是再次出血或隱匿性出血的高危因素。成立由護(hù)士長(zhǎng)為責(zé)任組長(zhǎng)的?？菩〗M[6],由1名主管醫(yī)生、1名消化?？谱o(hù)士、4名主管護(hù)師組成,小組成員每天應(yīng)用格拉斯哥-布拉奇福德出血評(píng)分(Glasgow-Blatchford Score,GBS)系統(tǒng)評(píng)估病人再出血風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),并制訂以危險(xiǎn)評(píng)估為指導(dǎo)的分層護(hù)理方案[7-8]。病人轉(zhuǎn)入我科后前期GBS評(píng)分波動(dòng)在8～11分,等級(jí)為中危。入科第9天病人因發(fā)生心房顫動(dòng),GBS評(píng)分≥12分,轉(zhuǎn)為高危,期間Hb最低降至45 g/L,評(píng)估病人存在隱性失血可能性大,立即啟動(dòng)高危病人分層護(hù)理方案:1)采用專人負(fù)責(zé)、一對(duì)一護(hù)理模式,指導(dǎo)病人嚴(yán)格臥床休息,持續(xù)心電監(jiān)護(hù),每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征,緊急合血備血,做好應(yīng)急搶救準(zhǔn)備,早期識(shí)別意識(shí)、頭暈、腸鳴音亢進(jìn)等出血征象。2)在發(fā)生出血時(shí)持續(xù)采用注射用艾司奧美拉唑鈉(耐信)8 mg/h及奧曲肽0.05 mg/h泵入,給予矛頭蝮蛇血凝酶4 IU與磷酸鋁凝膠20 g口服每隔2 h 1次交替止血,促進(jìn)黏膜修復(fù);間斷輸注懸浮紅細(xì)胞,病人皮膚損傷情況改善后及時(shí)調(diào)整激素劑量。3)精準(zhǔn)化液體管理,實(shí)施以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體管理,通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)、尿量、滲出液等指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整輸入液量。病人轉(zhuǎn)入后初期血鉀波動(dòng)在4.0～5.0 mmol/L,出量大于入量約1 000 mL,初發(fā)心房顫動(dòng)考慮與容量超負(fù)荷有關(guān),制定目標(biāo)值心率為60～100 /min,尿量≥30 mL/(kg·h);正確使用刻度尿壺及稱重儀,準(zhǔn)確記錄尿量、滲出液及血便的量,每隔2 h統(tǒng)計(jì)1次出入量;使用微量泵精確控制液體入量,輸液量控制在100 mL/h;在保證組織灌注的情況下,以每天出量多于入量300～500 mL以達(dá)到負(fù)平衡。病人Hb由45 g/L升至93 g/L,心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)后未再?gòu)?fù)發(fā)。

2.2 積極處理皮膚損傷,加速剝脫皮膚修復(fù),預(yù)防新皮膚損傷發(fā)生

本例病人皮膚損傷主要集中在臀、后背、肩及四肢,剝脫累及的黏膜占體表面積的約50%,伴血性滲出。Braden壓力性損傷評(píng)分波動(dòng)在10分(高度危險(xiǎn))～13分(中度危險(xiǎn)),在預(yù)防性氣墊床基礎(chǔ)上使用科室自制的翻身監(jiān)督卡,以大角度左側(cè)和右側(cè)臥位為主,縮短翻身間隔時(shí)間為1 h。皮膚損傷部位的護(hù)理遵循暴露療法[9]和TIME原則[10]:應(yīng)用支被架減少皮膚損傷部位與被服摩擦,避免加重皮疹剝脫;按照TIME原則中的保持創(chuàng)面濕潤(rùn)平衡原則,做好滲液有效管理,專人負(fù)責(zé)皮膚護(hù)理。采納皮膚科會(huì)診意見(jiàn),應(yīng)用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠[11]聯(lián)合紫草油濕敷破潰處,抑菌的同時(shí)促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù),每天涂抹3次,厚涂1 mm后用2層紫草油紗布覆蓋保持濕性微環(huán)境,每隔4 h更換1次,并在濕潤(rùn)狀態(tài)下揭開(kāi)紗布,干燥部位使用生理鹽水充分噴灑后再行揭除。病人入科15 d后皮膚損傷面積縮小至約10%,出院時(shí)皮膚損傷部位已基本愈合,無(wú)新皮膚損傷發(fā)生,住院期間未發(fā)生壓力性損傷。

2.3 感染的綜合預(yù)警護(hù)理

本例病人住院期間肺部感染明確,各種置管、高齡、骨髓功能抑制、疾病消耗、激素應(yīng)用等增加了感染加重的風(fēng)險(xiǎn),積極進(jìn)行全面抗感染治療,降低感染加重是改善病人不良結(jié)局的關(guān)鍵,特制定以下護(hù)理措施。1)呼吸道管理:每小時(shí)監(jiān)測(cè)病人呼吸頻率、血氧飽和度,觀察咳嗽、咳痰情況并記錄;根據(jù)痰培養(yǎng)藥物敏感性試驗(yàn)調(diào)整抗生素,嚴(yán)格按時(shí)間間隔給藥;每隔4 h監(jiān)測(cè)1次體溫,除夜間休息外,抬高床頭15°～30°;指導(dǎo)病人有效咳痰,霧化后翻身叩背,促進(jìn)排痰,霧化器每日消毒,專人管理[12]。2)皮膚黏膜的護(hù)理:清除口腔內(nèi)血痂(忌暴力),每日低溫(20 ℃)碳酸氫鈉溶液與康復(fù)新液每隔6 h 1次交替含漱,減輕黏膜炎癥反應(yīng)[13];肛周作為機(jī)體隱私部位極易被忽視,此部位的感染存在隱匿性,每次排便后用非刺激性濕巾擦凈,蒙脫石散作為皮膚保護(hù)劑在肛周噴灑[14];每日評(píng)估病人肛周皮膚是否有皮膚溫度升高、干裂等感染征象。3)管路管理:病人轉(zhuǎn)入時(shí)攜帶有右頸內(nèi)靜脈置管(CVC)、胃腸減壓裝置及尿管,專人負(fù)責(zé)每日評(píng)估拔管指征并提醒醫(yī)生。針對(duì)CVC周圍有少量滲血和皮屑問(wèn)題,采納靜脈治療小組專家建議應(yīng)用水膠體敷料代替透明敷料[15],使用碘伏消毒以降低皮膚觸痛感,增加換藥頻次為每周2次;換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,揭除貼膜采取180°反折法避免皮膚二次損傷。經(jīng)評(píng)估轉(zhuǎn)入科室第4天拔除胃管及尿管。4)實(shí)施保護(hù)性隔離:由于大面積表皮脫落,皮膚保護(hù)屏障缺失,因此給予病人單間安置,嚴(yán)格限制探視,陪護(hù)人員經(jīng)科室感控護(hù)士指導(dǎo)示范,培訓(xùn)合格后方可陪伴;保持病室溫濕度適宜,每日通風(fēng)換氣2次,每次30 min。病人入科第13天咳嗽、咳痰情況較前緩解,SpO2波動(dòng)在95%～97%,復(fù)查PCT為0.27 ng/mL,CRP為2.11 mg/dL,IL-10為5.37 pg/mL,IL-6為10.22 pg/mL,較前下降,提示感染得到一定控制。

2.4 序貫式營(yíng)養(yǎng)支持,降低胃腸道刺激

病人轉(zhuǎn)入我科后,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS-2002)評(píng)分為5分,提示有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。成立以護(hù)士長(zhǎng)為責(zé)任組長(zhǎng)、中華營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士為骨干的營(yíng)養(yǎng)專科小組,負(fù)責(zé)討論并制定營(yíng)養(yǎng)支持方案,營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量不低于2 450 kcal/d。入科前7 d,病人以口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑聯(lián)合流質(zhì)飲食為主,每天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF)1 000 mL和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞能)200 mL,等分為5次攝入,每天評(píng)估病人腹瀉、腹脹等胃腸不耐受情況,并由責(zé)任護(hù)士按周期反饋。病人入科第7天開(kāi)始出現(xiàn)腹瀉,每天7～10次墨綠色稀糊便,再次經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后考慮為PD-1抑制劑相關(guān)性腸炎[16],給予布拉氏酵母菌調(diào)節(jié)腸道菌群、蒙脫石散止瀉。入科第11天,病人再次發(fā)生消化道出血,立即禁食水,給予滿足病人每日所需營(yíng)養(yǎng)量的腸外營(yíng)養(yǎng)液2 440 mL,包括20%脂肪乳、復(fù)方氨基酸、葡萄糖注射液,輔以谷氨酰胺保護(hù)腸道黏膜。在上述出血得到有效控制3 d后重啟序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)方案[17-18],首日給予病人5%葡萄糖注射液250 mL口服,未訴不適后第2天給予短肽類營(yíng)養(yǎng)制劑,以低劑量起始喂養(yǎng)(50 mL/h),每隔2 h 1次,每天增加20%目標(biāo)喂養(yǎng)量,經(jīng)過(guò)5 d完全過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);營(yíng)養(yǎng)液溫度接近體溫(36～37 ℃)[19]。入科20 d開(kāi)始逐漸過(guò)渡到整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑瑞能400 mL/d聯(lián)合流質(zhì)飲食,每天4～6次,少食多餐。病人出院時(shí)可半流質(zhì)飲食,未再發(fā)生胃腸不耐受情況。

2.5 及時(shí)評(píng)估并促進(jìn)心理康復(fù)

本例病人病程長(zhǎng),病情復(fù)雜,身體出現(xiàn)較嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng),輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院和科室治療,心理負(fù)擔(dān)較重,焦慮自評(píng)量表得分為55分,提示輕度焦慮。病人入科后寡言、脾氣暴躁,缺乏信心,與家屬頻發(fā)口角,治療配合度差。采取以敘事護(hù)理為主導(dǎo)的全程心理護(hù)理方案[20-21],由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的敘事小組?？谱o(hù)士與病人進(jìn)行多次心理訪談,每次15～30 min并做好記錄,每次訪談為病人提供隱私、安靜的環(huán)境,選擇陪護(hù)人員不在病房的時(shí)間進(jìn)行心理訪談,分3個(gè)階段。第一階段以建立信任為主。第二階段進(jìn)入病人故事,從困擾的問(wèn)題切入。該階段發(fā)現(xiàn)病人有重男輕女的傳統(tǒng)觀念,其兒子在外地工作無(wú)法長(zhǎng)期陪伴,嚴(yán)重缺乏安全感?；诖?護(hù)士充分調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng),動(dòng)員其兒子每天通過(guò)電話或微信視頻方式與病人進(jìn)行交流,并及時(shí)了解病人心理需求。第三階段訪談以認(rèn)識(shí)現(xiàn)在、重建未來(lái)為主題。該階段了解到病人因皮膚潰爛嚴(yán)重影響形象而煩惱,對(duì)未來(lái)失去信心,對(duì)此醫(yī)護(hù)人員給予的護(hù)理干預(yù)是通過(guò)見(jiàn)證階段性進(jìn)步讓其重新找到戰(zhàn)勝疾病的信念,責(zé)任護(hù)士每天向病人耐心解釋治療的有效性及下一步診療方案的可行性,每次換藥時(shí)拍照留存讓病人查看,增強(qiáng)治療信心,緩解病人的不安和焦慮。在病人住院后期焦慮評(píng)分由55分降至43分,治療依從性有所提高。

3 小結(jié)

PD-1抑制劑在惡性腫瘤的免疫治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛,皮膚irAEs通常在治療初期出現(xiàn),也可是嚴(yán)重皮膚毒性的早期表現(xiàn),而繼發(fā)的消化道出血是一種危及生命的并發(fā)癥。當(dāng)兩種并發(fā)癥同時(shí)出現(xiàn)時(shí)會(huì)使病人病情更加復(fù)雜,明顯增加護(hù)理難度。采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療護(hù)理模式,為病人制訂個(gè)體化、精準(zhǔn)的綜合護(hù)理方案對(duì)此類病人的疾病轉(zhuǎn)歸起著至關(guān)重要的作用,可有效減輕病人痛苦、預(yù)防并發(fā)癥、提高病人生活質(zhì)量。