路星星,龍連鐵

暴發(fā)性心肌炎起病急,進(jìn)展迅猛,會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙及心源性休克等,如不及時(shí)救治,病死率可達(dá)75%[1-2]。電風(fēng)暴(electrical storm,ES)是指24 h內(nèi)發(fā)生室性心律失常≥2次,或在前1次室性心律失常結(jié)束后5 min內(nèi)發(fā)生≥1次的室性心動(dòng)過速,伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,是一種極其兇險(xiǎn)的急危重癥,不僅危及生命且預(yù)后不良,需緊急行電復(fù)律或除顫[3-4]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種生命支持技術(shù),是將血液從體內(nèi)引流到體外,通過氧合器的氣體交換,再用離心泵將血液送回體內(nèi),在短時(shí)間內(nèi)代替或支持心肺功能,以爭(zhēng)取心或(和)肺功能的恢復(fù)[5]。近年來逐漸成為臨床上藥物治療效果不佳的暴發(fā)性心肌炎最有效的救治手段,尤其是針對(duì)難治性心源性休克、心搏驟停等病例時(shí),一般建議盡早使用[6],因此實(shí)施ECMO的時(shí)機(jī)和精準(zhǔn)的護(hù)理對(duì)病人的康復(fù)十分重要。我科于2022年1月收治1例暴發(fā)性心肌炎頻發(fā)電風(fēng)暴的青少年,入科時(shí)病人病情危急,處于持續(xù)惡性心律失常、進(jìn)行性缺氧狀態(tài),經(jīng)過積極干預(yù)與精準(zhǔn)護(hù)理,病人住院44 d后順利康復(fù)出院,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人,女,17歲,2022年1月21日因“胸痛1 d”收治于心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)。病人1周前有鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀,1 d前出現(xiàn)心前區(qū)隱痛,數(shù)字疼痛評(píng)分法評(píng)分為3分,范圍約掌心大小,每次持續(xù)數(shù)分鐘至幾小時(shí)不等,稍感心悸,遂至我院就診,查心電圖示竇性心律、交界性逸搏、室性期前收縮;心肌梗死3項(xiàng)檢查結(jié)果:肌酸激酶MB亞型(CKMB)56.21 ng/mL,肌紅蛋白(MYO)82.8 ng/mL,肌鈣蛋白I(TnI)11.67 ng/mL。N端-B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)1 664 pg/mL。心臟彩超未見明顯異常。入院查體:體溫(T)37.2 ℃,心率(P)83 /min,呼吸(R)18 /min,血壓(BP)93/53 mmHg。入院后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌、免疫球蛋白沖擊治療減輕心肌細(xì)胞損傷。2022年1月22日08:29病人頻發(fā)期前收縮,有短陣室性心動(dòng)過速,立即予以激素沖擊治療。08:51病人心電監(jiān)護(hù)示持續(xù)性室性心動(dòng)過速,出現(xiàn)呼之不應(yīng),意識(shí)喪失并伴有反復(fù)電風(fēng)暴,立即予以床邊急救復(fù)蘇除顫,抗惡性心律失常治療。搶救后,病人意識(shí)轉(zhuǎn)清,但仍伴有反復(fù)電風(fēng)暴,并伴有血壓進(jìn)行性下降,診斷為暴發(fā)性心肌炎伴心源性休克,經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科。入科查體:T 37.0 ℃,P 128 /min,R 28 /min,BP 134/86 mmHg(去甲腎上腺素維持下)。入科后病人煩躁不配合治療,予以專人護(hù)理、氣管插管機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低氧耗、抗擊惡性心律失常、營(yíng)養(yǎng)心肌降低心肌損害、抗病毒治療。救治過程中病人仍出現(xiàn)反復(fù)電風(fēng)暴,經(jīng)復(fù)蘇后間斷清醒,血壓73/46 mmHg,需去甲腎上腺素維持,血氧飽和度為60%～95%,血?dú)夥治鍪救樗?.5 mmol/L,遂立即行床邊ECMO進(jìn)行循環(huán)支持。2 h后ECMO上機(jī)運(yùn)行成功,病人血壓升至105/57 mmHg,血氧飽和度升至99%。當(dāng)日23:00病人再發(fā)心室顫動(dòng),血壓、氧飽和度均測(cè)不出,立即進(jìn)行床邊除顫復(fù)蘇,考慮暴發(fā)性心肌炎所致炎癥風(fēng)暴,遂行床邊連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)清除炎癥介質(zhì)。入院4 d后,病人血壓、心率等生命體征逐漸穩(wěn)定,心律失常得到明顯控制,心功能逐步改善,予以下調(diào)ECMO支持參數(shù),入院5～6 d逐步撤除ECMO、呼吸機(jī)及CRRT治療。入院13 d,協(xié)助病人下床活動(dòng),無并發(fā)癥及不適主訴。入院18 d,病人病情穩(wěn)定,心肌標(biāo)志物、炎性指標(biāo)及左心室射血分?jǐn)?shù)等結(jié)果明顯改善,基本狀況良好,生命體征穩(wěn)定,轉(zhuǎn)入普通病房。入院44 d,病人康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 電風(fēng)暴風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見與急救

缺氧、缺血、電解質(zhì)紊亂及心臟代償失調(diào)等因素不僅容易誘發(fā)電風(fēng)暴,還能使其持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)[7]。研究表明,電風(fēng)暴的管理核心在于早期識(shí)別和糾正室性心律失常,去除誘發(fā)因素[8]。

連續(xù)動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及發(fā)生后的急救是早期識(shí)別及處理的關(guān)鍵[9]。對(duì)病人實(shí)施專人護(hù)理,床邊備好除顫儀、搶救車等急救設(shè)備,一旦病人發(fā)生電風(fēng)暴征象,立即實(shí)施電復(fù)律[10]。采取連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察心電波形,當(dāng)出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、短陣室性心動(dòng)過速、QT間期延長(zhǎng)等表現(xiàn)時(shí),預(yù)示病人惡性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高。監(jiān)測(cè)病人血清電解質(zhì)指標(biāo),設(shè)立血清鉀閾值為上限5.5 mmol/L,下限3.5 mmol/L;血清鈉上限145 mmol/L,下限136 mmol/L;血清鎂上限1.25 mmol/L,下限0.75 mmol/L。當(dāng)指標(biāo)超過以上閾值時(shí),預(yù)示電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂,極易誘發(fā)心搏驟停。采用胺碘酮和β受體阻滯劑(艾司洛爾)聯(lián)合給藥,通過微量注射泵精準(zhǔn)給藥,根據(jù)心律失常發(fā)生頻次及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生調(diào)整給藥劑量。本例病人在救治過程前期出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過速9次,每次持續(xù)3～5 s,第一時(shí)間采取醫(yī)護(hù)人員配合處理,均復(fù)蘇成功,經(jīng)分析發(fā)生原因可能為炎癥風(fēng)暴所致組織缺氧加重,快速啟動(dòng)CRRT清除炎癥介質(zhì),經(jīng)積極處理和干預(yù)后,病人心律逐步穩(wěn)定,未再發(fā)生惡性心律失常。

2.2 ECMO治療與護(hù)理

2.2.1 導(dǎo)管選擇與維護(hù)

細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)刈龊皿w外循環(huán)管路管理是ECMO順利運(yùn)行的關(guān)鍵之一[11]。在行ECMO治療前,充分評(píng)估病人機(jī)體狀況,尤其是血管通路與動(dòng)靜脈導(dǎo)管的適配度是非常重要的。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)得知,不同年齡段病人需要根據(jù)體重選擇適宜的動(dòng)脈導(dǎo)管,但臨床實(shí)際常有偏差。本例病人為青少年女性,盡管身高體重接近成年人,但經(jīng)床邊超聲評(píng)估后發(fā)現(xiàn)病人動(dòng)脈發(fā)育明顯較細(xì),且休克狀態(tài)使得動(dòng)脈充盈程度驟減,常規(guī)尺寸動(dòng)脈導(dǎo)管不能匹配,立即重新選擇較小尺寸動(dòng)脈導(dǎo)管并在超聲下反復(fù)評(píng)估確認(rèn)后放置導(dǎo)管,機(jī)器運(yùn)行后離心泵轉(zhuǎn)速2 782 r/min,血流量2.5 L/min,達(dá)到目標(biāo)流速,能夠滿足病人機(jī)體需求[12]。ECMO運(yùn)行后,管道維護(hù)至關(guān)重要。動(dòng)靜脈導(dǎo)管執(zhí)行三重平行固定法,縫線、貼膜聯(lián)合彈力繃帶妥善固定[13]。充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,維持鎮(zhèn)靜評(píng)分-1～0分,預(yù)防非計(jì)劃性拔管。ECMO機(jī)器連接雙重不間斷電源(UPS),避免電力故障影響膜肺運(yùn)行。本例病人在治療過程中未發(fā)生非計(jì)劃性拔管,管路運(yùn)行良好,未出現(xiàn)膜肺故障,且肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)良好。

2.2.2 目標(biāo)導(dǎo)向抗凝護(hù)理

實(shí)施ECMO支持治療期間,機(jī)體發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)急劇升高,發(fā)生率可達(dá)20%[14-15]。因此,需要全身肝素化抗凝治療,但抗凝藥物劑量明顯超過常規(guī),出血風(fēng)險(xiǎn)將極大增加,平衡抗凝和出血的要點(diǎn)之一是做好預(yù)防[16]。ECMO運(yùn)行后,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)病人心臟搏動(dòng)情況、凝血指標(biāo)及管路狀態(tài),且病人在治療期間需要聯(lián)合使用CRRT,個(gè)性化制訂目標(biāo)導(dǎo)向抗凝方案,每隔2 h監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(ACT),目標(biāo)值維持在180～200 s,每隔6 h監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT),目標(biāo)值維持在70～80 s,結(jié)合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平靈活調(diào)整抗凝劑量[17]。動(dòng)態(tài)觀察機(jī)體有無出血征象,尤其是各導(dǎo)管穿刺處、口腔黏膜等有無出血。監(jiān)測(cè)末梢循環(huán)灌注情況,依據(jù)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)程度給予針對(duì)性預(yù)防措施,每小時(shí)對(duì)中心靜脈及ECMO導(dǎo)管進(jìn)行沖管護(hù)理,如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管通暢性減低,立即排查并處理。將雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、雙下肢腿圍、肢端皮膚溫度納入床邊交接班內(nèi)容,每班交接并重點(diǎn)記錄。為病人肢端保暖,協(xié)助病人床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)如踝泵運(yùn)動(dòng),使用下肢靜脈泵定時(shí)進(jìn)行肢體充放氣治療,預(yù)防血栓形成。ECMO運(yùn)行第5天,病人左足背動(dòng)脈搏動(dòng)稍減弱,皮膚溫度正常,下肢血管超聲提示左下肢動(dòng)脈血流速減慢,予調(diào)整抗凝劑量,ACT基本維持在190～200 s。治療期間至病人出院,復(fù)查血管超聲顯示左下肢未顯示血栓形成,也未出現(xiàn)機(jī)體出血征象。

2.2.3 感染預(yù)防

ECMO治療階段,感染預(yù)防成為貫穿始終的重要環(huán)節(jié)[18]。做好人工氣道管理,按需吸痰,每隔2 h翻身叩背1次,使用氯己定溶液定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理,使用氯己定濕巾每日2次對(duì)病人體表進(jìn)行擦拭,尤其是頭頸部、腋下及雙側(cè)腹股溝區(qū)。對(duì)各導(dǎo)管穿刺處使用氯己定消毒液進(jìn)行嚴(yán)格無菌消毒,及時(shí)更換潮濕、污染的敷料。嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,并監(jiān)測(cè)體溫變化。每日3次對(duì)病房?jī)?nèi)物體表面、空氣進(jìn)行消毒,控制病房?jī)?nèi)人員流動(dòng),防止交叉感染。每日醫(yī)護(hù)協(xié)作評(píng)估拔管時(shí)機(jī),盡早拔管,避免導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生。本例病人入院第5天,體溫及感染指標(biāo)達(dá)到最高峰,經(jīng)及時(shí)調(diào)整抗生素積極控制感染,2 d后病人體溫逐漸降至正常,3 d后病人血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在(7.0～8.7)×109/L,ECMO治療期間病人未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染。

2.3 實(shí)施階梯式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)

研究顯示,有效的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可明顯改善暴發(fā)性心肌炎行ECMO支持治療病人的心功能與運(yùn)動(dòng)耐力,促進(jìn)病人盡早康復(fù)[19]。針對(duì)病人臨床實(shí)際由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)與康復(fù)師結(jié)合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)推薦的心臟康復(fù)七步法共同制訂個(gè)性化康復(fù)方案[20]?；顒?dòng)前評(píng)估病人肌力、肌張力,記錄生命體征等基本情況,控制基礎(chǔ)心率不超過120/min。ECMO治療臥床階段:以床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)為主,活動(dòng)范圍包括雙上肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、雙下肢關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。病人清醒后協(xié)助其進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練,包括手部抓握訓(xùn)練、上抬手臂訓(xùn)練及雙下肢抬腿訓(xùn)練。ECMO撤機(jī)階段:遵循床上被動(dòng)-主動(dòng)方式進(jìn)行,逐步過渡至床上坐起,床上腳踏車訓(xùn)練。下床活動(dòng)階段:以床邊站立、床邊腳踏車訓(xùn)練及床邊步行為主。采取逐步進(jìn)階、循序漸進(jìn)的方式鼓勵(lì)病人主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。本例病人入院后11 d能夠在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下床邊站立及行走,出院時(shí)生活能夠自理,獨(dú)立步行距離達(dá)到50 m。

2.4 家庭式參與改善負(fù)性情緒

有研究證實(shí),ECMO治療后的病人更容易出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,其面臨更多心理健康問題[21-23]。本例病人屬于青少年女性特殊年齡階段人群,發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[24],需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)給予積極引導(dǎo),充分給予家庭支持,促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的正向作用。病人入院后第8天開始出現(xiàn)煩躁、幻視、情緒低落,不配合治療,考慮可能為創(chuàng)傷應(yīng)激綜合征。護(hù)理人員立即匯報(bào)醫(yī)生,與醫(yī)生共同制定改善方案,安置于單間病房,保持環(huán)境安靜,給予淺鎮(zhèn)靜改善睡眠,鼓勵(lì)家屬床邊陪伴,醫(yī)護(hù)人員每日在床邊采取鼓勵(lì)式語言積極引導(dǎo),及時(shí)告知病人治療動(dòng)向及取得的治療效果。經(jīng)過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的積極干預(yù)與悉心引導(dǎo),充分鼓勵(lì)家庭成員參與病人的治療及康復(fù),病人出院時(shí)情緒明顯改善,心情開朗,每日能與醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)溝通,樂觀看待疾病,主動(dòng)配合治療及護(hù)理。

3 小結(jié)

急性心肌炎發(fā)病急驟,進(jìn)展迅速,一旦發(fā)展為暴發(fā)性心肌炎,死亡風(fēng)險(xiǎn)急劇增高,由此引發(fā)的心肌損害造成的電風(fēng)暴給病人帶來了極大的恐懼及創(chuàng)傷。本例病人在病程中反復(fù)發(fā)生電風(fēng)暴,清醒后瀕死感強(qiáng)烈,經(jīng)過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、快速?zèng)Q策,第一時(shí)間給予除顫、床邊連續(xù)復(fù)蘇及ECMO支持治療,病人病情得到控制,通過全面細(xì)致的評(píng)估及精心護(hù)理,病人住院過程中未出現(xiàn)重要臟器功能性損傷及感染情況。ECMO順利運(yùn)行離不開護(hù)理人員的敏銳監(jiān)測(cè)及預(yù)見性措施的實(shí)施,依賴于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的有效協(xié)作。在此類病人的疾病治療過程中,護(hù)理人員應(yīng)將電風(fēng)暴的急救、ECMO成功運(yùn)行、感染預(yù)防、早期康復(fù)及創(chuàng)傷應(yīng)激綜合征的干預(yù)作為重點(diǎn)內(nèi)容,能夠明顯提高該類病人的護(hù)理質(zhì)量和促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。