鄒永紅,汪小娟,袁瓊英,張秀麗

(黃岡市婦幼保健院 湖北黃岡438000)

妊娠期高血壓(GH)是一種常見的妊娠期疾病,臨床表現(xiàn)為妊娠20周后血壓首次升高,收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg,尿蛋白陰性[1]。我國(guó)孕婦GH的發(fā)生率約為5.22%,并隨著二胎政策的實(shí)施,近年來GH的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[2]?；趥惱韱栴},妊娠期患者無法納入藥物臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象,使GH患者的降壓藥物選擇缺乏科學(xué)的循證依據(jù),因此GH患者通常采取保守治療,并配合行為護(hù)理干預(yù),幫助患者控制血壓水平,降低圍孕期各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而常規(guī)護(hù)理干預(yù)僅針對(duì)血壓控制行為的干預(yù)護(hù)理,缺少對(duì)GH患者主觀意向的干預(yù)措施,導(dǎo)致患者的依從性較差,整理護(hù)理質(zhì)量不佳。健康行為程式模型(HAPA)是由德國(guó)Schwazer提出的一種基于前意向、意向、行為3個(gè)階段實(shí)行的行為干預(yù)計(jì)劃,能夠通過結(jié)合個(gè)人意志,找到干預(yù)對(duì)象內(nèi)在動(dòng)力,從而影響其外在行為,幫助建立健康行為習(xí)慣[3]。與常規(guī)護(hù)理干預(yù)不同,HAPA理論更側(cè)重于干預(yù)計(jì)劃的制訂和患者自我行為的改變,現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于冠心病、糖尿病等慢性疾病的治療過程中,并取得滿意效果[4]。本研究將觀察HAPA理論指導(dǎo)下的行為干預(yù)對(duì)GH患者遵醫(yī)行為和血壓控制的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2022年1月31日我院收治的116例GH患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《妊娠期高血壓疾病血壓管理專家共識(shí)(2019)》[5]中GH診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②單胎,且屬于自然受孕;③臨床資料完整者;④意識(shí)清晰,可配合完成問卷調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往高血壓、糖尿病或內(nèi)分泌疾病史者;②合并嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病者;③合并其他妊娠風(fēng)險(xiǎn)疾病患者;④存在原因不明的流產(chǎn)史者;⑤存在GH急性并發(fā)癥者;⑥伴有凝血功能障礙者;⑦伴有嚴(yán)重精神疾病,無法配合度治療者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各58例。觀察組年齡22～36(29.17±3.29)歲;孕周20～31(24.97±1.73)周;初產(chǎn)婦42例,經(jīng)產(chǎn)婦16例;疾病嚴(yán)重程度:輕度36例,中度17例,重度5例;受教育程度:初中9例,高中34例,大專及以上15例。對(duì)照組年齡20～38(28.94±4.21)歲;孕周20～32(25.02±2.01)周;初產(chǎn)婦45例,經(jīng)產(chǎn)婦13例;疾病嚴(yán)重程度:輕度40例,中度13例,重度5例;受教育程度:初中6例,高中32例,大專及以上20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書,并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組入院后進(jìn)行血壓測(cè)量及一系列常規(guī)檢查,完善臨床資料,并囑其定期產(chǎn)檢,妊娠25～34周,每周1次,35～38周,每周2次,疾病控制良好的患者38周終止妊娠。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括健康教育,向患者講解GH疾病知識(shí)、孕期保健、分娩相關(guān)知識(shí),解答患者孕期所遇到問題及疑問并發(fā)生健康手冊(cè);囑患者健康飲食、注意休息、合理運(yùn)動(dòng)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用HAPA理論指導(dǎo)下的行為干預(yù)模式,具體內(nèi)容如下。①組建干預(yù)小組:選擇1名婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)、1名營(yíng)養(yǎng)師、1名心理醫(yī)生、3名婦產(chǎn)科組成干預(yù)小組,由婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),明確各組員職責(zé);產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助主治醫(yī)生評(píng)估病情;營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)飲食干預(yù)和指導(dǎo);心理醫(yī)生負(fù)責(zé)心理干預(yù);2名護(hù)士負(fù)責(zé)血壓測(cè)量記錄、日常生活指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及其他護(hù)理工作。②HAPA理論培訓(xùn):干預(yù)小組展開集中討論,將整個(gè)干預(yù)過程分為前意向、意向、行為3個(gè)階段,明確每個(gè)階段的護(hù)理目的,并討論該階段的具體護(hù)理工作細(xì)節(jié),以書面文字的形式發(fā)放給各組員,配合相應(yīng)的影像資料對(duì)所有組員進(jìn)行培訓(xùn),確保所有組員了解與掌握HAPA干預(yù)模式和具體干預(yù)措施。③前意向:采取一對(duì)一的面談模式,了解患者的家庭狀況和性格特點(diǎn),配合圖文和影響資料向患者講述妊娠期知識(shí),如產(chǎn)程階段、分娩方式、GH疾病認(rèn)知、呼吸訓(xùn)練內(nèi)容等,并解答患者疑問,提高患者的疾病認(rèn)知和分娩意識(shí);對(duì)疾病重視度不足的患者,可以向其展示既往GH不良案例,告知患者若疾病控制不佳可能導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局,提高其重視程度;對(duì)心理程度較弱或?qū)θ焉锝Y(jié)局過度擔(dān)憂的患者,可以展示既往成功案例,告知其配合護(hù)理能夠起到的積極作用及預(yù)期妊娠結(jié)果;案例分享需征得案例患者同意,并注重患者隱私保護(hù)。④意向:開展醫(yī)患交流會(huì),護(hù)理人員向患者講解具體護(hù)理內(nèi)容,并邀請(qǐng)既往成功案例患者講解自身經(jīng)歷,分析護(hù)理干預(yù)過程的心得體會(huì),重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)健康行為習(xí)慣帶來的益處,讓患者充分體會(huì)建立健康行為習(xí)慣對(duì)自身及胎兒的重要性,提高主動(dòng)進(jìn)行健康行為的意向。⑤行為:根據(jù)既定的護(hù)理干預(yù)計(jì)劃幫助患者建立健康行為習(xí)慣。a.飲食管理。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的體質(zhì)量指數(shù)、職業(yè)類型、家庭情況及飲食偏好制訂妊娠期食譜,遵從三高一低原則,即低鈉、高鉀、高鈣、高蛋白,囑家屬依據(jù)食譜進(jìn)行日常飲食管理;定期測(cè)量體質(zhì)量指數(shù),并注意血糖、血壓變化。b.情緒管理。告知患者情緒緊張、激動(dòng)會(huì)引起血壓升高,造成不良影響,應(yīng)保持情緒平穩(wěn)、心情舒暢,并囑家屬主動(dòng)關(guān)心患者心理狀況,多進(jìn)行互動(dòng)交流,采取適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒?dòng),如散步、看書、冥想、觀看娛樂電影等緩解患者心理壓力。c.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目以孕婦操為主,護(hù)理人員協(xié)助患者取仰臥位,依次進(jìn)行足腕運(yùn)動(dòng)、腿部運(yùn)動(dòng)、腹肌運(yùn)動(dòng)、骨盆運(yùn)動(dòng)、后盤腿運(yùn)動(dòng),每組5～10次,每個(gè)部位運(yùn)動(dòng)結(jié)束后間隔休息3 min,1～2次/d,具體運(yùn)動(dòng)時(shí)間以患者自身耐受程度為準(zhǔn);首次運(yùn)動(dòng)由護(hù)理人員指導(dǎo)完成,后續(xù)可由患者家屬協(xié)助完成。d.呼吸訓(xùn)練。向患者傳授拉瑪澤呼吸法,包括哈氣、吹蠟燭呼吸、淺呼吸、閉氣呼吸、胸式呼吸、廓清式呼吸,告知其呼吸法在分娩時(shí)的重要作用。e.血壓檢測(cè)。每日晨起、午后及睡前進(jìn)行血壓檢測(cè),記錄每日血壓變化情況,若血壓≥130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),應(yīng)引起重視,分析近期是否存在不良行為,后期盡量避免;若出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀,無論血壓是否異常,及時(shí)就醫(yī)診治。f.日常管理。建立微信群,將上述行為管理的圖文和視頻內(nèi)容發(fā)送至微信群,囑患者進(jìn)行日常健康行為打卡,如血壓測(cè)量、規(guī)律作息、飲食管理、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等,以圖文或視頻的方式發(fā)生至微信群,護(hù)理人員每周統(tǒng)計(jì)1次,針對(duì)表現(xiàn)良好的患者給予肯定,表現(xiàn)不佳者幫助其分析原因,強(qiáng)調(diào)健康行為的重要性,必要時(shí)給予心理干預(yù)。兩組均持續(xù)護(hù)理至終止妊娠。

1.3 觀察指標(biāo) ①血壓水平:干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后,兩組安靜休息30 min,采用歐姆龍HEM-6121型電子血壓檢測(cè)儀測(cè)量患者右側(cè)上臂的收縮壓、舒張壓水平,重復(fù)測(cè)量3次,取平均值,并計(jì)算平均動(dòng)脈壓。②遵醫(yī)行為:干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后,采用高血壓自我管理行為測(cè)評(píng)量表[6]評(píng)估兩組遵醫(yī)行為,量表包括按時(shí)服藥、合理飲食、作息規(guī)律、情緒控制、運(yùn)動(dòng)管理、血壓檢測(cè)6個(gè)維度,共33個(gè)條目,每個(gè)條目根據(jù)從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是依次計(jì)1～5分,總分范圍33～165分,量表Cronbach′s α為0.914;由患者根據(jù)自身情況填寫,護(hù)理人員統(tǒng)計(jì),分?jǐn)?shù)越高代表遵醫(yī)行為越好。③生活質(zhì)量:干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后,采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[7]評(píng)估兩組生活質(zhì)量,包括生理功能、精神功能、軀體功能、社會(huì)功能4個(gè)維度,量表Cronbach′s α為0.727;由患者根據(jù)自身情況填寫,護(hù)理人員統(tǒng)計(jì);計(jì)算公式:評(píng)分=[(實(shí)際得分-該項(xiàng)最低得分)/該項(xiàng)最高得分與最低得分之差]×100,分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越好。④分娩結(jié)果：記錄兩組患者的先兆子癇、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血以及新生兒早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、窒息的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血壓水平比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血壓水平比較

2.2 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后遵醫(yī)行為比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較(分,

2.4 兩組分娩結(jié)果比較 見表4。

表4 兩組分娩結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

HAPA理論認(rèn)為健康行為習(xí)慣的建立是分階段進(jìn)行的,并需要通過合理的干預(yù)措施提升患者自身的內(nèi)驅(qū)力,配合科學(xué)行為計(jì)劃的制訂,幫助患者逐步養(yǎng)成健康行為習(xí)慣[8]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)往往只注重患者行為的改變,忽略了自身意向的建立,從而導(dǎo)致短期內(nèi)形成的健康行為在后續(xù)護(hù)理過程中逐步衰退,使整體的護(hù)理干預(yù)效果一般。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組遵醫(yī)行為各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),說明HAPA理論指導(dǎo)下的行為干預(yù)能夠提高GH患者的遵醫(yī)行為。分析原因:HAPA理論采取了前意向、意向、行為3個(gè)護(hù)理階段,前意向階段幫助患者建立疾病認(rèn)知,并采取正反案例提高患者重視度和治療信心;意向階段通過患友間的交流討論,明確自身建立健康行為的意向;再通過具體的行為干預(yù)計(jì)劃幫助患者開始行為外在改變,并逐步建立健康行為習(xí)慣;整個(gè)護(hù)理干預(yù)過程逐步推進(jìn),激發(fā)患者自身內(nèi)驅(qū)力,從而提高患者遵醫(yī)行為。趙小艷等[9]研究結(jié)果顯示,通過健康授課、同伴討論提高GH孕婦健康意識(shí),再進(jìn)行飲食管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的效果更好,孕婦各項(xiàng)遵醫(yī)行為的自我管理評(píng)分更高,與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組(P<0.05),說明HAPA理論指導(dǎo)下的行為干預(yù)有助于GH患者的血壓控制。分析原因:干預(yù)過程中的飲食管理幫助患者控制每日鈉元素的攝入,降低高血壓風(fēng)險(xiǎn);運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)幫助患者進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng),促進(jìn)體內(nèi)血液循環(huán),降低外周血壓水平;每日血壓監(jiān)測(cè)反映當(dāng)前血壓控制情況,及時(shí)調(diào)整日常行為內(nèi)容,結(jié)合每日健康行為打卡,建立健康行為習(xí)慣,保證血壓的持續(xù)穩(wěn)定。徐星等[10]研究指出,規(guī)律的血壓監(jiān)測(cè)是GH患者血壓控制的前提;王玉鵬等[11]研究指出,目前國(guó)內(nèi)GH患者的血壓監(jiān)測(cè)認(rèn)知和依從性不足,應(yīng)當(dāng)采取必要的干預(yù)方案,提高其血壓監(jiān)測(cè)依從性,減少不良妊娠結(jié)局;鮑鶯鶯等[12]研究結(jié)果顯示,采取知信行的行為干預(yù)能夠提高GH患者的疾病認(rèn)知度,建立健康行為習(xí)慣,控制血壓情況,與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05),說明HAPA理論指導(dǎo)下的行為干預(yù)能提高GH患者圍孕期的生活質(zhì)量。分析可能是HAPA的行為干預(yù)模式中的前意向、意向階段的各項(xiàng)干預(yù)措施,打消患者的疾病顧慮,幫助患者穩(wěn)定心理狀況,配合之后的飲食管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等行為干預(yù)計(jì)劃,幫助患者建立健康的生活行為習(xí)慣,控制血壓水平,改善身體狀況,能夠以更良好的身體狀況面對(duì)日常工作生活,從而改善生活質(zhì)量。郭超[13]研究指出,采取有效的健康教育,搭配合理的膳食、適量的運(yùn)動(dòng),再加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè),定期隨訪能夠提高GH患者圍孕期的生活質(zhì)量,與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示,觀察組先兆子癇、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),說明HAPA理論指導(dǎo)下的行為干預(yù)能降低不良分娩結(jié)果發(fā)生率。分析原因:HAPA的行為干預(yù)通過前期的疾病講解和案例分享,幫助患者清除認(rèn)知GH的危害以及健康行為能夠帶來的益處,在通過既往成功案例患友的經(jīng)歷講述,經(jīng)驗(yàn)分享,增強(qiáng)患者的信心,最后以科學(xué)合理的行為干預(yù)幫助患者改善血壓水平,控制病情,最終降低不良分娩結(jié)果發(fā)生率。黃艷紅等[14]研究結(jié)果顯示,HAPA理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)能夠提高初產(chǎn)婦的自我效能,改善產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局,與本研究結(jié)果一致。

綜上所述,采用HAPA理論指導(dǎo)下的行為干預(yù),可提高GH患者遵醫(yī)行為,使血壓水平降低,圍孕期生活質(zhì)量得到改善,不良分娩結(jié)果發(fā)生率降低。