柴 非 鄒 坤△ 遲振海 王勝靈 王 鵬

卒中是康復(fù)科常見的中樞神經(jīng)疾病,臨床上65%卒中后生存者因后遺癥而無法自理或喪失勞動能力[1]。偏癱肩痛(Hemiplegic shoulder pain,HSP)在卒中人群總體發(fā)病率約44%,多發(fā)生在卒中后的半年內(nèi),該階段是病情穩(wěn)定且康復(fù)潛力最大的恢復(fù)期。HSP患者表現(xiàn)為肩部中度至重度疼痛,限制肩部活動和上肢運(yùn)動,對康復(fù)治療產(chǎn)生負(fù)面影響,若病情未得到遏制則會發(fā)展為肌萎縮、上肢畸形殘疾[2]。目前針對卒中后HSP患者的治療包括藥物外敷、理療干預(yù)等[3,4],但臨床長期效果一般。Maitland松動術(shù)是指通過關(guān)節(jié)的功能位運(yùn)動來協(xié)助鍛煉和提高肢體運(yùn)動能力,其療效已在既往肩關(guān)節(jié)類疾病研究得到證實(shí)[5]。熱敏灸以重視灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)的特點(diǎn),近年在卒中后康復(fù)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,但循證證據(jù)普遍不高[6]。故筆者以熱敏灸聯(lián)合Maitland松動術(shù)干預(yù)HSP,以期為卒中后患者肢體功能恢復(fù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月—2022年12月就診于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科的108例HSP患者,按隨機(jī)數(shù)字表法制成分組信息卡,將卡片裝入黃褐色紙質(zhì)信封分配隱藏,納入患者時按入組順序拿取編號信封,完成隨機(jī)分組,對數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析者施盲。研究過程有4例脫落,實(shí)際完成104例(對照A組34例、對照B組35例及觀察組35例),3組基線資料情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究已通過江西中醫(yī)院大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有受試者均知情同意。

表1 3組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[2]:腦部影像提示腦梗死體征;中醫(yī)參照《中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·缺血性腦卒中(腦梗死)》[7]:偏癱、言語不利、口舌歪斜、共濟(jì)失調(diào)等,且中風(fēng)后6個月內(nèi)出現(xiàn)上肢功能障礙、肢體肌張力增高,患側(cè)在休息或運(yùn)動時伴有中重度肩痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);性別、民族、籍貫不限;年齡40～75歲;腦卒中病程在1～6個月;自愿簽署知情同意。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照A組:在常規(guī)卒中治療[8]上聯(lián)合熱敏灸治療。熱敏灸操作如下[9]:點(diǎn)燃艾條(江西熱敏灸醫(yī)院生產(chǎn),規(guī)格:22 mm×160 mm,成分:艾絨、川芎、羌活、獨(dú)活、細(xì)辛等),在百會、手三里等進(jìn)行熱敏探查,當(dāng)出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱等即為熱敏穴。百會采用單點(diǎn)溫和灸,自覺熱感深透至顱內(nèi)或沿督脈向前向后傳導(dǎo)。手三里采用單點(diǎn)溫和灸,部分感傳可直接到達(dá)頭部,灸至病所,以敏消量足為度,每天治療1次,每周6次,共治療4周。

對照B組:在常規(guī)治療上加用Maitland術(shù)。Maitland術(shù)操作如下:①分離牽引:患者仰臥于治療床上,術(shù)者站在患者患側(cè),將雙手放置于患側(cè)肱骨近端,用適當(dāng)力度做出冠狀面牽引動作,使關(guān)節(jié)面分離;②前后方向滑動:患者仰臥于治療床上,術(shù)者雙手放置于患肩肱骨近端,固定后用力,使肩前向肩后方活動,達(dá)到盂肱關(guān)節(jié)呈矢狀面滑動的目的;③長軸牽引:患者準(zhǔn)備姿勢同前,用枕墊至于患肩下方,術(shù)者使用雙手將患側(cè)手臂持握,借用自身身體向后傾斜產(chǎn)生的力量將手臂向尾端牽拉,因每次進(jìn)級時外展角度不同,故需根據(jù)進(jìn)級的情況進(jìn)行縱向尾側(cè)活動;④肩胛骨松動:在此操作時應(yīng)提前進(jìn)行患肩周邊肌肉放松,術(shù)者單只手將患肢上臂握住,余下一手放置于患側(cè)肩胛下緣下,以拇指與其余4指分開的姿勢將其托住,分別往3個方向?qū)珉喂沁M(jìn)行10次的活動,動作結(jié)束后繼續(xù)進(jìn)行滑動肩胛骨的活動,術(shù)者將患側(cè)腋窩由下向上包繞,一手從肩峰上相對抱握患肩,通過雙手虎口,拇指和其他4指分別進(jìn)行4個方向的活動,以每秒3～5次速度為佳,上述每個手法操作間隔10 s,每天治療1次,每周6次,共治療4周。

觀察組:在常規(guī)治療上加用對照A組和B組聯(lián)合治療,操作療程同上。

1.4.2 觀察指標(biāo)①數(shù)字評定量表(NRS);②Fugl-Meyer量表對定患側(cè)上肢運(yùn)動功能進(jìn)行評定;③Barthel指數(shù)評定量表觀察患者日常生活活動能力的變化。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]評定。治愈:疼痛等癥狀基本消失,肩關(guān)節(jié)活動正常,療效指數(shù)≥81%;顯效:疼痛等癥狀有明顯改善,肩關(guān)節(jié)活動有輕度受限,61%≤療效指數(shù)<81%;有效:疼痛等癥狀有略微改善,但關(guān)節(jié)活動仍有受限,50%≤療效指數(shù)<61%;無效:疼痛和功能障礙癥狀無明顯改善,療效指數(shù)<50%。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%;總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn),3組選用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(%)表示,采用卡方檢驗(yàn),等級資料使用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NRS評分治療后,3組患者NRS評分均有所下降,且觀察組患者NRS評分較對照A組和B組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者NRS評分比較 (分,

2.2 Fugal-Meyer評分治療后,3組患者Fugal-Meyer評分均有所升高,且觀察組患者Fugal-Meyer評分較對照A組和B組更高。見表3。

表3 3組患者治療前后Fugal-Meyer評分比較 (分,

2.3 Barthel指數(shù)治療后,3組患者Barthel評分均有改善(P<0.05),且觀察組患者評分明顯高于其他2組。見表4。

表4 3組患者治療前后Barthel評分比較 (分,

2.4 總有效率觀察組患者總有效率明顯優(yōu)于其他2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者臨床總有效率比較 (例,%)

3 討論

HSP是卒中患者常見的功能障礙表現(xiàn),根據(jù)HSP肌張力增高的病理特點(diǎn),多認(rèn)為其是患肢肌肉痙攣導(dǎo)致的,是卒中后患者在功能康復(fù)上面臨的挑戰(zhàn)[11,12]。HSP可歸于中醫(yī)學(xué)“痹證、偏枯”,《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[13]載:“筋攣節(jié)痛,不可以行”,中醫(yī)病機(jī)在于中風(fēng)患者體質(zhì)偏弱,臥床日久而筋脈無以濡養(yǎng),血運(yùn)不暢則內(nèi)有瘀結(jié),治當(dāng)以益氣通絡(luò)、舒筋活血為法?！鹅`樞經(jīng)》[14]述:“灸之所宜,火自當(dāng)之”,可見古醫(yī)家對灸療推崇備至。熱敏灸是在傳統(tǒng)懸灸基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種新技術(shù),有效激發(fā)經(jīng)氣,促進(jìn)氣至病所,本研究觀察組選取的熱敏穴部位以百會和手三里為主,百會是督脈常用穴,《古法新解會元針灸學(xué)》[15]言:“五臟六腑奇經(jīng)三陽百脈所會”,有補(bǔ)陽填陰、醒神開竅之效,發(fā)現(xiàn)對百會施灸可顯著改善腦缺血再灌注后大鼠的神經(jīng)功能,減輕氧化應(yīng)激損傷。手三里屬陽明經(jīng)[16],根據(jù)“治痿獨(dú)取陽明”,灸該穴有調(diào)氣血、疏經(jīng)絡(luò)之功。

Maitland術(shù)對卒中患者療效顯著,能控制外周神經(jīng)傳入中樞系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)對患者皮層刺激,從而緩解HSP癥狀[17]。本研究采用的Maitland手法主要根據(jù)患側(cè)關(guān)節(jié)的活動水平受限,在較大的范圍內(nèi)進(jìn)行肌力訓(xùn)練和運(yùn)動控制訓(xùn)練,使關(guān)節(jié)活動范圍緩緩增加,此外,該運(yùn)動手法能提高醫(yī)患配合程度和依從性,這對指導(dǎo)康復(fù)治療和縮短治療時間有著極其重要的意義[18]。

《素問·異法方宜論》載:“圣人雜合以治所以異而病愈”,說明中醫(yī)聯(lián)合多種臨床療法的綜合方案能增強(qiáng)協(xié)同作用,本研究熱敏灸與Maitland術(shù)聯(lián)合療法能有效緩解肩部肌肉痙攣,改善生活質(zhì)量,對卒中后患者的臨床康復(fù)有指導(dǎo)價值,值得推廣運(yùn)用。